博愛醫(yī)院職業(yè)健康體檢申請資料.doc

廣東省職業(yè)健康檢查機構(gòu)審批申請表申 請 機 構(gòu) 名 稱： 肇慶高要金利博愛醫(yī)院 主管部門名稱： 高要區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局 申請日期： 2016年8月5日 廣東省衛(wèi)生廳制二三年十一月廣東省職業(yè)健康檢查機構(gòu)審批申請表機構(gòu)名稱肇慶高要金利博愛醫(yī)院地址肇慶市高要區(qū)金利鎮(zhèn)金龍大道（新喜悅酒家對面）郵政編碼526020傳-mail法定代表人游嚇?biāo)殑?wù)電話聯(lián)系人鄭建明職務(wù)院長電請類別新申請（ ） 延續(xù)（ ） 擴項（ ） 變更（ ）（請在相應(yīng)的括號內(nèi)打“”）申請項目1 接觸有害化學(xué)因素人員職業(yè)健康檢查 （ ）2 粉塵作業(yè)人員職業(yè)健康檢查 （ ）3 接觸物理因素人員職業(yè)健康檢查 （ ）4 接觸生物因素人員職業(yè)健康檢查 （ ）5 放射工作人員職業(yè)健康檢查 （ ）原批準(zhǔn)項目變更申請內(nèi)容所附資料清單1、 法人資格證明材料（復(fù)印件）； （ ）2、 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）； （ ）3、 職業(yè)健康檢查機構(gòu)主要技術(shù)人員情況表；（ ）4、 職業(yè)健康檢查技術(shù)人員培訓(xùn)證； （ ）5、 職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備清單； （ ）6、 職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理體系文件； （ ）7、 作業(yè)指導(dǎo)書目錄 （ ）8、 職業(yè)健康檢查典型報告（個體與總結(jié)報告各2份）（ ）9、 其他有關(guān)資料（詳細(xì)列出） （ ）廣東省職業(yè)健康檢查機構(gòu)審批申請表申請理由：為了更好地開展職業(yè)健康檢查工作，維護勞動者的健康與合法權(quán)益，根據(jù)我院開展職業(yè)健康檢查工作的條件和技術(shù)力量，基本符合職業(yè)健康檢查機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證的條件，為此，特申請上級部門對我院進行職業(yè)健康檢查機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證。申請機構(gòu)法定代表人： 申請機構(gòu)： （簽章） （公章） 年 月 日職業(yè)健康檢查機構(gòu)主要技術(shù)人員情況表姓 名性別出生年月職稱/務(wù)科室從事專業(yè)工作年限劉軍男1971.05主治醫(yī)師外科外科22容生龍男1952.09主治醫(yī)師外科外科32陳文志男1980.11助理醫(yī)師外科外科9謝洪新男1974.12主治醫(yī)師外科外科18仰早旭男1981.06執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科外科11何磊男1982.11執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)科中醫(yī)10關(guān)杏女1993.05護士護理部護理3林麗欣女1990.12護士護理部護理5鄢冬梅女1955.11護師護理部護理30劉詩穎女1995.01護士護理部護理1蒙澤權(quán)男1981.07檢驗士檢驗科檢驗9李玉卿女1987.03藥士藥房藥劑5職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備清單序號儀器設(shè)備名稱型號生產(chǎn)廠家用途數(shù)量狀態(tài)12345678910DRDR肺功能儀聽力計尿液分析儀生化自動化分析儀B超心電圖結(jié)腸電子內(nèi)窺鏡微波多功能治療儀Angell-DR-B1-LHY450DRAS507MA51URIT500BGS200NE3C002451CG3A1304191VME13002W100IF深圳市安健科技有限公司上海新黃浦醫(yī)療器械有限公司日本美能醫(yī)科字株式會社德國麥科聽力儀器公司桂林優(yōu)利特集團有限公司深圳市錦瑞電子有限公司邁瑞公司深圳市埃頓實業(yè)有限公司上海澳華光電內(nèi)窺鏡有限公司天津市中亞醫(yī)療儀器科技開發(fā)有限公司影像診斷影像診斷檢查檢查化驗化驗檢查檢查檢查治療1111112213正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常（新申請、擴項申請者須填寫）地級以上