綜合性醫(yī)院內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診對(duì)身心疾病與抑郁障礙的認(rèn)識(shí).ppt

綜合性醫(yī)院內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診對(duì)身心疾病與抑郁障礙的認(rèn)識(shí),身心疾病及抑郁障礙：臨床治療所面臨的挑戰(zhàn),1.如果你是一位工作多年的內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師,可能經(jīng)常會(huì)碰到這樣的情況:病人反復(fù)多次地找你復(fù)診,表情非常痛苦的向你述說(shuō)自己身體的不適,癥狀多而不系統(tǒng),你對(duì)此曾進(jìn)行過(guò)詳細(xì)的體格檢查及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查,仍不能得出一個(gè)能說(shuō)服自己的診斷,且治療效果不好,此時(shí)你是否考慮到患者有身心疾病或精神障礙的可能?2.對(duì)身心疾病及抑郁障礙的治療不能簡(jiǎn)單地、機(jī)械地根據(jù)現(xiàn)行的治療指南僅對(duì)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥予以治療，因?yàn)橐钟舭Y的就診率、識(shí)別率和未治率等仍很高3.如果有患者因?yàn)檐|體癥狀或抑郁癥狀而影響到工作和生活功能的話(huà)就該考慮給予治療，而不是單純地生搬硬套診斷標(biāo)準(zhǔn)。56%的與會(huì)專(zhuān)家同意該觀點(diǎn)，只有22%的學(xué)者認(rèn)為要符合診斷標(biāo)準(zhǔn)才能予以治療4.身心疾病和抑郁障礙的識(shí)別與治療并非單純依靠精神科醫(yī)師，仍舊需要臨床各科醫(yī)師的參與。對(duì)于絕大多數(shù)非精神科的臨床醫(yī)師而言，不能籠統(tǒng)地、簡(jiǎn)單地給予“填鴨”式知識(shí)培訓(xùn)，而應(yīng)該側(cè)重臨床識(shí)別與治療技能的培訓(xùn)與提高，尤其是要提高對(duì)抑郁障礙的重視與診治興趣。,慢性疼痛與抑郁癥密切相關(guān)。與會(huì)學(xué)者中，25%的認(rèn)為疼痛是抑郁癥患者的一種表達(dá)方式，21%的認(rèn)為疼痛是抑郁癥的軀體癥狀之一近期有多項(xiàng)研究證實(shí)，約47%的慢性疼痛與抑郁癥有關(guān)，尤其是合并內(nèi)科疾病的疼痛患者比例更高（54%）；而且抑郁癥狀表現(xiàn)與疼痛呈正相關(guān)，即癥狀越多、越嚴(yán)重，疼痛的發(fā)生率就越高合并有慢性疼痛的抑郁癥患者誤工天數(shù)是普通人群的5倍，是不伴疼痛抑郁癥患者的2倍，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。,醫(yī)師對(duì)藥物選擇及選擇因素考慮,醫(yī)師對(duì)藥物選擇考慮,醫(yī)師對(duì)藥物不良反應(yīng)的考慮,患者最不喜歡的的藥物副反應(yīng)(N=501),A.胃腸道196人（39.12）B.頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀125人（24.95）C.性功能46人（9.18）D.體重、內(nèi)分泌變化64人（12.77）E.其他59人（11.78）11人（2.20）認(rèn)為不只1個(gè)答案。,在用過(guò)的抗抑郁藥中患者最常見(jiàn)的藥物副反應(yīng)(N=505),A.胃腸道281人（55.64）B.頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀69人（13.66）C.性功能19人（3.76）D.體重、內(nèi)分泌25人（4.95）E.其他104人（20.59）7人（1.39）認(rèn)為不只1個(gè)答案,如果不用“抑郁癥”這個(gè)詞告知，醫(yī)師最希望用的名稱(chēng)(N=91),A.神經(jīng)衰弱11人（12.09）B.神經(jīng)官能癥8人（8.42）C.情緒問(wèn)題63人（69.23）D.適應(yīng)障礙2人（2.20）E.其他7人（7.37）,如果不用“抑郁癥”這個(gè)詞告知，患者最希望用的名稱(chēng)(N=513),A.神經(jīng)衰弱164人（31.97）B.神經(jīng)官能癥62人（12.09）C.情緒問(wèn)題190人（37.04）D.適應(yīng)障礙30人（5.84）E.其他67人（13.06）,心身醫(yī)學(xué)的概念,廣義：研究生物學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)因素在人類(lèi)健康和疾病過(guò)程中相互關(guān)系的學(xué)科狹義：研究心身疾病的發(fā)病因素、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療和預(yù)防，闡述心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展和防治過(guò)程中所起的作用,心身疾病的特點(diǎn),有器質(zhì)性病理基礎(chǔ)疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸受心理/社會(huì)因素明顯影響不是精神病和神經(jīng)癥,個(gè)性與疾患,偏頭痛病人的個(gè)性特征不能滿(mǎn)足過(guò)分的自我要求，感到強(qiáng)烈不滿(mǎn)，對(duì)比自己成功的競(jìng)爭(zhēng)者妒忌，性格謹(jǐn)小慎微，拘泥細(xì)節(jié)，至善主義和雄心勃勃，不能達(dá)到時(shí)便導(dǎo)致自我懲罰,心身疾病的最常見(jiàn)癥狀,病人就診主訴調(diào)查,常見(jiàn)心身疾病,軀體與心理或精神障礙的聯(lián)系,身-心,病人常見(jiàn)心理反應(yīng),病人角色與醫(yī)患關(guān)系疾病診治過(guò)程中的心理反應(yīng)臨床各科病人的心理問(wèn)題,醫(yī)/護(hù)-患關(guān)系（Physician-patientrelationship）,父母成人兒童,父母成人兒童,醫(yī)護(hù)人員,患者,醫(yī)/護(hù)-患關(guān)系聯(lián)結(jié)你、我、他,多一點(diǎn)耐心，少許多糾紛多一些微笑，多幾分滿(mǎn)意低一點(diǎn)聲調(diào)，少許多吵鬧少一些責(zé)備，多幾分尊重,疾病診治過(guò)程中的心理反應(yīng),患病本身、求醫(yī)過(guò)程、診斷檢查與治療過(guò)程病人可能會(huì)出現(xiàn)：抑郁、焦慮、易激惹情緒問(wèn)題疑病、軀體化求醫(yī)問(wèn)題失眠、慢性疼痛、飲食與性等行為問(wèn)題自殺、藥物依賴(lài)、合并精神障礙特殊問(wèn)題,抑郁癥:一個(gè)系統(tǒng)性疾病,Adaptedfrom:DSM-IV-TR.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.,最常見(jiàn)抑郁癥狀-1(N=524),最常見(jiàn)抑郁癥狀-2(N=524),基層醫(yī)療保健中，主訴癥狀對(duì)精神障礙診斷的影響,BridgesKW,GoldbergDP.JPsychosomRes.1985;29:563-569.,N=500,患心理/精神障礙的病人(%）)）,正確診斷(%）),正確診斷,主訴,抑郁癥遠(yuǎn)未被識(shí)別診斷,不求醫(yī)治療66%,主動(dòng)求醫(yī)34%,看內(nèi)科65%,看專(zhuān)科35%,診斷50%,未診斷50%,衛(wèi)生保健制度方面,醫(yī)生方面,患者方面,診斷治療率低下的原因,軀體化的概念,Stekel：神經(jīng)癥引起軀體障礙的假設(shè)過(guò)程。Katon：一種以軀體癥狀表達(dá)心理痛苦的現(xiàn)象。Kleinman：以軀體癥狀來(lái)表達(dá)痛苦的疾病行為方式。病人有精神癥狀的感受，但僅選擇精神癥狀的軀體成分來(lái)尋求幫助。,KatonW,KleinmanA,RosonG.Depressionandsomatization:areview.AmJMed,1982;72:127-135,Lipowski：一種體驗(yàn)和表達(dá)軀體不適和癥狀的傾向；這些軀體不適或癥狀，醫(yī)學(xué)上無(wú)法解釋?zhuān)⒊１粴w咎為軀體疾病而尋求醫(yī)學(xué)幫助。常被認(rèn)為是心理社會(huì)應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn),軀體化的概念,LipowskiZJ.Somatization:theconceptanditsclinicalapplication.AmJPsychiatry,1988;145:1358-1368,基本特點(diǎn),軀體化必然有軀體不適或癥狀的感知，并以此作為求醫(yī)原因軀體癥狀的感受、表達(dá)受心理社會(huì)文化因素的影響軀體癥狀不能以軀體疾病來(lái)解釋,軀體化可分為三種形式,醫(yī)學(xué)不能解釋的癥狀（medicallyunexplainedsymptoms）：通過(guò)必要的檢查仍不能解釋的軀體癥狀。疑病性的軀體化（hypochondriacalsomatization）：身體不適并過(guò)分擔(dān)憂(yōu)可能患了嚴(yán)重軀體疾病或病患。精神障礙的軀體表現(xiàn)（somaticpresentationofpsychiatricdisorder）：原發(fā)疾病為精神障礙，而非軀體形勢(shì)障礙，但臨床表現(xiàn)卻以軀體癥狀為主（如抑郁癥、驚恐障礙）。,精神障礙軀體化三個(gè)層次的定義,患有精神障礙，但以軀體癥狀為求醫(yī)主訴患有精神障礙，但以多種醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的軀體癥狀（癥狀數(shù)3）為主訴患有精神障礙，但對(duì)精神癥狀完全否認(rèn)而代之以軀體癥狀,SimonGE,VonKorffM,PiccinelliM,etal.Aninternationalstudyoftherelationbetweensomaticsymptomsanddepression.NEnglJMed1999;341:1329-1335,患病率,WHO以軀體癥狀指數(shù)（SomaticSymptomIndex,SSI）為標(biāo)準(zhǔn)，在15個(gè)不同國(guó)家地區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙在基層醫(yī)療保健病人中的總的患病率為19.7（7.636.8）以ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)，軀體形式障礙的患病率為22.3（1436）中國(guó)上海：應(yīng)用SSI對(duì)綜合性醫(yī)院的門(mén)診病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙患病率為18.3北京、天津、哈爾濱應(yīng)用ICD-10發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙約占門(mén)診病人的18.2,性別,女性的軀體化癥狀主訴仍較男性多，性別差異最顯著的癥狀有頭痛、呼吸困難、頭昏、疲勞、背痛和胃腸功能紊亂國(guó)內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn)軀體化癥狀以女性居多，約為所有患者的2/3女性（24.9）VS男性（18.4）女性情緒障礙較多見(jiàn)，且常以軀體不適等癥狀為主訴，更易表達(dá)和夸大軀體癥狀，尋求醫(yī)療保健的閾值較低,醫(yī)療費(fèi)用支出,軀體形式障礙病人一年的就診次數(shù)幾乎是其它病人的兩倍Kroenke等針對(duì)14種常見(jiàn)軀體癥狀，回顧性分析了1000名內(nèi)科門(mén)診病人資料，結(jié)果顯示：僅16找到了器質(zhì)性病因，10與心理病因相關(guān)；而74的軀體主述原因不明，且多數(shù)被認(rèn)為可能與心理社會(huì)因素有關(guān)最終診斷為器質(zhì)性疾病的病人僅占16，但有超過(guò)2/3的病人接受了詳細(xì)的醫(yī)學(xué)診斷檢查。,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),常見(jiàn)于軀體形式障礙病人的某一癥狀年費(fèi)用約為：頭痛診治7778美元/例，背痛7263美元/例，胸痛4354美元/例，頭昏2532美元/例Katon的研究報(bào)告顯示，基層醫(yī)療保健中的高醫(yī)療資源利用病人，有20符合軀體形式障礙診斷軀體形式障礙病人工作能力明顯受損，造成間接的經(jīng)濟(jì)損失國(guó)內(nèi)亦有研究報(bào)告，軀體形式障礙病人在過(guò)去的12個(gè)月中，平均工作時(shí)限大約只有7.5個(gè)月，即約有至少4個(gè)月不能工作,軀體化的4種假設(shè)(1),軀體化作為精神疾患的一種隱匿性主訴,精神障礙精神癥狀心理防御不能解釋的軀體癥狀醫(yī)療保健就診,軀體化的4種假設(shè)(2),軀體化作為一種放大的感知方式,精神障礙不能解釋的軀體癥狀精神癥狀放大的感知方式醫(yī)療保健就診,軀體化的4種假設(shè)(3),軀體化作為術(shù)后的常見(jiàn)癥狀,常見(jiàn)軀體癥狀醫(yī)療保健就診心理應(yīng)激,軀體化的4種假設(shè)(4),軀體化作為醫(yī)療保健系統(tǒng)激勵(lì)動(dòng)機(jī)的一種反應(yīng),心理應(yīng)激不能解釋的軀體癥狀醫(yī)療保健系統(tǒng),抑郁癥與軀體化-1,綜合性醫(yī)院，有超過(guò)一半的抑郁癥病人以軀體不適或癥狀（如各種疼痛、胃腸不適等）為求醫(yī)主訴。也包括如睡眠紊亂、食欲下降、精力不足、疲乏等常見(jiàn)抑郁癥生物學(xué)癥狀。,抑郁癥與軀體化-2,軀體化被認(rèn)為是抑郁癥識(shí)別率不高的主要原因之一。病人的主訴直接影響臨床醫(yī)生的診斷正確性。,抑郁癥與軀體化-3,早先的研究顯示，非西方國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家抑郁癥軀體化現(xiàn)象較多見(jiàn)目前，一些研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥軀體化是一個(gè)普遍現(xiàn)象主要與采用的軀體化定義不同有關(guān)。,抑郁癥與軀體化-4,從軀體癥狀的感知角度來(lái)看，軀體化可能是抑郁癥的神經(jīng)生物性的核心癥狀。從對(duì)軀體癥狀的異常關(guān)注或是疑病害怕角度來(lái)說(shuō)，軀體化可能是有國(guó)界的，受到社會(huì)文化因素的影響（5）,抑郁癥與軀體化-5,中國(guó)上海的抑郁癥病人中以軀體癥狀為求醫(yī)主訴達(dá)到87，屬于高軀體化率中心；以多種醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的軀體癥狀為主訴，占33，與其他中心資料比無(wú)顯著性差異，也不屬于相對(duì)高的中心。,國(guó)內(nèi)抑郁癥軀體化研究現(xiàn)狀,目前國(guó)內(nèi)已有一些抑郁癥軀體化的研究，但對(duì)軀體化的界定并不統(tǒng)一。以文化相關(guān)為軀體化概念的基礎(chǔ)這些研究為提高臨床醫(yī)生對(duì)抑郁癥的識(shí)別能力提供了幫助。,臨床分類(lèi),軀體化障礙（SomatizationDisorder）未分化軀體形式障礙（UndifferentiatedSomatoformDisorder）疑病癥（Hypochondriasis）軀體形式的植物功能障礙持續(xù)的軀體形式疼痛障礙其它（如體像障礙，BodyDysmorphicDisorder，BDD）,臨床常見(jiàn)慢性?xún)?nèi)科病人的主訴,軀體化障礙,至少4個(gè)多部位的疼痛不適至少2個(gè)胃腸道癥狀至少1個(gè)泌尿生殖或性癥狀至少1個(gè)假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀30歲前起病，病程多年醫(yī)學(xué)檢查不能證實(shí)或解釋,未分化軀體化障礙,只有1項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)軀體癥狀主訴病程至少6個(gè)月,在綜合性醫(yī)院就診者中，反復(fù)就醫(yī)，往返各科之間，對(duì)自己健康過(guò)分關(guān)注，根據(jù)自己一知半解的知識(shí)，作出災(zāi)難性解釋?zhuān)灾禄袒滩豢山K日。,疑病-健康焦慮（Hypochondriasis）,疑病癥,對(duì)嚴(yán)重疾病或健康的害怕，存在對(duì)軀體癥狀的先占（Preoccupation）醫(yī)學(xué)檢查或保證不能消除病人的先占將癥狀來(lái)代替疾病（咳嗽=肺癌、胸痛=心肌梗死）病程至少6個(gè)月,病例-2,男性，54歲，胸悶氣急伴胸痛7月，近1周來(lái)癥狀明顯加重，被懷疑患冠心病入院。BP140/90mmHg，24h/HOT基本正常，EKG竇性心律不齊，HR86/S，ST段輕度壓低父親58歲因急性心肌梗死病故，長(zhǎng)兄56歲也因急性心肌梗死2年前病故。,慢性疼痛的臨床特征,“ThediseaseoftheDs”能力喪失（Disability）功能退縮（Disuseanddegenerationoffunctionalcapacitysecondarytopain）藥物不恰當(dāng)使用（Drugmisuse）逛醫(yī)生商場(chǎng)（Doctorshopping）依賴(lài)（Dependency/emotional）道德感減退（Demoralization）抑郁癥（Depression）過(guò)多的體訴不適（Dramaticaccountsofillness）,上海研究-趙梅等,比較軀體化主訴和精神癥狀主訴抑郁癥病人的臨床特征、治療反應(yīng)；以增加對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)；并希望對(duì)臨床醫(yī)生對(duì)此類(lèi)抑郁癥病人的早期識(shí)別及治療提供幫助。了解綜合性醫(yī)院非精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)醫(yī)生對(duì)抑郁癥的識(shí)別和處理情況。,表1-5-1兩組病人首次求醫(yī)對(duì)象分析,*P0.05,*P0.01,首次求醫(yī)的主動(dòng)性,真實(shí)反映自身疾病情況,軀體化組：均自認(rèn)為反映了真實(shí)情況精神癥狀組：有3人（10）在首診時(shí)隱瞞病期,對(duì)主要癥狀的歸因,軀體化組：1人不清楚，29人認(rèn)為是軀體疾病精神癥狀組：1人認(rèn)為正常；13人認(rèn)為軀體疾病16人認(rèn)為是精神疾病。,了解抑郁癥的途徑（例數(shù)）,對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)（例數(shù)）,軀體化組綜合性醫(yī)院首診處理,共27例，軀體疾病治療者為21例（77.8）抗抑郁劑治療3例（11.1）轉(zhuǎn)診2例（7.4）鎮(zhèn)靜劑或安眠藥1例（3.3）,精神癥狀組首診處理,綜合性醫(yī)院8例：其中抗抑郁劑治療3例；轉(zhuǎn)診2例；軀體治療2例；鎮(zhèn)靜劑或安眠藥1例。精神科或心理咨詢(xún)科14例：全部給予抗抑郁劑治療,兩組病人首診處理情況（例數(shù)）,治療反應(yīng)-1有效率和痊愈率,*P0.05,精神癥狀組有1例病人在第1周因副反應(yīng)和軀體化組有2例病人在第4周療效不佳退出本研究,治療反應(yīng)1有效率和痊愈率,軀體形式障礙的鑒別診斷步驟1.首先考慮身體疾病，進(jìn)行周密的身體檢查。2.考慮抑郁癥和焦慮癥（特別是驚恐障礙）軀體化的可能性。3.軀體形式障礙范圍內(nèi)進(jìn)行鑒別診斷。,軀體形式障礙認(rèn)知行為治療的原則目標(biāo)：幫助病人認(rèn)識(shí)問(wèn)題的性質(zhì)注意：病人