博愛醫(yī)院職業(yè)健康體檢申請資料.doc

廣東省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)審批申請表申 請 機(jī) 構(gòu) 名 稱： 肇慶高要金利博愛醫(yī)院 主管部門名稱： 高要區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 申請日期： 2016年8月5日 廣東省衛(wèi)生廳制二三年十一月廣東省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)審批申請表機(jī)構(gòu)名稱肇慶高要金利博愛醫(yī)院地址肇慶市高要區(qū)金利鎮(zhèn)金龍大道（新喜悅酒家對面）郵政編碼526020傳-mail法定代表人游嚇?biāo)殑?wù)電話聯(lián)系人鄭建明職務(wù)院長電請類別新申請（ ） 延續(xù)（ ） 擴(kuò)項(xiàng)（ ） 變更（ ）（請?jiān)谙鄳?yīng)的括號內(nèi)打“”）申請項(xiàng)目1 接觸有害化學(xué)因素人員職業(yè)健康檢查 （ ）2 粉塵作業(yè)人員職業(yè)健康檢查 （ ）3 接觸物理因素人員職業(yè)健康檢查 （ ）4 接觸生物因素人員職業(yè)健康檢查 （ ）5 放射工作人員職業(yè)健康檢查 （ ）原批準(zhǔn)項(xiàng)目變更申請內(nèi)容所附資料清單1、 法人資格證明材料（復(fù)印件）； （ ）2、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）； （ ）3、 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)主要技術(shù)人員情況表；（ ）4、 職業(yè)健康檢查技術(shù)人員培訓(xùn)證； （ ）5、 職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備清單； （ ）6、 職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理體系文件； （ ）7、 作業(yè)指導(dǎo)書目錄 （ ）8、 職業(yè)健康檢查典型報(bào)告（個(gè)體與總結(jié)報(bào)告各2份）（ ）9、 其他有關(guān)資料（詳細(xì)列出） （ ）廣東省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)審批申請表申請理由：為了更好地開展職業(yè)健康檢查工作，維護(hù)勞動者的健康與合法權(quán)益，根據(jù)我院開展職業(yè)健康檢查工作的條件和技術(shù)力量，基本符合職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證的條件，為此，特申請上級部門對我院進(jìn)行職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證。申請機(jī)構(gòu)法定代表人： 申請機(jī)構(gòu)： （簽章） （公章） 年 月 日職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)主要技術(shù)人員情況表姓 名性別出生年月職稱/務(wù)科室從事專業(yè)工作年限劉軍男1971.05主治醫(yī)師外科外科22容生龍男1952.09主治醫(yī)師外科外科32陳文志男1980.11助理醫(yī)師外科外科9謝洪新男1974.12主治醫(yī)師外科外科18仰早旭男1981.06執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科外科11何磊男1982.11執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)科中醫(yī)10關(guān)杏女1993.05護(hù)士護(hù)理部護(hù)理3林麗欣女1990.12護(hù)士護(hù)理部護(hù)理5鄢冬梅女1955.11護(hù)師護(hù)理部護(hù)理30劉詩穎女1995.01護(hù)士護(hù)理部護(hù)理1蒙澤權(quán)男1981.07檢驗(yàn)士檢驗(yàn)科檢驗(yàn)9李玉卿女1987.03藥士藥房藥劑5職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備清單序號儀器設(shè)備名稱型號生產(chǎn)廠家用途數(shù)量狀態(tài)12345678910DRDR肺功能儀聽力計(jì)尿液分析儀生化自動化分析儀B超心電圖結(jié)腸電子內(nèi)窺鏡微波多功能治療儀Angell-DR-B1-LHY450DRAS507MA51URIT500BGS200NE3C002451CG3A1304191VME13002W100IF深圳市安健科技有限公司上海新黃浦醫(yī)療器械有限公司日本美能醫(yī)科字株式會社德國麥科聽力儀器公司桂林優(yōu)利特集團(tuán)有限公司深圳市錦瑞電子有限公司邁瑞公司深圳市埃頓實(shí)業(yè)有限公司上海澳華光電內(nèi)窺鏡有限公司天津市中亞醫(yī)療儀器科技開發(fā)有限公司影像診斷影像診斷檢查檢查化驗(yàn)化驗(yàn)檢查檢查檢查治療1111112213正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常（新申請、擴(kuò)項(xiàng)申請者須填寫）地級以上