AECOPD護(hù)理查房課件.ppt

慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴自發(fā)性液氣胸護(hù)理查房 呼吸內(nèi)科 收集患者資料 陳述者 患者本人 可靠程度 可靠 姓名趙 性別男年齡66歲民族漢族職業(yè)務(wù)農(nóng)婚姻狀況已婚文化程度小學(xué)主訴反復(fù)咳痰喘3年再發(fā)3天 加重伴胸悶半天診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期右側(cè)自發(fā)性液氣胸 現(xiàn)病史患者20余天前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)胸痛 疼痛劇烈 未向他處放射 于咳嗽及喘氣時(shí)加重 伴胸悶氣短 上坡及勞力活動(dòng)時(shí)明顯 伴輕微發(fā)熱 體溫未測 偶有咳嗽 為陣發(fā)性干咳 間斷夜間盜汗 無畏寒寒戰(zhàn) 無頭暈頭痛 無呼吸困難 無咯血 無腹痛腹瀉 無尿頻尿急尿痛等 起初未予重視 一直未診治 但因胸痛難以忍受 昨至樂清市第五人民醫(yī)院就診 當(dāng)時(shí)測體溫38 0 左右 查胸部CT 2014 10 5樂清市第五人民醫(yī)院 示 右側(cè)胸腔積液 建議上級醫(yī)院就診 未予治療 遂今來我院門診 并擬 右側(cè)胸腔積液性質(zhì)待查 收住入院 既往病史無生命體征T 36 3 CP 102次 分R 21次 分BP 107 66mmHg?？魄闆r患者神志清 精神軟 消瘦貌 呼吸稍促 口唇無發(fā)紺 舌質(zhì)淡紅 苔黃膩 脈弦 入院時(shí)護(hù)理評估資料 入院方式步行生活自理能力完全不能自理心理狀態(tài)焦慮 緊張 恐懼睡眠質(zhì)量易醒 每日睡眠6 7h活動(dòng)范圍活動(dòng)受限排泄情況尿頻疾病認(rèn)知不明確 其余情況均為正常范圍 醫(yī)囑 予呼吸內(nèi)科 級護(hù)理普食測血壓qd PPD試驗(yàn)陪客一人 絕對臥床休息保持大小便通暢藥物抗炎 化痰 活血化瘀及補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療 治療方案 10 3NS100ml 美羅培南0 5givgttQ8h 10 6停 左氧氟沙星0 3givgttB i d 10 4停 GS100ml 多索茶堿0 3g 氫化潑尼松30mgivgttQ d 10 8停 NS100ml 泮托拉唑60mgivgttQ dNS100ml 氨溴索90mgivgttB i d霧化吸入NS2ml 布地奈德1mg 特布他林0 25g 糜蛋白酶4000IUB i d18 00NS20ml 甲強(qiáng)龍40mgivst 呋塞米20mgivst 右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)10 6NS100ml 阿莫西林鈉克拉維酸鉀3 6givgttB i d10 6夾管10 9河車大造3粒T i d10 10胸腔內(nèi)注射安多福20ml 護(hù)理診斷一 低效性呼吸型態(tài)與胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺臟導(dǎo)致的限制性通氣功能障礙有關(guān) 開始日期 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施 效果評價(jià) 停止日期 10月3日 1 保持呼吸道通暢 保證氣體交換2 分泌物能夠有所稀釋或減少3 促進(jìn)肺的復(fù)張 1 休息與臥位絕對臥床休息 避免用力 屏氣 咳嗽等增加胸腔內(nèi)壓的活動(dòng) 取半坐位有利于呼吸 咳嗽排痰及胸腔引流 2 排氣治療病人的護(hù)理3 病情觀察觀察患者呼吸頻率 呼吸困難和缺氧的情況及治療后的反應(yīng) 治療后患側(cè)呼吸音的變化 有無心率加快 血壓下降等循環(huán)衰竭的征象4 氧療護(hù)理遵醫(yī)囑予以吸氧 一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧 氧流量1 2L min 避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留5 心理支持病人由于疼痛和呼吸困難會(huì)出現(xiàn)緊張 焦慮 恐懼的情緒 導(dǎo)致耗氧量增加 呼吸淺快 從而加重呼吸困難和缺氧 當(dāng)病人呼吸困難的時(shí)候盡量陪伴和解釋 不能只顧著執(zhí)行護(hù)理而忽視病人的心理狀態(tài) 1 呼吸道通暢 氣體交換正常2 呼吸道分泌物減少3 肺的被壓縮組織復(fù)張明顯 排氣治療病人的護(hù)理 1 術(shù)前準(zhǔn)備 向病人簡要說明排氣療法的目的 意義 過程及注意事項(xiàng) 嚴(yán)格檢查引流管是否通暢和整套胸腔閉式引流裝置是否密閉 2 保證有效的引流 確保引流裝置安全 引流瓶應(yīng)放在低于病人胸部且不易踢到的地方 任何時(shí)候其液平面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm 以防瓶內(nèi)的液體反流進(jìn)入胸腔 觀察引流管通暢的情況 水柱是否隨呼吸上下波動(dòng) 有無氣體自水封瓶液面溢出 防治胸腔積液或滲出物堵塞引流管 搬動(dòng)病人時(shí)需要兩把血管鉗雙重夾緊 若不慎滑出胸腔 囑病人呼氣同時(shí)迅速用凡士林紗布封閉引流口并通知醫(yī)生 3 引流裝置及傷口護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 每天更換引流瓶 更換時(shí)注意連接管和接頭處的消毒 更換前用雙鉗夾緊近心端 檢查無誤后再放開 傷口敷料每1 2天更換一次 有分泌物滲濕或污染時(shí)及時(shí)更換 4 肺功能的鍛煉 鼓勵(lì)病人每2h進(jìn)行一次深呼吸或者吹氣球練習(xí) 以促進(jìn)受壓萎縮的肺擴(kuò)張 加速胸腔內(nèi)的氣體排出 但要避免劇烈的咳嗽 肺的復(fù)張情況 10 3 10 4 10 9 護(hù)理診斷二 活動(dòng)無耐力與疲勞 呼吸困難 氧供與氧耗失衡有關(guān) 護(hù)理措施 護(hù)理目標(biāo) 1 保證患者基礎(chǔ)護(hù)理的實(shí)施2 患者自感疲勞感減退或消失3 患者能夠保持最佳活動(dòng)水平 1 實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)2 制定活動(dòng)計(jì)劃3 補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)4 遵醫(yī)囑合理吸氧 開始日期 10月3日 效果評價(jià) 1患者基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)實(shí)施2 患者自述疲勞感減退3 患者活動(dòng)水平得到改善 停止日期 護(hù)理診斷三 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與食欲減低 攝入減少 呼吸困難有關(guān) 護(hù)理措施 護(hù)理目標(biāo) 1 增進(jìn)患者食欲2 增加進(jìn)食總熱量 1 提供合理膳食 補(bǔ)充營養(yǎng)2 適當(dāng)增加活動(dòng)量 開始日期 10月3日 效果評價(jià) 患者食欲增進(jìn) 進(jìn)食總熱量增加 停止日期 2019 12 19 15 可編輯 護(hù)理診斷四 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者體形消瘦 長期臥床有關(guān) 護(hù)理措施 護(hù)理目標(biāo) 1 病人能敘述褥瘡的原因及預(yù)防方法 2 表示愿意參與對壓力性潰瘍的預(yù)防 3 病人皮膚保持完整 不發(fā)生褥瘡 1 認(rèn)真評估病人皮膚狀況2 制定翻身表 一種姿勢不超過2小時(shí) 翻身時(shí)應(yīng)注意防止引流管脫落3 指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時(shí)變化一下身體重心4 嚴(yán)格交接班 開始日期 10月3日 效果評價(jià) 患者沒有發(fā)生褥瘡 停止日期 護(hù)理診斷五 有感染的危險(xiǎn)與患者長期臥床 胸腔閉式引流傷口有關(guān) 護(hù)理措施 護(hù)理目標(biāo) 1 病人傷口處保持干燥清潔 無紅腫 無異常分泌物2 病人無發(fā)熱 1 密切觀察病人體溫 一但出現(xiàn)發(fā)熱 提示有感染存在時(shí) 應(yīng)配合醫(yī)生做好相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的標(biāo)本采集工作 特別是分泌物與痰液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏 2 呼吸道感染的預(yù)防 保持室內(nèi)空氣清新 物品清潔 定期使用消毒液擦拭 并用紫外線照射消毒 秋冬季節(jié)要注意保暖 防止受涼 限制探視人數(shù)及次數(shù) 避免與有上呼吸道感染的人接觸3 保持皮膚清潔干燥 勤更衣和更換床上用品 做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理4 引流口護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 每天更換引流瓶 更換時(shí)注意連接管和接頭處的消毒 傷口敷料每1 2天更換一次 有分泌物滲濕或污染時(shí)及時(shí)更換 開始日期 10月3日 效果評價(jià) 患者傷口處清潔無紅腫無分泌物 無發(fā)熱 停止日期 護(hù)理診斷六 疼痛 胸痛與臟層胸膜破裂 引流管置入有關(guān) 護(hù)理措施 護(hù)理目標(biāo) 1 病人能掌握轉(zhuǎn)移疼痛的注意力的技巧2 避免加重疼痛的因素的產(chǎn)生 1 預(yù)防上呼吸道感染 避免用力咳嗽 必要時(shí)給予止咳劑 減少咳嗽引起的胸膜的牽拉2 小心的搬動(dòng)病人 平緩的給病人變換體位 避免推拉動(dòng)作 防止用力不當(dāng)引起引流口的疼痛3 加強(qiáng)心理護(hù)理 傾聽病人的訴說 教會(huì)病人正確描述疼痛的程度及轉(zhuǎn)移疼痛的技巧 幫助病人找出適宜的減輕疼痛的方法4 提供一個(gè)舒適安靜的環(huán)境 避免精神緊張和消除恐懼 調(diào)整好病人的情緒和行為 開始日期 10月3日 效果評價(jià) 患者能夠放松情緒 無加重疼痛的因素產(chǎn)生 停止日期 護(hù)理診斷七 焦慮與呼吸困難 胸痛 胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)或氣胸復(fù)發(fā)有關(guān) 護(hù)理措施 護(hù)理目標(biāo) 患者自述在心理上和生理上舒適感增加 1 鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2 為患者提供安全和舒適 減少感官刺激3 分散轉(zhuǎn)移患者注意力 開始日期 10月3日 效果評價(jià) 患者情緒穩(wěn)定 舒適感增加 停止日期 護(hù)理診斷八 知識缺乏缺乏氣胸相關(guān)知識 預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)的知識 護(hù)理措施 護(hù)理目標(biāo) 1 患者能知曉氣胸發(fā)病的原因及避免氣胸誘發(fā)因素 預(yù)防復(fù)發(fā)2 患者及家屬知曉注射碘伏的作用 1 向病人介紹繼發(fā)型自發(fā)性氣胸的發(fā)生是由于肺組織有基礎(chǔ)疾病的存在 因此遵醫(yī)囑積極治療肺部基礎(chǔ)疾病對于預(yù)防氣胸的發(fā)生極為重要2 避免誘發(fā)氣胸的因素避免抬舉重物 劇烈咳嗽 屏氣 用力排便等 并采取有效的預(yù)防便秘措施 注意勞逸結(jié)合 在氣胸痊愈的1個(gè)月內(nèi) 不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)保持心情愉快 避免情緒波動(dòng)3 一旦出現(xiàn)突發(fā)性胸痛 隨即感到胸悶 氣急時(shí) 可能為氣胸復(fù)發(fā) 應(yīng)及時(shí)就診對于氣胸反復(fù)發(fā)生或肺功能欠佳 不宜手術(shù)治療的病人 可胸腔內(nèi)注入硬化劑 產(chǎn)生無菌性胸膜炎癥 使兩層胸膜粘連 胸膜腔閉鎖 達(dá)到防止氣胸復(fù)發(fā)的目的 開始日期 10月10日 效果評價(jià) 患者能說出自己氣胸發(fā)病的原因并避免用力咳嗽 停止日期 10月5日 慢性阻塞性肺疾病 定義 慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流受限特征的肺部疾病 氣流受限不完全可逆 呈進(jìn)行性發(fā)展 與慢支及肺氣腫密切相關(guān) 病因 1 吸煙2 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3 空氣污染4 感染5 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫 6 其他 如呼吸道防御功能及免疫功能降低 自主神經(jīng)功能失調(diào) 營養(yǎng) 氣溫突變等 癥狀 1 慢性咳嗽 晨起時(shí)明顯 2 咳痰一般為白色黏痰或漿液性泡沫痰 偶有血絲 有細(xì)菌感染時(shí)為膿性痰3 氣短或呼吸困難 標(biāo)志性癥狀 4 喘息或胸悶5 其他如體重下降 食欲減退等體征早期可無異常 隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸 呼吸淺快 嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等 觸覺語顫減弱或消失 叩診呈過清音 心濁音界縮小 肺下界和肝濁音界下降 兩肺呼吸音減弱 呼氣延長 部分病人可聞及干性啰音和 或 濕性啰音病程分期急性加重期和穩(wěn)定期并發(fā)癥 慢性呼衰 自發(fā)性氣胸 肺心病 自發(fā)性氣胸 定義 自發(fā)性氣胸是指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂 或靠近肺表面的細(xì)微氣腫泡破裂 肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔 多見于男性青壯年或患有慢支 肺氣腫 肺結(jié)核者 本病屬肺科急癥之一 嚴(yán)重者可危及生命 及時(shí)處理可治愈診斷依據(jù)1 有突發(fā)胸痛 呼吸困難 患側(cè)胸部飽滿 叩診鼓音 聽診呼吸音消失2 胸片或胸透見胸腔內(nèi)積氣 3 或用注射器在胸腔內(nèi)抽到氣體 臨床表現(xiàn)1 突然發(fā)生胸痛 呼吸困難 胸悶 嚴(yán)重者煩躁不安 大汗 紫紺 呼吸加快 脈搏細(xì)速 甚至休克 2 氣管向健側(cè)移位 患側(cè)胸部飽滿 呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失 叩診呈鼓音 語顫及呼吸音減弱 并發(fā)癥1 胸腔積液發(fā)生率30 40 多在氣胸發(fā)病后3 5天出現(xiàn) 量通常不多 積液不僅加重了肺萎陷 對于開放性氣胸者還易發(fā)展為膿氣胸 2 膿氣胸繼發(fā)于金葡菌 厭氧菌或革蘭陰性桿菌引起化膿性肺炎 或肺膿腫 或干酪性肺炎的氣胸易合并膿氣胸 3 血?dú)庑貧庑匾鹦啬ふ尺B帶中的血管撕裂而導(dǎo)致 其病情輕重與撕裂的血管大小有關(guān) 小的出血隨血管的收縮和內(nèi)皮的卷縮而可自動(dòng)停止 大的血?dú)庑貏t發(fā)病急驟 除胸痛 胸悶 氣促外 還有頭昏 心慌 面色蒼白 皮膚涼濕 血壓下降等出血性休克征象 X線檢查可見液氣平面 胸腔穿刺為全血 4 慢性氣胸部分老年氣胸患者由于基礎(chǔ)病變的原因致使胸膜裂口不能隨壓縮而閉合 形成支氣管胸膜瘺而難以愈合 支氣管狹窄或閉塞而使肺不能重新充氣 臟層胸膜肥厚肌化使肺不能充分復(fù)張 以致氣胸延續(xù)3個(gè)月以上 5 縱隔氣腫多并發(fā)于張力性氣胸 氣量少時(shí)可無明顯癥狀 氣量多且發(fā)生迅速