醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)書.doc

_*人民醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)書項(xiàng)目名稱： 申 請 人： 所在科室： 申請日期： 說 明1、開展新技術(shù)新項(xiàng)目是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要建設(shè)內(nèi)容，但新技術(shù)新項(xiàng)目的開展需嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入制度，并遵循倫理原則，并具有實(shí)用、有效、安全、先進(jìn)等技術(shù)特點(diǎn)。2、院內(nèi)凡申請新技術(shù)臨床試用的科室，均應(yīng)填報(bào)本表。3、申請科室應(yīng)如實(shí)填寫，不夠可另附頁。4、本表一式二份，一份由醫(yī)務(wù)處留存，一份由申請科室留存。5、填寫本表，如涉及倫理問題，即視為申請者已提請本院醫(yī)學(xué)倫理委員會針對所申請項(xiàng)目進(jìn)行倫理審查和評議，可不再另行提交申請表。6、項(xiàng)目審批過程包括填寫申請表、專家預(yù)審、醫(yī)療技術(shù)管理或/和醫(yī)學(xué)倫理委員會討論，表格填寫如存在字跡潦草、內(nèi)容不完整等，視為廢表，將不予預(yù)審和討論。7、凡未履行準(zhǔn)入并填寫該申請書的新技術(shù)新項(xiàng)目，不得參與醫(yī)院年度新技術(shù)新項(xiàng)目成果獎勵的申報(bào)。8、本申請書及其審批結(jié)果，是申請項(xiàng)目完成后進(jìn)行成果申請、鑒定的重要基本支持依據(jù)。一、新技術(shù)、新項(xiàng)目開展申報(bào)表項(xiàng)目名稱：科室：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：本技術(shù)項(xiàng)目的性質(zhì)說明（以表示）自主創(chuàng)新 研究改進(jìn) 臨床推廣技術(shù)水平（以表示）： 國際 國內(nèi) 市內(nèi) 院內(nèi)可行性報(bào)告目前此項(xiàng)目國內(nèi)外開展現(xiàn)狀:此項(xiàng)目的臨床意義及適應(yīng)癥禁忌癥:具體技術(shù)路線，操作規(guī)范和操作規(guī)程:療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評價方法:我院現(xiàn)有設(shè)備及人員配備、技術(shù)支撐條件:對此項(xiàng)目的社會效益、經(jīng)濟(jì)效益的科學(xué)預(yù)測:可預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急預(yù)案：科室討論意見： 科主任簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科審核意見： 簽名： 年 月 日科學(xué)技術(shù)委員會審核意見： 簽名： 年 月 日倫理委員會審核意見： 簽名： 年 月 日（字?jǐn)?shù)不限，不夠可附頁）二、擬采用的知情同意書：W