緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后管理課件.ppt

,張建平e-mail：zjp2570,緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后管理,正常宮頸在妊娠期的作用,孕期正常宮頸的兩大功能：（1）括約功能（纖維結(jié)締組織）：避免妊娠內(nèi)容物的膨出（2）屏障功能（宮頸粘液栓）：阻止細(xì)菌進(jìn)入子宮還含有能抵抗感染的蛋白,宮頸機(jī)能不全,如能恢復(fù)宮頸的解剖結(jié)構(gòu)可有望延長孕周至最佳孕齡,緊急宮頸環(huán)扎術(shù),緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是恢復(fù)宮頸解剖結(jié)構(gòu)一個(gè)重要的方法,緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭議,解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)不等于功能恢復(fù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局受質(zhì)疑,參考文獻(xiàn),不支持者的證據(jù),exposureofthefetalmembranestovaginalbacteriamayincreasetheriskofchorioamnionitis,intraamnioticinfectionorevenmaternaldeathbecausesevereinfection羊膜囊曾暴露，感染幾率增加JObstetGynaecolCan.2014Feb;36(2):116-122Themucusplugactsasaprotectivebarrierbydeterringthepassageofbacteriaintotheuterus.Lossofthemucusplugbynomeansimpliesthatdeliveryorlaborisimminent.宮頸粘液栓異常增加感染機(jī)會(huì)，可致早產(chǎn)Plosone.2013V8N8：e69528.infections,uterinecontractions,orruptureofthemembranesoftenfollows,leadingtoapooroutcomeafteremergencycerclage緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后容易引起宮縮、感染、破膜AmJObstetGynecol.1991Sep;165(3):555-558.,緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭議,手術(shù)可成功延長孕周可顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)率,參考文獻(xiàn),支持者的證據(jù),Insertionofarescuecerclagemaydelaydeliverybyafurther5weeksonaveragecomparedwithexpectantmanagement/bedrestalone.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)比單獨(dú)期待治療/臥床休息可平均延遲5周分娩時(shí)間Itmayalsobeassociatedwithatwo-foldreductioninthechanceofdeliverybefore34weeksofgestation.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可兩倍地減少34周前的分娩,Green-topGuidelineNo.60May2011,我們的研究,1、2002年報(bào)道了4例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)取得良好效果:,2.2003年1月2008年6月22例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者保胎成功率可達(dá)72.72%,3.2009年中華婦產(chǎn)科雜志報(bào)道高難度緊急宮頸環(huán)扎術(shù),4.回顧近10年158例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局,“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.2）,我們的經(jīng)驗(yàn),把握手術(shù)時(shí)機(jī)掌握手術(shù)技巧注意術(shù)后管理,緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)率,把握手術(shù)時(shí)機(jī),并非所有中孕宮口擴(kuò)張都適宜做緊急環(huán)扎：,宮縮頻密時(shí)如盲目環(huán)扎,破膜宮口再次擴(kuò)張宮頸撕裂宮頸離斷,手術(shù)時(shí)機(jī)：先使用宮縮抑制劑治療無宮縮后再評(píng)估是否環(huán)扎,1、宮縮頻密者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù),有感染時(shí)如盲目環(huán)扎,母胎感染誘發(fā)宮縮宮頸撕裂宮頸離斷,手術(shù)時(shí)機(jī)：先使用抗生素抗感染治療排除臨床感染后再考慮環(huán)扎,2、有感染征象者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù),宮口開大多少后不能實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)？,目前尚未有臨床診療指南規(guī)定,3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù),我們認(rèn)為：只要能暴露宮頸前后唇均有機(jī)會(huì)實(shí)施環(huán)扎術(shù)但宮口開大程度與手術(shù)成功率有關(guān),3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù),我們總結(jié)：術(shù)前宮口越大，流產(chǎn)幾率越大,“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.2）,2019/12/15,19,可編輯,3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù),我們總結(jié)：術(shù)前宮口3cm者其手術(shù)時(shí)間、可延長孕周時(shí)間、新生兒成活率及胎體重等均差與3cm以下者,“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.2）,2019/12/15,21,可編輯,RCOG建議,3次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者：擇期宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)以下高危孕婦，孕期應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮頸長度及形態(tài)：,RCOGGreen-topGuideline,No.60May2011,有晚期流產(chǎn)早產(chǎn)史多胎妊娠羊水過多IVF-ET受孕有宮頸手術(shù)史,盡量在宮頸3cm時(shí)環(huán)扎,掌握術(shù)手技巧,1、術(shù)前準(zhǔn)備：,詳細(xì)詢問病史、了解宮縮情況：排除早產(chǎn)臨產(chǎn)血象、陰道分泌物檢查：排除感染窺器檢查：宮頸長度、宮口開大程度超聲：排除胎兒畸形因術(shù)后要用宮縮抑制劑：心肺功能檢查電解質(zhì)檢查血糖檢查,掌握術(shù)手技巧,2、術(shù)式選擇：McDonald術(shù)、Shirodkar術(shù)、U字型縫合法,McDonald法最常用：簡單易行手術(shù)時(shí)間短對(duì)宮頸刺激少,掌握術(shù)手技巧,3、麻醉方式選擇：選擇的關(guān)鍵：避免術(shù)中低血氧、低血壓、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥常用的方法：硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,掌握術(shù)手技巧,4、手術(shù)要點(diǎn)：,盡量靠近宮頸內(nèi)口縫線不要穿透粘膜層不要損傷羊膜囊，羊膜囊回納方法：濕紗布上推羊膜囊如宮頸薄，可雙重縫線加固,掌握術(shù)手技巧,4、手術(shù)要點(diǎn)：,宮口明顯開大、羊膜囊過脹時(shí)：羊膜腔穿刺羊水減量,目的：減壓、還可以羊水細(xì)菌培養(yǎng)排除宮內(nèi)感染,注意術(shù)后管理,1、正確選擇及使用宮縮抑制劑：,如何選擇：6大類,利托君：一線用藥阿托西班：不適宜使用利托君時(shí)鈣離子拮抗劑硫酸鎂前列腺素合成酶抑制劑NO供體,注意術(shù)后管理,1、正確選擇及使用宮縮抑制劑：,如何使用：,術(shù)前宮口已開手術(shù)操作較困難對(duì)子宮刺激較大宮頸組織較薄弱,必須較長時(shí)間使用宮縮抑制劑,注意術(shù)后管理,1、正確選擇及使用宮縮抑制劑：,使用利托君時(shí)如何監(jiān)測(cè)：,監(jiān)測(cè)BP、P、RQ4h監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)每周一次心電圖或超聲心動(dòng)圖每月一次,建議：長期使用利托君者每個(gè)月更換阿托西班1到2個(gè)療程，目的：使長期受負(fù)荷的心肺暫時(shí)得以休息，減輕心肺負(fù)荷。,注意術(shù)后管理,2、積極預(yù)防感染及監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)：,使用廣譜抗生素預(yù)防感染術(shù)后密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏定期復(fù)查血常規(guī)及CRP、陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)如果有宮內(nèi)感染跡象時(shí)應(yīng)盡早終止妊娠,注意術(shù)后管理,3、監(jiān)測(cè)宮頸長度：,每23周經(jīng)陰道B超復(fù)查宮頸,宮口再次擴(kuò)張,排除感染后行援救宮頸環(huán)扎術(shù),是否會(huì)增加感染幾率及刺激子宮引起宮縮？我們的經(jīng)驗(yàn)：不會(huì),祝麗瓊，張建平.援救宮頸環(huán)扎術(shù)9例臨床分析.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011,14（7）：433-435,注意術(shù)后管理,4、長期臥床，注意預(yù)防下肢深靜脈血栓,床上活動(dòng)四肢經(jīng)常按摩定期復(fù)查凝血指標(biāo)如有明顯高凝狀態(tài)：低分子肝素,注意術(shù)后管理,5、緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后黃體酮使用問題：,20世紀(jì)50年代，黃體酮主要用于早期妊娠黃體支持70年代Meis首次將孕激素用于預(yù)防早產(chǎn),緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后,無用黃體酮干預(yù),陰道用黃體酮干預(yù),妊娠結(jié)局是否存在差異？,我們研究發(fā)現(xiàn),緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后使用陰道用黃體酮干預(yù)延長妊娠周數(shù)及降低低出生體重兒發(fā)生率,實(shí)驗(yàn)組：緊急環(huán)扎術(shù)+陰道用黃體酮；對(duì)照組：單純緊急環(huán)扎術(shù),黃體酮改善宮頸環(huán)扎結(jié)局可能的機(jī)制,降低子宮興奮性，抑制子宮收縮增加陰道上皮內(nèi)郎罕氏細(xì)