「冠脈介入基地培訓第5、五個月試題（優(yōu)選版）」.doc

1、 左右冠狀動脈造影的導管的特點是什么？進行左右冠脈造影時導管操作應注意什么問題？答：左冠脈造影導管和右冠脈造影導管依據(jù)左右冠脈在升主動脈竇解剖位置的不同具有相應的特點和操作要點,以Judkins造影導管為例說明:1、左冠狀動脈造影導管JL:適用于左冠脈造影,導管頭端有兩個特殊的已塑形的彎度,兩個彎度之間的距離決定導管的形狀型號,其第二彎曲抵在左冠脈開口的對側主動脈壁級上,可以提供點狀被動支持力。左冠造影導管操作注意事項:大多數(shù)情況下，導管到達主動脈竇后，將導絲抽出后導管的自然回彈即可將導管彈入左冠。有時抽出導絲后導管沒有彈入冠脈，可經導管冒煙注入少量造影劑尋找左冠開口的位置，決定推送或抽提,如果依然不能將導管送入左冠脈，才考慮調節(jié)導管的角度，盡量不要盲目旋轉導管，以免損傷左冠開口。有時因為患者患有高血壓、動脈硬化，主動脈迂曲延長，需更換大一號的導管。而有些患者則需要小一號的導管方可成功送入左冠脈。右冠狀動脈造影導管JR,適用于右冠脈造影,第二彎度的長度決定其導管的形狀型號,導管由于其頭端后直形的導管易入升主動脈弓。右冠造影導管操作注意事項:相對于左冠脈，右冠脈造影還需要一個旋轉導管的操作過程。因而對于初學者有一定的難度。右冠脈導管的送入和左冠脈一致，將導管的頭端朝向術者方向。導絲在導管進入鞘管后一直保持導引位臵直到主動脈竇底。此時導管頭端依然指向左側，可拉直導管，右手輕柔順時針旋轉導管，左手同時向回拉撤導管，直至導管順利彈入右冠脈。行右冠狀動脈造影放臵導管時所應用投照角度為左前斜位45LAO45，不易成功時可選用右前斜位45RAO45。右冠狀動脈的造影技巧。和左冠脈一樣，可根據(jù)主動脈的迂曲增寬程度更換導管的大小。并根據(jù)冠脈起源不同而更換其它形狀的導管。導管必須放至主動脈竇底才能開始旋轉。旋轉導管有一個提前量，因而，不要過度旋轉導管而無法成功。2、 請描述橈動脈的解剖特點答：橈動脈為肱動脈的終支之一，在橈骨頸高度分出。于起點不遠處發(fā)出橈側返動脈，經外上髁前面上行，參與肘關節(jié)動脈網的組成。本干先行于肱橈肌深面，后經肱橈肌腱和橈側腕屈肌腱之間下行，在該處位置淺表，可以摸到脈搏，橈動脈的下段在橈骨莖突尖端處斜過拇長展肌和拇短伸肌腱深面轉至腕骨外側緣，沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。橈動脈在橈腕關節(jié)稍上方發(fā)出掌淺支入手掌，與尺動脈末支吻合構成掌淺弓。3、 橈動脈穿刺術的操作要點是什么？答：1、患者取平臥位,右上肢自然外伸、外展,與身體成45夾角,由托架托住,充分暴露穿刺部位2、消毒鋪巾:常規(guī)消毒鋪巾,消毒包括肘關節(jié)和整個手掌,同時消毒雙側腹股溝部備用3、穿刺點定位:穿刺前應摸清橈動脈走行,選擇橈動脈搏動最強、走行最直的部位穿刺,一般取腕橫紋近端3cm處,橈動脈表淺易觸及4、局部麻醉:在橈動脈上方用1%利多卡因1ml做局部浸潤麻醉,針尖基本與皮膚平行,避開淺表靜脈,過深易傷及動脈5、穿刺橈動脈透壁穿刺法:以左手食指、中指、無名指確定橈動脈位置及走行,右手持穿刺針在橈動脈上方進行穿刺,穿刺針與皮膚呈3045角,進針方向應與橈動脈走行方向一致,穿刺針刺入橈動脈后可見穿刺針內有回血,繼續(xù)進針穿透橈動脈,以左手固定針柄,右手拔出針芯后,緩慢退針至針尾部有血液噴出,再送入導絲將導絲送入后,左手食指、拇指固定導絲,中指及無名指共同按壓住橈動脈穿刺點的近心端,防止動脈出血。右手退出穿刺針,再補充少量麻醉藥浸潤橈動脈,以減少因疼痛誘發(fā)的橈動脈痙攣。用手術刀刀尖朝上輕輕劃開皮膚約3mm,注意刀尖不可過深,以防傷及橈動脈,沿直導絲置入帶有擴張管的動脈鞘管,送入鞘管時注意一定要使導絲尾端露出鞘管,然后保留鞘管退出導絲和擴張管。4、 橈動脈穿刺術的主要并發(fā)癥是什么？答：穿刺部位的主要并發(fā)癥有:1、動脈痙攣,2、局部出血或血腫,3、局部疼痛,4、橈動脈閉塞,5、腕管綜合征、前臂骨筋膜室綜合征，6、假性動脈瘤，7、動靜脈瘺。5、 橈動脈途徑介入診療是否可以取代股動脈途徑介入診療？為什么？答：不能完全取代，兩種途徑各有優(yōu)缺點。橈動脈位置表淺易壓迫，因此術后即可拔除動脈鞘管，從而節(jié)省了止血的時間和人力，減輕術后護理負擔，同時也減少了血管穿刺部位的局部并發(fā)癥。術中無需暴露會陰部以及術后可下地行走，使患者的心情明顯舒緩，既增加了患者的舒適性，也減少了長時間臥床和下肢靜脈受壓以及由此并發(fā)的血栓形成和肺栓塞風險。由于橈動脈途徑止血簡單可靠、便于觀察，使抗凝藥在術后可繼續(xù)使用，降低了急性血栓形成的危險，同時也為在門診進行冠脈介入治療提供了可能。與股動脈途徑相比，采用橈幼脈途徑不需經過腹主動脈和下肢動脈等動脈粥樣硬化高發(fā)區(qū)，避免了導管操作導致斑抉脫落或血栓形成的危險，為髂股疾病及腹主動脈瘤的患者提供了介入治療機會。不需臥床的特點也使冠脈介入治療更易為一些過度肥胖及有腰背部疾病的患者所接受。所有這些治療上的優(yōu)勢同時也使住院時間明顯縮短，患者的住院費用顯著降低。橈動脈途徑同時也存在一些缺點和局限性。對于Allen試驗異常和雷諾氏病的患者，橈動脈途徑不宜采用，否則一旦術后橈動脈閉塞，又缺乏尺動脈的代償，手部血供將受到影響。盡管采用了各種預防措施，術后仍有一定比例患者出現(xiàn)橈動脈閉塞，雖然患者通常沒有癥狀，但可能會影響到今后冠脈搭橋術的橈動脈取材。橈動脈痙攣及可能的血管變異，常導致手術操作困難，手術時間和輻射曝光時間增加，同時也使操作者學習曲線延長，影響橈動脈冠脈介入技術的開展。由于橈動脈直徑明顯小于股動脈，最大僅允許7F偶爾8F鞘管置入，使冠脈介入治療分叉病變、切割裝置的使用受到限制。由于橈動脈途徑的特殊解剖特點，既往經股動脈途徑使用的導引導管應用于橈動脈途徑時，支撐力均不同程度降低。研究證實，Judkins導引導管經橈動脈途徑比經股動脈途徑支撐力降低約60%，這使得操作難度明顯增加。此外，呼吸常使導管不易到位，影響支架的植入。6、 請描述左心室的解剖結構。左室造影對室壁運動的描述主要包括哪些？答：解剖結構：左心室位于右心室的左后方與左心房的前下方。室壁最厚，約912毫米為右心室的23倍，以適應左心室功能的需要室腔呈底向上、尖向左前下方的圓錐形。左心室腔內被二尖瓣的前瓣分為流入道和流出道兩部分。流入道是左心室的主要部分，其內面也有肉柱和乳頭肌，一般多為前、后兩個，比右心室的粗大。流入道的入口即左房室口，在口的前、后緣附有兩個近似三角形的瓣膜，稱為二尖瓣。每個瓣膜的底附著于左房室口周緣的纖維環(huán)上，其尖或游離緣也借腱索連于兩個乳頭肌上。其作用與三尖瓣相同。流出道是左心室的前內側部分，稱為主動脈前庭，其內面光滑無肉柱。流出道的出口即主動脈口，口的周緣也附有三個半月形的瓣膜，稱為主動脈瓣，其結構和功能與肺動脈瓣相同。瓣膜相對應的主動脈壁向外膨出，在主動脈瓣與主動脈壁之間的腔，稱為主動脈竇。室壁運動描述包括：正常左室室壁運動定義為同步化運動:收縮期沿心內膜面，統(tǒng)一協(xié)調向心性內向運動。異常室壁運動定義為非同步化運動:包括三種運動形式運動減低:左室某個節(jié)段收縮期運動減低不運動:左室某個節(jié)段收縮期無運動矛盾運動:左室某個節(jié)段收縮期與其它節(jié)段反向運動室壁瘤:矛盾運動伴瘤樣膨出。7、 如何進行內乳動脈的造影？有何注意事項？答：內乳動脈開口起源于鎖骨下動脈胸鎖關節(jié)轉折處外側附近，通常選擇JR4或5F-JR導管，也可以選擇Bypass專用導管.進入左鎖骨下動脈是成功的關鍵之一，方法:1.導管送到弓降部鎖骨下動脈開口附近,撤回引導鋼絲到導管中，順時針旋轉導管，開口指向鎖骨下動脈開口，再送入引導鋼絲,將導管送至鎖骨下動脈中段撤除導絲，到達內乳動脈開口附近冒煙觀察開口位置，可加旋轉調整導管開口，以便能進入內乳動脈.注意事項:LIMA造影應在AP正位先將導絲送入鎖骨下動脈，再將導管送入，然后邊撤邊少量推注造影劑并輕柔轉動導管，LIMA專用導管容易插入LIMA內。造影時要多體位投照，以顯示移植f管的近端吻合口、體部、遠端吻合口及吻合口以遠自身冠狀動脈。8、 左右橋血管常見開口部位？造影時投照體位的選擇和操作要點？答：主動脈到右冠狀動脈遠端或后降支的大隱靜脈橋血管起自主動脈的右前側壁，距右冠竇上方大約2cm處。到前降支/對角支的大隱靜脈橋血管起自主動脈前壁，距左冠竇上方大約4cm處。到鈍緣支的大隱靜脈橋，血管起自主動脈左前側壁，距左冠竇上方56cm處，左內乳動脈起源于左鎖骨下動脈，距左鎖骨下動脈大約10cm處向下發(fā)出左內乳動脈。橋血管造影前應首先了解手術搭橋記錄和搭橋情況:連接為動脈經靜脈橋到病變血管或/和內乳動脈橋到病變血管.左前斜45體位操作，尋找靜脈橋血管開口可以根據(jù)主動脈升或血管標記銀夾或升主動脈造影顯示，靜脈橋血管通常選擇多功能導管、JR4導管實施造影，完成右冠造影后輕提造影導管在較高位置順時針旋轉一般可彈入右冠狀動脈橋血管；完成右冠橋血管造影后，輕提并適當旋轉導管即可進入左冠狀動脈橋血管。也可選擇自上而下尋找橋血管近段吻合口，將造影導管回撤至主動脈弓，輕輕推送并順時針旋轉導管，遇到阻力時即可能進入近段吻合口；完成該橋血管造影后繼續(xù)推送并旋轉導管試行進入其他橋血管。如果造影導管尋找主動脈吻合口困難，可行主動脈根部造影以顯示橋血管起始部；如果不清楚橋的數(shù)量、位置，也可先行非選擇性造影。IMA橋血管左上肢入路易于到位經左橈動脈：Tiger、JR或IMA導管；經右橈動脈：Tiger、JL或指引導管，超滑導絲配合呼吸動作完成LIMA橋造影左前斜60可以使主動脈弓充分伸展，大血管暴露明顯，利于導管引入左鎖骨下動脈，然后再采用AP位使導管進入IMA橋血管LIMA易痙攣，操作過程中應避免過度刺激。方法與投射角度與常規(guī)冠狀動脈造影相同。9、 如何更好地顯示橋血管的近端吻合口、遠端吻合口和橋血管體部？答：內乳動脈-前降支：正位：觀察橋血管開口及體部，左前斜+頭位（左肩）、正位+頭位（頭位）、右前斜+頭位（右肩）：觀察體部及吻合口。大隱靜脈-對角支：右前斜、正位：觀察橋血管開口。左前斜+頭位（左肩）、正位+頭位（頭位）、右前斜+頭位（右肩）：觀察體部及吻合口。大隱靜脈-鈍緣支：右前斜、正位：觀察橋血管開口。右前斜+足位（肝位）、足位：觀察體部及吻合口。大隱靜脈-后降支：左前斜：觀察橋血管開口、起始部至后降支；后前位+頭位：觀察橋血管遠端及吻合口情況。右前斜：觀察橋血管中段。以上投照體位應根據(jù)實際情況適當調整、必要時需增加投照體位來顯示橋血管近端吻合口、遠端吻合口和橋血管體部。10、 造影中如何判斷側支循環(huán)的來源？何為橋側支？有側枝循環(huán)的前提是存在血管狹窄或閉塞德現(xiàn)象，明確側支循環(huán)來源首先應根據(jù)實際情況冠脈內造影劑注入量適當增加，適當延長造影射線投照時間，以便更清晰、更充分的觀察側枝血管的顯影，造影過程中觀察三支冠脈主干血管的遠段及分支血管有無側支循環(huán)造影劑充盈，側支循環(huán)可能與自身病變血管連接，也可能余余病變血管連接，期間可能需要改變不同投照體位來明確側支循環(huán)來自哪支冠脈血管，此冠脈血管即為側枝循環(huán)的來院。橋側枝是阻塞血管近端通過其網狀分支與該血管阻塞遠端血管之間形成側枝循環(huán)，其存在往往提示閉塞時間較長，多大于6個月。幸福，不能用手去捉摸，只能用心去琢磨，只能靜靜去體味。細細地品味了，你就享受到了它溫馨的暖，或濃或淡的甜！幸福，其實很簡單。幸福就是和愛人一起漫步，幸福就是吃到媽媽的拿手飯菜，幸福就是孩子在你的腳跟前轉悠，幸福就是你能幫父母洗衣洗碗。幸福，其實很簡單。擁有一份稱心的工作，就是一種幸福；擁有一個溫馨的家，就是一種幸福；擁有一位知心的朋友，就是一種幸福；擁有一份好的心態(tài)，就是一種幸福；擁有一個相濡以沫的愛人，那更是一種幸福。幸福就是如此的平平凡凡，幸福就是這樣的簡簡單單。幸福，其實就是自己心靈的感覺，沉淀在自己的心底，看不見摸不著，沒有那么直觀，可那種體驗與享受卻很真實、很直接?；蛟S你沒有豐富的物質，或許你不能掌控自己的名利，但只要你擁有一份良好的心情，幸福就會圍著你轉。幸福，其實很簡單。幸福就是口渴時的那杯水，幸福就是饑餓時的那頓飯，幸福就是勞累時的歇歇腳，幸福就是閑暇時的那茶盞，幸福就是困倦時的那場眠，幸福就是相愛的人彼此的牽掛，幸福就是離別的人默默的思念！幸福，其實很簡單。幸福就是平靜的呼吸，仔細的聆聽，忘情的觀看；幸福就是有人愛，有事做，有所期待，有人給溫暖；幸福就是不迷茫，不慌亂，生而無悔，活而無憾。幸福，其實就在路上，