原發(fā)性肝癌最新PPT課件.ppt

原發(fā)性肝癌PrimaryliverCancer,課程要求,掌握病理、臨床表現(xiàn)、肝癌的分型分期、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、診斷、鑒別診斷、治療；熟悉病因、發(fā)病機(jī)制及預(yù)防；了解預(yù)后。,概述原發(fā)性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌，為我國常見惡性腫瘤之一，死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位;我國每年約有1l萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45，其中江蘇啟東和廣西扶綏的發(fā)病率最高;發(fā)病率有上升趨勢.本病可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲為最多，男女之比為2-5：1.,病因和發(fā)病機(jī)制,一、病毒性肝炎1/3有慢性肝炎史;肝癌高發(fā)區(qū)人群的HBsAg陽性率高于低發(fā)區(qū);肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎標(biāo)志的陽性率可達(dá)90;免疫組化方法顯示HBV-DNA可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中，HBV的X基因可改變肝細(xì)胞的基因表達(dá).丙型病毒性肝炎亦與肝癌的發(fā)病密切相關(guān).,病因和發(fā)病機(jī)制,二、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50-90;肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%國際上公認(rèn)的公式HBV0rHCV肝硬化肝癌一般認(rèn)為血吸蟲病性肝纖維化、膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無關(guān).,病因和發(fā)病機(jī)制,三、黃曲霉毒素主要是黃曲霉菌代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1(AFBt)有強(qiáng)烈的致癌作用.黃曲霉毒素B1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素，AFB1與HBV感染有協(xié)同作用.,病因和發(fā)病機(jī)制,四、飲用水污染肝癌高發(fā)區(qū)啟東，飲池塘水的居民與飲井水的居民肝癌死亡率有明顯差別.池塘中生長的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的微囊藻毒素可污染水源，與肝癌有關(guān).,病因和發(fā)病機(jī)制,五、遺傳因素六、其他一些化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等均是可疑的致癌物質(zhì).華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，為導(dǎo)致原發(fā)性膽管細(xì)胞癌的原因之一.,病理,一、分型(一)大體形態(tài)分型1塊狀型最多見.癌塊直徑在5CM以上，大于10CM者稱巨塊，可呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長.此類癌組織容易發(fā)生壞死，引起肝破裂.,病理,一、分型(一)大體形態(tài)分型2結(jié)節(jié)型為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過5cm,常伴有肝硬化.孤立的直徑小于3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm者稱為小肝癌.,病理,一、分型(一)大體形態(tài)分型3彌漫型有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝可縮小.患者往往因肝功能衰竭死亡,此型最少見.,病理,一、分型（二）細(xì)胞分型1.肝細(xì)胞型癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來，此型約占肝癌的90.癌細(xì)胞呈多角形或圓形，排列成巢或索間有豐富的血竇而無間質(zhì)成分.,病理,一、分型（二）細(xì)胞分型2.膽管細(xì)胞型由膽管細(xì)胞發(fā)展而來，此型少見。癌細(xì)胞呈立方形或柱狀。排列成腺體，纖維組織較多，血竇較少.3.混合型上述二型同時(shí)存在，或呈過渡形態(tài)，既不完全像肝細(xì)胞型，又不完全像膽管細(xì)胞型，此型更少見.,Primarylivercarcinoma,HCC,CCC,Hepato-cellularcarcinoma(HCC,80%),Cholangio-cellularcarcinoma(CCC),病理,二、轉(zhuǎn)移途徑(一)血行轉(zhuǎn)移肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，如門靜脈的干支有癌栓阻塞，可引起門靜脈高壓和頑固性腹水.肝外轉(zhuǎn)移中，轉(zhuǎn)移至肺的幾達(dá)半數(shù)，其次為腎上腺、骨、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、腎、腦等.,病理,二、轉(zhuǎn)移途徑(二)淋巴轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)的最多，也可至胰、脾、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié).(三)種植轉(zhuǎn)移少見，從肝脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引起血性腹水、胸水.如種植在盆腔，可在卵巢形成較大的腫塊.,臨床表現(xiàn),原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀.經(jīng)甲胎蛋白(AFP)普查檢出的早期病例可無任何癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌.,臨床表現(xiàn),一、肝區(qū)疼痛呈持續(xù)性脹痛或鈍痛,由于腫瘤增長快速，肝包膜被牽拉所引起;如病變侵犯膈，痛可牽涉右肩;如腫瘤生長緩慢，則可完全無痛或僅有輕微鈍痛.肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流人腹腔時(shí)，可突然引起劇痛，從肝區(qū)開始迅速延至全腹，產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn).出血量大，則引起昏厥和休克.,臨床表現(xiàn),二、肝大肝呈進(jìn)行性大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛;肝癌突出于右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿，如癌位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不大.,臨床表現(xiàn),三、黃疸一般在晚期出現(xiàn)，可因肝細(xì)胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致.,臨床表現(xiàn),四、肝硬化征象肝癌伴有肝硬化門靜脈高壓癥者可有脾大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn).腹水很快增多，一般為漏出液.血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰而引起，偶因腹膜轉(zhuǎn)移癌所致.這時(shí)可有腹膜炎的表現(xiàn).,臨床表現(xiàn),五、惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)有進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等，少數(shù)肝癌患者由于癌本身代謝異常，進(jìn)而影響宿主機(jī)體而致內(nèi)分泌或代謝異常，可有特殊的全身表現(xiàn)，稱為伴癌綜合征:以自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥較常見，其他罕見的有高血鈣、高血脂、類癌綜合征等.,臨床表現(xiàn),六、轉(zhuǎn)移灶癥狀如發(fā)生肺、骨、胸腔等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀.胸腔轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見，可有胸水征.骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移，可有局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌可有神經(jīng)定位體征.,臨床表現(xiàn),七、伴癌綜合征少數(shù)肝癌患者由于癌本身代謝異常，進(jìn)而影響宿主機(jī)體而致內(nèi)分泌或代謝異常，可有特殊的全身表現(xiàn):以自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥較常見，其他罕見的有高血鈣、高血脂、類癌綜合征等.,肝癌的分期,2001年全國肝癌會(huì)議制定：a：單個(gè)腫瘤最大直徑3cm，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級ChildA。b：單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和5cm，在半肝，無癌栓，腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能分級ChildA。,肝癌的分期,2001年全國肝癌會(huì)議制定：a：單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和lOcm，在半肝或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和5cm，左、右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級ChildA.b：單個(gè)或多個(gè)腫瘤最大直徑之和lOcm，在半肝或多個(gè)腫瘤最大直徑之和5cm，左、右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級ChildA;或腫瘤情況不論，門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和(或)肝功能分級ChildB.,肝癌的分期,2001年全國肝癌會(huì)議制定：a：腫瘤情況不論，有門脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之分級ChildA或B.b：腫瘤情況不論，癌栓，轉(zhuǎn)移情況不論；肝功能分級ChildC.,并發(fā)癥,一、肝性腦病肝癌終末期發(fā)生.約13的患者因此死亡.二、上消化道出血出血約占肝癌死亡原因的15.原因：常有肝硬化基礎(chǔ)，門靜脈高壓；有門靜脈、肝靜脈癌栓而發(fā)生門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張或小腸靜脈淤血等改變，一旦血管破裂可出血；晚期患者可因胃腸道粘膜糜爛合并凝血功能障礙而有廣泛出血.,并發(fā)癥,三、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血約10的肝癌患者因癌結(jié)節(jié)破裂致死。腫瘤增大、壞死或液化時(shí)可自發(fā)破裂，或因外力而破裂.表現(xiàn)：破裂可限于肝包膜下，產(chǎn)生局部疼痛；如包膜下出血迅速增多則形成壓痛性塊物；也可破人腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征.大量出血導(dǎo)致休克和死亡，小破口出血?jiǎng)t表現(xiàn)為血性腹水.,并發(fā)癥,四、繼發(fā)感染本病患者在長期消耗或因放射、化學(xué)治療而致白細(xì)胞減少的情況下，抵抗力減弱，再加長期臥床等因素，容易并發(fā)各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染等.,實(shí)驗(yàn)室或其他檢查,一、肝癌標(biāo)記物的檢測腫瘤標(biāo)記物是癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的某種物質(zhì)，常以抗原、酶、激素、代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或宿主體液中，根據(jù)其生化或免疫特性可以識(shí)別或診斷腫瘤.甲胎蛋白仍是特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物和診斷肝癌的主要指標(biāo).,實(shí)驗(yàn)室或其他檢查,一、腫瘤標(biāo)記物的檢測(一)甲胎蛋白(AFP)肝細(xì)胞癌AFP陽性率為70-90,濃度通常與肝癌大小呈正相關(guān)。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為：AFP大于500gL持續(xù)4周；AFP由低濃度逐漸升高不降；AFP在200gL以上的中等水平持續(xù)8周.,實(shí)驗(yàn)室或其他檢查,一、腫瘤標(biāo)記物的檢測(一)甲胎蛋白(AFP)活動(dòng)性慢性肝炎和肝硬化病例AFP多不超過200gL，常先有血清ALT(GPT)明顯升高，AFP呈同步關(guān)系，隨ALT下降而下降。如AFP呈低濃度陽性持續(xù)達(dá)2個(gè)月或更久，ALT正常，應(yīng)特別警惕亞臨床肝癌的存在.,實(shí)驗(yàn)室或其他檢查,一、腫瘤標(biāo)記物的檢測(一)甲胎蛋白(AFP)采用扁豆凝集素(LCA)親和雙向放射免疫電泳方法檢測，顯示人體血清AFP可分成LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體.在肝癌血清中結(jié)合型比值高于25，而在良性肝病中，結(jié)合型比值均低于25.AFP單克隆抗體，有助于鑒別肝癌和良性肝病以及肝癌的定位.當(dāng)肝癌細(xì)胞脫落在循環(huán)遷移過程中可從周圍血中測出AFPmRNA，可用于預(yù)測腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。,實(shí)驗(yàn)室或其他檢查,一、腫瘤標(biāo)記物的檢測(二)其他:-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶(GGT2);異常凝血酶原(AP)又稱羧基凝血酶原;-L-巖藻糖苷酶(AFU);同工鐵蛋白(AIF);醛縮酶同工酶A(ALD-A);堿性磷酸酶同工酶(ALP-I)1-抗胰蛋白酶(AAT)等.,實(shí)驗(yàn)室或其他檢查,二、影像學(xué)檢查1.超聲顯像實(shí)時(shí)B型超聲顯像可顯示癌實(shí)質(zhì)性暗區(qū)或光團(tuán)。當(dāng)癌壞死液化時(shí)，相應(yīng)部位可出現(xiàn)液性暗區(qū)。超聲檢查可顯示直徑為1-2cm以上的腫瘤，對早期定位診斷有較大價(jià)值，彩色多普勒血流成像(CDFI)可分析測量進(jìn)出腫瘤的血液流量，判斷病灶的血供情況，有助于鑒別病變的良惡性質(zhì)。,實(shí)驗(yàn)室或其他檢查,二、影像學(xué)檢查2.電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像(CT)陽性率在90以上。可顯示2cm的腫瘤。螺旋CT造影劑增強(qiáng)可顯示早期腫瘤，如結(jié)合肝動(dòng)脈造影(CTA)或注射碘油的肝動(dòng)脈造影(1ipoidol-CTA)，對1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80以上。經(jīng)動(dòng)脈門靜脈成像CT(CTartereoportography，CTAP)是經(jīng)肝動(dòng)脈注入造影劑后門靜脈顯影時(shí)所作的CT掃描，可發(fā)現(xiàn)僅03cm的小肝癌。,P-CC,CT,實(shí)驗(yàn)室或其他檢查,二、影像學(xué)檢查3、磁共振顯像(MRl)檢查MRI檢查無電離輻射，無需造影劑及可以三維成像，故在肝癌診斷方面更優(yōu)于CT。,實(shí)驗(yàn)室或其他檢查,二、影像學(xué)檢查4.肝血管造影選擇性腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影能顯示直徑在lcm以上的癌結(jié)節(jié)，陽性率達(dá)87，結(jié)合AFP檢測的陽性結(jié)果，常用于診斷小肝癌。數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影(DSA)使圖像對比度更增強(qiáng).,HepaticAngiograph,實(shí)驗(yàn)室或其他檢查,三、肝穿刺活檢在超聲或CT引導(dǎo)下用特制活檢針穿刺癌結(jié)節(jié)，吸取癌組織檢查可獲病理診斷。,診斷,具有典型臨床表現(xiàn)的病例不難診斷，但往往已到晚期。因此，對凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝大者，應(yīng)作AFP測定和選做上述其他檢查，爭取早期診斷。對高危人群(肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記物陽性，35歲以上)進(jìn)行肝癌普查.,診斷,一、非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)1、影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：兩種影像學(xué)檢查均顯示有2cm的肝癌特征性占位性病變。2、影像學(xué)結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn)：一種影像學(xué)顯示有2cm的肝癌特征性占位性病變同時(shí)AFP400ug/l（排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝炎及轉(zhuǎn)移性肝癌).二、組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)肝組織學(xué)證實(shí)有原發(fā)性肝癌.,診斷,2001年中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)修訂的肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1AFP400gL，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及明顯腫大、堅(jiān)硬及有結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。,診斷,2001年中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)修訂的肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：2AFP400gL能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢查具有肝癌特征的占位性病變；或有兩種肝癌標(biāo)志物(AP、GGT2、AFP、AFU等)陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。3有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞)，并能排除繼發(fā)性肝癌者.,鑒別診斷,一、繼發(fā)性肝癌二、肝硬化三、活動(dòng)性肝病(急性肝炎、慢性肝炎)四、肝膿腫五、肝局部脂肪浸潤六、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤七、其他肝臟良惡性腫瘤或病變,治療,一、手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證：診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者；肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者；術(shù)后復(fù)發(fā)病變局限于肝的一側(cè)者；經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療或肝動(dòng)脈結(jié)扎、插管化療后病變明顯縮小，估計(jì)有手術(shù)可能者。,治療,一、手術(shù)治療嚴(yán)重肝硬化者不能作肝葉切除。僅能作右半肝切除。因此術(shù)后宜加強(qiáng)綜合治療與隨訪。近年對小肝癌采取局部切除代替肝葉切除，使多數(shù)合并肝硬化者耐受手術(shù)。對術(shù)后復(fù)發(fā)或有轉(zhuǎn)移灶的患者要積極進(jìn)行再手術(shù)或局部治療，對大肝癌可采用二步切除術(shù)。這些措施為提高切除率，延長生存期起了重要作用。,治療,一、手術(shù)治療如剖腹探查發(fā)現(xiàn)腫瘤已不適于切除，術(shù)中可考慮作肝動(dòng)脈插管進(jìn)行局部化學(xué)藥物灌注治療，效果優(yōu)于全身治療；還可考慮作肝血流阻斷術(shù)(即肝動(dòng)脈結(jié)扎或門靜脈分支結(jié)扎)以減少肝癌的血液供應(yīng)，手術(shù)結(jié)扎肝動(dòng)脈和加插管化療效果較好，有時(shí)可獲得縮小腫瘤和延長生命的近期效果，并使部分患者獲得第二步手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。,治療,一、手術(shù)治療此外，對手術(shù)不能切除的病例可采用瘤內(nèi)局部治療如無水乙醇注射、氬氦刀、射頻、微波凝固等，治療適用于腫瘤范圍不大，或有嚴(yán)重肝硬化而不能耐受半肝切除者。,治療,二、局部治療1、肝動(dòng)脈化療栓塞治療(TACE)常用栓塞劑有碘化油和顆粒明膠海綿。碘化油能栓塞0.05mm口徑血管，甚至可以填塞肝血竇，發(fā)揮持久的阻斷血流的作用?，F(xiàn)在多用抗腫瘤藥物和碘化油混合后注入肝動(dòng)脈，發(fā)揮持久的抗腫瘤的作用，若能成功超選擇進(jìn)行亞肝段或亞亞肝段栓塞可提高療效，一般每6-8周重復(fù)TACE一次治療，可使肝癌明顯縮小，再進(jìn)行手術(shù)切除。,治療,二、局部治療2、無水酒精注射治療3、物理療法：微波組織凝固技術(shù)、射頻消融、高功率聚焦超聲治療、激光、冷凍直流電療等。,治療,三、放射治療原發(fā)性肝癌對放射治療不甚敏感，而鄰近肝的器官卻易受放射損傷，因此過去的治療效果不很滿意。目前趨向于手術(shù)、介入治療、放療等聯(lián)合，如同時(shí)結(jié)合中藥或生物免疫等治療，效果更好。國內(nèi)外正試用動(dòng)脈內(nèi)注射Y-90微球、131I-碘化油或放射性核素標(biāo)記的單克隆抗體或其他導(dǎo)向物質(zhì)作導(dǎo)向內(nèi)放射治療，有時(shí)可使腫瘤縮小，而獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。,治療,四、全身化療常用順鉑(DDP)、阿霉素類、絲裂霉素、5-FU等藥物，近年新藥如去氧氟尿苷、卡培他濱為5-FU的前體，可經(jīng)腫瘤內(nèi)酶的代謝作用轉(zhuǎn)化為5-FU，大大提高腫瘤內(nèi)的5-FU濃度，此外尚有選擇VP-16等用于肝癌的報(bào)道，