護士工作記錄本.doc

_荊門市第一人民醫(yī)院JINGMEN NO.1 PEOPLES HOSPITAL護士工作記錄本荊門市第一人民醫(yī)院護理部填 寫 說 明1、工作內容包括跟醫(yī)查房、日查房、護士自查、工作重點、病人反映需解決問題等。2、落實情況：如落實直接打鉤，未落實需持續(xù)追蹤（如接班者、落實者及情況反饋）。3、責護組長周查房記錄從最后向前記錄。荊門市第一人民醫(yī)院住院患者護理質量考核標準合格標準90分 合格率95%檢查內容標準分考核方法扣分標準扣分原因實得分1、告病重、病?；蛱刈o病人24小時內制訂護理計劃；要求護理措施完整、準確；護理計劃按醫(yī)囑及病情變化及時修改；護理記錄規(guī)范6查看3位病人護理計劃及記錄書寫情況每人每項不合要求扣0.6分2、床單位管理，病人床鋪清潔干燥、平整；床頭柜清潔，物品擺放整齊；床下無雜物；便器、臉盆、鞋子等物品規(guī)范放置6隨機查看3個病床單元每床每項不合要求扣0.4分3、做好晨午間護理，根據(jù)病人病情及自理能力落實病人生活護理，保持三短九潔；住院病人穿患服（危重病人、手術病人必穿） 6隨機查看及詢問3位病人每床每項不合要求扣0.4分4、根據(jù)醫(yī)囑給口服藥，送藥到手，指導服藥，看服到口，特殊情況做好交接班，認真執(zhí)行“五到”床頭，包括醫(yī)、護、飯、藥、水6隨機查看及詢問3位病人每人每項未落實扣0.6分；口服藥在病人床頭柜上未服用，每病人扣1分5、輸液卡簽字規(guī)范、輸液滴數(shù)與實際相符；輸液卡、輸液瓶上的標簽規(guī)范，中心靜脈導管、PICC、留置針敷貼上簽名及穿刺日期記錄規(guī)范；無輸液外滲、輸液管中無氣泡；接聽傳呼器、更換液體、拔針及時8查看3位病人的輸液卡、輸液滴數(shù)、輸液瓶簽；輸液是否有外滲；輸液管中有無氣泡未排盡；中心靜脈導管、PICC或留置針的維護及記錄每人每項不符合要求扣1分；輸液卡與實際不符，每超過1個10%滴，扣1分，滴數(shù)與病人情況不符者，扣2分6、病人臥位舒適、安全，保持肢體功能位置；保持各種導管、引流管標識清楚，位置正確，引流通暢，定時更換，記錄出入量準確、及時6查看3位病人每人每項不合要求扣0.5分7、使用壓瘡評估表對病人進行壓瘡風險評估；落實好壓瘡預防措施，帶入、難免、院內發(fā)生壓瘡及時上報護理部6查看3位臥床病人每人每項不符合要求扣0.4分8、按時巡視病房，特護病人實行24小時專人護理，一級護理病人每小時巡視一次，必要時根據(jù)病情需要隨時巡視，認真觀察并記錄病情變化6現(xiàn)場查看3位病人每人每項不符合要求扣1.3分9、鼻飼、吸痰、胃腸減壓病人床邊按要求備治療盤，每日更換；操作規(guī)范4查看3位病人護理操作每人每項不合要求扣0.5分，發(fā)現(xiàn)家屬和護工操作該項不得分10、膀胱沖洗、腸內營養(yǎng)、腹腔及盆腔沖洗、輸血等操作規(guī)范，掛有醒目的標識4現(xiàn)場查看3位病人每人每項未做到扣0.8分11、保持監(jiān)護、吸引、吸氧、呼吸機等搶救儀器使用的有效性；按要求落實消毒與滅菌工作6現(xiàn)場查看3位病人搶救儀器使用的有效性及消毒隔離落實情況每人每項不符合要求扣1分12、根據(jù)病人病情做好健康教育6詢問3位病人健康知識知曉情況每人每項不符合要求扣1分13、護士進行操作時尊重病人，關懷病人，保護病人隱私，與病人進行有效溝通6現(xiàn)場查看2名護士操作每人每項不符合要求扣1分14、護士按規(guī)范核對病人身份及藥物，確保病人、藥物等的準確性6現(xiàn)場查看2名護士操作每人每項不符合要求扣1分15、落實病人的安全管理，根據(jù)病人的病情做好安全評估，做好安全告知，并采取必要的安全防范措施 ，減少或杜絕意外事件發(fā)生6現(xiàn)場查看3位病人每人每項不符合要求扣1分16、包干護士做到十知道（床號、姓名、年齡、心理、診斷、治療、護理、飲食、病情、風險評估及預防）病人認識包干護士 8詢問1位護士“十知道”，詢問5-8位病人每人每項不符合要求扣1分17、護士長知曉病人總數(shù)、危重病人數(shù)了解病危及特殊病人情況；組織、參與危重病人搶救護理工作4提問護士長相關情況每人每項