新_-農業(yè)機械事故處理文書表格0903.do_c.doc

附件1：裝訂線 年 第 號農機事故案卷事故類別 肇 事 人 肇事機械 肇事時間 肇事地點 傷亡人數(shù) 經 辦 人 立案單位 立卷時間 中華人民共和國農業(yè)部制附件2：卷內目錄序號名 稱日期頁 號備 注1234567891011121314151617181920附件3：農機事故案件登記表第 號案 由案件來源接報時間接報方式農機名稱型號號牌報案人姓名（名稱）性別報案（聯(lián)系）電話住址（或單位）附 注接報記錄：受案人意見簽 名： 年 月 日領導批示意見簽 名： 年 月 日附件4：農機事故認定書（簡易程序）第 號事故時間： 年 月 日 時 分 事故地點：當事人姓名聯(lián)系方式駕駛證號農機名稱及號牌農機事故事實當事人：責任及調解結果當事人： （專用章）事故處理人員： 年 月 日 注：有下列情形之一或者調解未達成協(xié)議及調解生效后當事人不履行的，當事人可以向人民法院提起民事訴訟：1.當事人對農機事故認定有異議的；2.當事人拒絕在事故認定書上簽名的；3.當事人不同意由農機事故處理人員調解的。附件5：農機事故不予立案（調解）通知書第 號 :對你（單位）提出的 一案，經本機關審查認為： 。 根據(jù)農業(yè)機械事故處理辦法第 條 的規(guī)定，決定不予立案（調解）。特此通知。 （專用章）年 月 日附件6:移送（交）案件通知書第 號 ：本機關接到報案/受理的 一案，經核查，不屬于農機事故/不屬于本機關管轄范圍/涉嫌犯罪，根據(jù)有關規(guī)定，現(xiàn)將該案件移送（交）你機關處理。隨函附送以下材料和物品，請查收。1.現(xiàn)場勘查筆錄2.詢問筆錄3.扣押物品、清單 （移送單位印章）年 月 日 移送（交）案件通知書（回執(zhí)） ：你機關移送（交）的 一案的以下材料和物品，已收到：1.現(xiàn)場勘查筆錄2.詢問筆錄3.扣押物品、清單 （案件接收單位印章）年 月 日附件7：農機事故立案登記表農機立字20第號事故時間年 月 日 時 分事故地點農機名稱型號號牌報案內容初步調查內容辦案人意見事故處理人員： 年 月 日領導批示意見簽名： 年 月 日附件8：農機事故現(xiàn)場勘查筆錄事故時間年 月 日 時 分天氣:事故地點農機名稱型號號牌勘查時間年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分勘查人員單位：勘查人員姓名： 現(xiàn)場勘查人員: 記錄人：當事人或見證人:備注：第 頁 共 頁農機事故現(xiàn)場勘查筆錄（續(xù)頁）現(xiàn)場勘查人員: 記錄人：當事人或見證人:備注：第 頁 共 頁附件9：農機事故現(xiàn)場圖農機事故名稱：事故時間年 月 日 時 分繪圖時間年 月 日 時 分事故地點天氣 北說明：勘查人員： 繪圖人員：當事人或見證人：附件10：農機事故勘查照片事故時間： 年 月 日 時 分天氣： 地點： 攝影人員： 攝影時間： 年 月 日 時 分附件11：于 年 月 日收到 農機事故處理人員：農機事故當事人陳述材料姓名： 性別： 民族： 出生日期： 身份證號碼： 籍貫： 文化程度： 農機名稱/機型： / 登記日期： 號牌號碼： 駕駛證名稱/號碼： / 領證日期： 保險憑證號： 戶籍所在地： 現(xiàn)住址： 聯(lián)系方式： 經我自行請求（應農機事故處理人員的要求），現(xiàn)將農機事故經過陳述如下： 當事人： 年 月 日附件12： 詢 問 筆 錄 第 次詢問時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分地點： 詢問人： 工作單位： 記錄人： 工作單位： 被詢問人姓名： 曾用名： 性別： 民 族： 出生日期： 文化程度： 戶籍所在地： 現(xiàn)住址： 被詢問人身份證件名稱及號碼： 聯(lián)系方式： 問：我們是 省 縣農機安全監(jiān)理機構的事故處理人員（出示證件），現(xiàn)對你進行詢問。對我們的提問，你有如實回答的義務和陳述、申辯的權利；與本案無關的問題，有權拒絕回答，有要求我們辦案人員和負責人回避的權利，對以上告知你聽清楚了嗎？答： 問：你提出回避申請嗎？答： 問：我們對你作的本次筆錄，是否要求保密？答： 被詢問人：年 月 日第 頁 共 頁詢問筆錄（續(xù)頁）詢問人： 被詢問人：記錄人： 年 月 日 第 頁 共 頁附件13：農機事故視聽材料目錄序號內容摘要錄音、錄像承辦人及制作時間附件14：扣押決定書農機扣字20第號 當事人聯(lián)系方式地址鑒于當事人肇事后企圖逃逸拒不停止存在重大事故隱患農業(yè)機械的作業(yè)或者轉移，依據(jù)農業(yè)機械安全監(jiān)督管理條例第四十一條，本機關決定對當事人駕駛(所有)的 及 進行扣押,扣押期限為 日。當事人對本決定不服的,可以自收到本決定之日起60日內，向 局（委員會）或 人民政府申請行政復議，或者自收到本決定之日起3個月內，向 人民法院提起行政訴訟。事故處理人員： 當事人簽名或蓋章： （農業(yè)機械化主管部門印章） 年 月 日注：1.決定書中應注明扣押物品數(shù)量。2.此決定一式二份（存檔、當事人各一份）。附件15：扣押物品清單扣押時間： 年 月 日 時 分扣押地點：編號物品名稱數(shù)量規(guī)格領取人簽名領取時間備 注當事人： 事故處理人員:注：此清單一式二份（存檔、當事人各一份）。附件16：證據(jù)登記保存清單當事人： 時間： 地點： 因你（單位）涉嫌 一案，依據(jù)中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款，本機關需要對你（單位）的下列物品先行登記保存：序號物品名稱數(shù)量規(guī)格領取人簽名領取時間備 注事故處理人員：當事人簽名或蓋章： （印章）年 月 日注：此清單由農機安全監(jiān)理機構按上述格式制作，一式兩份（存檔、收件人各一份）。附件17：農機事故搶救費支付（墊付）通知書第 號 ：農業(yè)機械駕駛操作人 駕駛操作的 ，在 發(fā)生農機事故。根據(jù)有關規(guī)定，請你單位在接到本通知后為受傷人員 向 醫(yī)院支付（墊付） 費用。收據(jù)由你單位暫存。 特此通知。 （印章）年 月 日農機事故處理人員：電話或通訊地址：附件18：檢驗、鑒定委托書被委托單位聯(lián)系人聯(lián)系電話委托內容： （印章）年 月 日附件19：領導批示農機事故調查報告書 事故處理人員：年 月 日注:本文書不局限于一頁。附件20：農機事故認定書農機認字20第號農機事故發(fā)生時間： 天氣：農機事故發(fā)生地點：當事人、事故機械、事故現(xiàn)場等基本情況：農機事故發(fā)生經過：農機事故證據(jù)及事故形成原因分析：當事人導致農機事故的過錯及責任或者意外原因：事故處理人員： （專用章） 年 月 日當事人對農機事故認定有異議的，可以自農機事故認定書送達之日起3個工作日內，向上一級農機安全監(jiān)理機構提出書面復核申請。復核申請應當載明復核請求及其理由和主要證據(jù)。對農機事故損害賠償?shù)臓幾h，當事人可以請求農機安全監(jiān)理機構調解，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。各方當事人一致請求農機安全監(jiān)理機構調解的，應當在收到農機事故認定書或者上一級農機安全監(jiān)理機構維持原農機事故認定的復核結論之日起10個工作日內向農機安全監(jiān)理機構共同提出書面調解申請。附件21：農機事故認定復核受理通知書農機受字20第號 :因當事人 對 農機事故一案，提出農機事故認定復核申請，根據(jù)農業(yè)機械事故處理辦法第三十四條規(guī)定，決定予以受理。自即日起三十日內對該案作出復核結論。復核審查期間，任何一方當事人就該事故向人民法院提起訴訟并經人民法院受理或案件已進入刑事訴訟程序的，復核終止。特此通知。 （印章）年 月 日注：一式多份,交各方當事人各一份,一份附卷。附件22：農機事故認定復核不予受理通知書農機受字20第號 :對你（單位）提出復核申請的 農機事故一案，經本機關審查認為： 。根據(jù)農業(yè)機械事故處理辦法第三十四條規(guī)定，決定不予受理。特此通知。 （印章）年 月 日注：一式多份,交申請人各一份,一份附卷。附件23：農機事故認定復核結論農機復字20第號復核申請人基本情況：申請的基本事實、理由： 經本機關復核認為： （印章）年 月 日注：一式多份,交各方當事人各一份,一份附卷。附件24：委 托 書委托人：姓名： 性別： 年齡： 身份證號： 住址： 聯(lián)系方式： 受委托人：姓名： 性別： 年齡： 身份證號： 住址： 聯(lián)系方式： 姓名： 性別： 年齡： 身份證號： 住址： 聯(lián)系方式： 現(xiàn)委托上述受委托人代表我方參與 農機事故一案處理工作。代理人： 代理事項及權限為： 代理人： 代理事項及權限為： 委托人： 受委托人：年 月 日附件25:農機事故損害賠償調解申請書 ：當事人姓名： 性別： 年齡： 身份證號： 農業(yè)機械名稱： 型號： 號牌號碼： 現(xiàn)住址： 聯(lián)系電話： 當事人姓名： 性別： 年齡： 身份證號： 農業(yè)機械名稱： 型號： 號牌號碼： 現(xiàn)住址： 聯(lián)系電話： 我們于 年 月 日 時在 發(fā)生農機事故。未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求農機安全監(jiān)理機構對事故損害賠償進行調解。請求事項： 申請人： 年 月 日附件26:農機事故損害賠償調解通知書第 號 :你們申請調解的 農機事故損害賠償糾紛，本機決定予以調解。請你們于 年 月 日 時到 參加調解。 無正當理由未參加調解的，本機關將終結調解。特此通知。（專用章）年 月 日附件27：農機事故損害賠償調解記錄開始時間： 年 月 日 時 分結束時間： 年 月 日 時 分調解地點： 農機安全監(jiān)理機構調解人員： （1）當事人（或代理人）：姓名： 性別： 年齡： 身份證號： 聯(lián)系方式： 現(xiàn)住址或單位： （2）當事人（或代理人）：姓名： 性別： 年齡： 身份證號： 聯(lián)系方式： 現(xiàn)住址或單位： （3）當事人（或代理人）：姓名： 性別： 年齡： 身份證號： 聯(lián)系方式： 現(xiàn)住址或單位： 各方意見、調解過程及調解結果： （本文書可續(xù)頁）附件28：農機事故損害賠償調解書事故時間年 月 日 時事故地點農機名稱型號號牌當事人姓名性別年齡住址或單位一、農機事故事實及責任情況詳見事故認定書二、經調解，雙方達成如下協(xié)議：經農機安全監(jiān)理機構主持調解達成協(xié)議，各方簽字生效后，任何一方不履行的，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。當事人或代理人：主持調解人員：（專用章）年 月 日附件29：農機事故損害賠償調解終結書第 號事故時間： 年 月 日，事故地點： 當事人 與 發(fā)生農機事故，經本機關調解，因 未能達成協(xié)議。根據(jù)農