心肌酶譜升高的臨床解讀ppt課件.pptx

心臟標(biāo)志物升高的臨床解讀 1 心臟標(biāo)志物 第一類 反映心臟損傷的標(biāo)志物ASTLDHCK CK MBcTn hscTn 第二類 反映心臟功能的標(biāo)志物BNPANP 第三類 反映心血管炎癥疾病的標(biāo)志物CRP hsCRP 2 臨床診斷用心肌酶的選擇原則 有較高的組織 血清酶活力比 這樣輕微的組織損傷也能得到明顯的指標(biāo)變化組織損害時能較快的釋放 以便早期診斷生物半衰期較長 否則難以捕獲測定方法簡單易行 試劑穩(wěn)定廉價 3 心肌細(xì)胞 蛋白或酶的大小 亞細(xì)胞分布 生物半衰期決定了生物標(biāo)志物出現(xiàn)在血循環(huán)中的方式和速度 以及在血清內(nèi)持續(xù)的時間 4 血清心肌損傷標(biāo)志物變化曲線 肌紅蛋白 Mb 起病2小時內(nèi)升高 12小時達(dá)高峰 24 48小時恢復(fù)正常 出現(xiàn)最早 敏感性強 特異性差 是心肌梗死早期診斷的良好指標(biāo) 5 血清心肌損傷標(biāo)志物變化曲線 肌酸激酶同工酶CK MB在起病后4小時內(nèi)增高 16 24小時達(dá)高峰 3 4日恢復(fù)正常 敏感性弱于肌鈣蛋白 診斷的特異性較高 其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍 高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功 6 血清心肌損傷標(biāo)志物變化曲線 肌鈣蛋白 cTn 發(fā)病3 4小時即可升高 11 24小時達(dá)高峰 7 10天恢復(fù)正常 特異性強 持續(xù)時間長 對心肌梗死的早期診斷和發(fā)病后較晚就診的病人均有意義 7 心肌梗死診斷指南關(guān)于酶學(xué)指標(biāo)的變遷 1999年以前的指南沿用AST ALT LDH CK等酶學(xué)指標(biāo)2001年 我國 急性心肌梗死診斷和治療指南 CK MB仍為診斷 金標(biāo)準(zhǔn) 最少應(yīng)是正常上限值的2倍2007年 ESC ACCF AHA WHF UniversalDefinitionofMyocardialInfarction 明確指出心臟標(biāo)志物以cTn最佳2010年 我國 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物由于CK廣泛分布于骨骼肌 缺乏特異性 因此不再推薦用于診斷AMIAST LDH及其同工酶對診斷AMI特異性差 也不再推薦用于診斷AMI 8 肌酸激酶 CK 和肌酸激酶同工酶 CK MB CK廣泛存在于各種組織中 與ATP的再生有關(guān) 此酶的功能是在生理水平上維持細(xì)胞內(nèi)ATP的濃度 CK由M和B兩個亞單位組成 組合成三種同工酶 CK MMCK MBCK BB在細(xì)胞線粒體內(nèi)還有另一種同工酶 稱之為CK Mt 9 10 CK和CK MB 正常人血液中大部分是CK MM 少量CK MB 2 而CK BB極少 在急性心肌梗死時 血清中CK MB可增高10 25倍 超過CK總活力增高的倍數(shù) 10 12倍 在非心肌梗死疾病中 CK MB也可以增高 但占總CK的百分比常低于心梗發(fā)生時的百分比 11 CK和CK MB 臨床應(yīng)用中 除測定CK和CK MB的活性外 還應(yīng)注意CK MB 總CK25 甚至大于CK的活性 應(yīng)注意假陽性的可能 無論CK MB絕對活性增高還是百分CK MB界限值的診斷標(biāo)準(zhǔn)對于心肌梗死 心肌病的診斷 均不適用于14歲以下病員 12 橫紋肌溶解 CK 31246 2U L CK MB 689U LCK MB 總CK 2 2 13 顱腦外傷 CK 1956 3U L CK MB 94U LCK MB 總CK 4 8 14 重癥肌無力 CK 1489 5U L CK MB 114U LCK MB 總CK 7 6 15 肝硬化 CK 52 1U L CK MB 38U LCK MB 總CK 72 9 16 大面積腦梗塞 CK 47 5U L CK MB 79U LCK MB 總CK 166 17 CK MB的活性 總CK活性 Impossible 臨床中 當(dāng)CK MB 總CK 25 甚至大于CK的活性時 應(yīng)注意假陽性的可能 18 CK活性的檢測 DGKC法ADP 肌酸激酶ATP 肌酸NADP 葡萄糖 6 磷酸NAPDH測定NADPH在340nm處的吸光度 免疫抑制法假設(shè)血中只有CK MB和CK MM 血清 抗CK M亞單位的多克隆抗體檢測CK B亞單位活性結(jié)果 2 CK MB活力 CK 己糖激酶 葡萄糖 6 磷酸脫氫酶 CK MB活性的檢測 19 CK MB活性高于CK的原因分析 血清中存在多量CK BB如顱腦損傷患者 血清CK BB明顯升高 其高低與腦損傷范圍的大小及死亡率的高低相一致腦血管意外及腦手術(shù)后內(nèi)胚層來源的腫瘤 如前列腺癌 89 CK過高 不能完全被抗人CK MM抗體封閉 從而造成CK MB測定值高于其真值溶血 對CK和CK MB產(chǎn)生正干擾 20 CK MB活性高于CK的原因分析 血清中存在巨CK M CK 其M亞基不能被抗人CK MM抗體封閉 其活性累加于B亞基M CK I 釋出的CK BB在血清中與Ig聚合的結(jié)果 M CK II 主要來自肝臟或腫瘤組織 是CK Mt在細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷后 釋放入血中聚合而成的巨分子酶 見于惡性腫瘤 肝硬化 心臟病 高脂血癥等病人的血清常是病情惡化 預(yù)后不佳的標(biāo)志 但亦有隨疾病恢復(fù)而自行消失者 嚴(yán)重脂血增加漫反射 使透光度減低 干擾結(jié)果 21 CK MB的臨床應(yīng)用 診斷AMI不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后判斷缺血性心肌損傷的危險分層監(jiān)測溶栓效果 確定再灌注 CK MB峰值前移 14小時內(nèi) 再梗死的判斷估計梗死范圍 22 xupperlimitofnormal CK MB升高水平同ACS患者6個月死亡率關(guān)系 AlexanderJHetal Circulation 1999 Suppl1 1 629 4 9 5 7 9 2 12 6 14 5 19 9 n 5 681 n 1 098 n 294 n 302 n 249 n 211 CK MB水平 23 肌鈣蛋白 cTn 24 cTn作為心臟損傷標(biāo)志物的優(yōu)點 cTnT和cTnI均為心肌特異性兼有CK MB升高較早和LDH診斷時間窗長的優(yōu)點 心肌中cTn的含量高于CK 因此心肌損傷時敏感性更高 可以檢測微小損傷血中濃度與心肌損傷范圍相關(guān)性較好 可用于判斷病情輕重 25 2007年 UniversalDefinitionofMyocardialInfarction ACC AHA ESC WHF 2010年我國 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華心血管病雜志編輯委員會 2012年 ThirdUniversalDefinitionofMyocardialInfarction ESC ACC HAH WHF 26 心肌梗死的臨床分類 1型 自發(fā)性心肌梗死 由1次原發(fā)性冠狀動脈事件 例如斑塊侵蝕及破裂 裂隙或夾層 引起2型 繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死 例如冠狀動脈痙攣 貧血 呼衰 心律失常 高血壓 低血壓 2012年 ThirdUniversalDefinitionofMyocardialInfarction ESC ACC HAH WHF 27 心肌梗死的臨床分類 3型 突發(fā) 未預(yù)料的心臟性死亡 包括心臟停跳 但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標(biāo)志物出現(xiàn)之前 常有提示心肌缺血的癥狀 伴有推測為新的ST段抬高 新出現(xiàn)的LBBB 或冠狀動脈造影和 或 病理上冠狀動脈有新鮮血栓的證據(jù) 4a型 PCI相關(guān)性心肌梗死4b型 支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死5型 CABG相關(guān)性心肌梗死 2012年 ThirdUniversalDefinitionofMyocardialInfarction ESC ACC HAH WHF 28 我國2010急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) 心臟生物標(biāo)志物 cTn 增高或增高后降低 至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位 即正常上限 URL 并有以下至少1項心肌缺血的證據(jù) 心肌缺血臨床癥狀心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化 即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖出現(xiàn)病理性Q波影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常 突發(fā) 未預(yù)料的心臟性死亡 涉及心臟停跳 常伴有提示心肌缺血的癥狀 推測為新的ST段抬高或LBBB 冠狀動脈造影或尸體檢驗顯示新鮮血栓的證據(jù) 死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前 或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前 摘自2010年我國 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 29 我國2010急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在基線cTn正常 接受PCI的患者 心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死 按習(xí)用裁定 心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死 其中包括1種已經(jīng)證實的支架血栓形成相關(guān)的亞型 基線cTn值正常 行冠狀動脈旁路移植術(shù) CABG 患者 心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限 提示圍手術(shù)期心肌壞死 按習(xí)用裁定 將心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的LBBB 或冠狀動脈造影證實新移植的或自身的冠狀動脈閉塞 或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù) 定義為CABG相關(guān)的心肌梗死 有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn) 摘自2010年我國 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 30 心臟標(biāo)志物的采集 建議于入院即刻 2 4小時 6 9小時 12 24小時測定血清心臟標(biāo)志物 肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物 CK MB對判斷心肌壞死的臨床特異性較高 AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化 摘自2010年我國 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 31 2012年 ThirdUniversalDefinitionofMyocardialInfarction 中關(guān)于急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化 針對4a型 PCI相關(guān)的心肌梗死基線cTn正常時 生物標(biāo)志物較99 正常上限值升高3倍 PCI后48小時內(nèi) cTn升高較99 URL升高5倍并有以下任一表現(xiàn) 經(jīng)長時間胸痛所證實的長時間缺血 20min 的證據(jù) 缺血性ST變化或新發(fā)的病理性Q波 血管造影血流限制性并發(fā)癥的證據(jù) 如側(cè)支開放的喪失 持續(xù)性慢血流或無復(fù)流 栓塞 新發(fā)存活心肌喪失或新的局部室壁運動異常的成像證據(jù)如果基線值原本已升高 cTn再升高20 并穩(wěn)定且有下降趨勢 也具有診斷價值 2012年 ThirdUniversalDefinitionofMyocardialInfarction ESC ACC HAH WHF 32 2012年 ThirdUniversalDefinitionofMyocardialInfarction 中關(guān)于急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化 針對4b型 支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死要有冠脈造影或尸檢證據(jù) cTn升高1倍即可診斷針對5型 CABG相關(guān)性心肌梗死基線cTn正常時 生物標(biāo)志物較99 正常上限值升高5倍 于CABG后頭48小時 cTn升高較99 URL升高10倍 2012年 ThirdUniversalDefinitionofMyocardialInfarction ESC ACC HAH WHF 33 2012年 ThirdUniversalDefinitionofMyocardialInfarction 中關(guān)于急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化 再梗塞 急性梗塞后28天內(nèi)復(fù)發(fā)的MI推薦立即行cTn檢測 在3 6小時后行第二份血標(biāo)本檢測如果初次cTn水平正常 推薦用AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)如果cTn水平升高 第二份血標(biāo)本cTn值需升高20 及以上建議采血時間 入院即刻 3 6小時進(jìn)行第二份血標(biāo)本采集 12 24小時重復(fù)檢測 2012年 ThirdUniversalDefinitionofMyocardialInfarction ESC ACC HAH WHF 34 心肌肌鈣蛋白升高的定義 檢測值超過正常參考人群 參考上限值 的第99百分位 這個第99百分位界限定為診斷心肌梗死的決定水平 因此又稱為 第99百分位法則 每個檢測方法的正常上限第99百分位時的變異系數(shù)應(yīng)當(dāng)在10 以下 2012年 ThirdUniversalDefinitionofMyocardialInfarction ESC ACC HAH WHF 35 36 37 2012年11月12日 美國心臟病學(xué)雜志 JAMCollCardiol 在線發(fā)表了 解讀肌鈣蛋白升高臨床實踐意義的專家共識 ACCF2012ExpertConsensusDocumentonPracticalClinicalConsiderationsintheInterpretationofTroponinElevation 以指導(dǎo)臨床醫(yī)師何時進(jìn)行肌鈣蛋白檢測以及如何解讀其結(jié)果 38 肌鈣蛋白升高意味著什么 心肌壞死的敏感性和特異性指標(biāo) 此時肌鈣蛋白自心肌細(xì)胞釋放入血液循環(huán)肌鈣蛋白本身不提示心肌梗死 其與心肌壞死的病因非特異性相關(guān) 臨床許多非缺血性情況下 肌鈣蛋白會升高 隨著檢測水平的敏感性升高 目前可以識別更多導(dǎo)致肌鈣蛋白輕微升高的情況 ACCF2012ExpertConsensusDocumentonPracticalClinicalConsiderationsintheInterpretationofTroponinElevation 39 何時應(yīng)當(dāng)檢測肌鈣蛋白水平 由于肌鈣蛋白對心梗并非特異 在臨床疑診心梗時才進(jìn)行肌鈣蛋白檢測肌鈣蛋白水平升高應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和檢查 評估心?？赡苄院筮M(jìn)行解釋 對有心梗癥狀的慢性腎臟病 無論腎損害程度如何 患者 建議應(yīng)用肌鈣蛋白診斷心梗 在終末期腎病患者中 肌鈣蛋白水平在6 9小時增加 20 應(yīng)診斷為急性心肌梗死 在缺乏特異性接入證據(jù) 不推薦非缺血的臨床情況進(jìn)行常規(guī)的肌鈣蛋白檢測 以下情況除外 FDA通過的肌鈣蛋白用于CKD患者預(yù)后預(yù)測用于評價化療患者藥物所致的心肌損傷 40 肌鈣蛋白升高在預(yù)后預(yù)測中的重要性 無論病因是什么 肌鈣蛋白升高提示預(yù)后較差 對非ST段抬高型的ACS 全面的危險因素評估較單獨的危險標(biāo)志物 具有更好的預(yù)測預(yù)后的意義 也能更好的指導(dǎo)治療決策 41 2012年 ThirdUniversalDefinitionofMyocardialInfarction ESC ACC HAH WHF 42 臨床中可能出現(xiàn)肌鈣蛋白升高的情況 ACCF2012ExpertConsensusDocumentonPracticalClinicalConsiderationsintheInterpretationofTroponinElevation 43 心力衰竭 ADHERE研究顯示 以cTnI 1 g L或cTnT 0 1 g L為標(biāo)準(zhǔn) 約6 2 的心衰住院患者肌鈣蛋白陽性 肌鈣蛋白陽性者住院期間死亡率較高 8 0 vs 2 7 是死亡的獨立危險因素 一項小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn) 心衰的基礎(chǔ)病因影響肌鈣蛋白水平 如擴張型心肌病心衰患者的基礎(chǔ)肌鈣蛋白水平低于缺血性心肌病心衰患者 肌鈣蛋白升高的原因目前尚無統(tǒng)一定論 推測可能與心室前負(fù)荷增加 引起心肌受牽拉導(dǎo)致肌鈣蛋白釋出有關(guān) 44 心包炎和心肌炎 據(jù)報道 急性心包炎患者中 肌鈣蛋白陽性率為22 71 多見于原因不明的心包炎患者 提示存在心肌炎癥 可診斷為心包心肌炎 在一項試驗中 在有病理活檢依據(jù)證實為心肌炎的患者中 肌鈣蛋白陽性率為34 并發(fā)現(xiàn)在這些患者中 心肌炎慢性遷延更常見 45 肺栓塞 2007年的一項meta分析指出 急性肺栓塞患者的肌鈣蛋白陽性率為10 77 中位數(shù)