中風(fēng)病(腦梗死)臨床路徑.doc

一、中風(fēng)?。毙阅X梗死）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為腦梗死的急性期患者。一、中風(fēng)?。X梗死）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為中風(fēng)病（TCD 編碼：BNG080）。 西醫(yī)診斷：第一診斷為腦梗死（ICD-10 編碼：I63.902）。（二）診斷依據(jù)1疾病診斷：（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，中國中醫(yī)藥管理局印發(fā)。（2） 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照中國急性缺血性腦卒中診治指南2010，中華醫(yī)學(xué)會腦血管學(xué)分會。2疾病分期（1）急性期：發(fā)病 2 周以內(nèi)。（2）恢復(fù)期：發(fā)病 2 周至 6 個月。（3）后遺癥期：發(fā)病 6 個月以上。3病類診斷（1）中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無意識障礙者。（2）中臟腑：中風(fēng)病有意識障礙者。4. 證候診斷：參照診療方案（三）治療方案的選擇：參照診療方案。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合中風(fēng)?。═CD 編碼：BNG080）和腦梗死（ICD-10 編碼：I63.902） 的患者。2病期屬于急性期。3患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入本路徑。4由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗死患者可不進(jìn)入本路徑（六）入院檢查項目1必需的檢查項目（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血。（2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)。（3）凝血功能檢查。（4）心電圖。（5）胸部DR片、腹部B超。（6）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）（7）血管功能評價（頸動脈 B 超）。（8）頭顱影像學(xué)檢查（CT）。2可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如頭顱MRI、心臟彩超檢查、雙下肢血管 B 超、血粘度檢測、腫瘤三項檢測等。（七）治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）中臟腑：醒神開竅為主，按照陽閉、陰閉分證論治，及時扶正固脫。（2）中經(jīng)絡(luò)：以活血通絡(luò)為主，辨證予以平肝、清熱、化痰、通腑、益氣、養(yǎng)陰等法。2辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。3中醫(yī)特色治療：根據(jù)病情需要選擇。（1）針灸治療-石氏醒腦開竅針刺法，（2）中醫(yī)推拿治療，（3）中藥熏洗療法，（4）穴位注射治療，(5)穴位貼敷治療，(6)中藥鹽包外敷治療，（7）耳穴壓豆。4西醫(yī)基礎(chǔ)治療：主要包括抗血小板、抗凝、血壓血糖的調(diào)控、顱內(nèi)高壓和腦水腫的預(yù)防和治療，及合并感染、發(fā)熱的處理原則與方法等。5護(hù)理：辨證施護(hù)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1病情穩(wěn)定，主要癥狀有所改善。2病程進(jìn)入恢復(fù)期。3沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）有無變異及原因分析1病情加重，需要延長住院時間，增加住院費(fèi)用。2合并有心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要 特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。3治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，退出本路徑。4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。二、中風(fēng)病（急性腦梗死）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對象：中醫(yī)第一診斷：中風(fēng)?。═CD 編碼：BNG080），西醫(yī)第一診斷：腦梗死（ICD-10 編碼：I63.902），疾病分期為急性期患者姓名 性別 年齡 住院號 發(fā)病時間： 年 月 日 時 分住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日14天 實(shí)際住院 天日期入院第1天診療工作1、病史采集2、體格檢查 3、神經(jīng)功能缺損評價（NIHSS評分）4、完成頭顱CT檢查 5、初步診斷 6、完成入院記錄及首次病程記錄7、跟病人或家屬做好病情書面告知醫(yī)囑長期醫(yī)囑:1、常規(guī)中風(fēng)病I級護(hù)理；2、西醫(yī)基礎(chǔ)治療：、抗凝或抗血小板治療、營養(yǎng)腦神經(jīng)治療、調(diào)控血壓、血糖、血脂治療3、選擇活血化瘀中藥注射劑一種（血塞通、疏血通、燈盞花素、丹參注射液等）4、通脈丹4# tid（?？浦苿┲嗅t(yī)方藥辨證論治中經(jīng)絡(luò)1風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)型 -溫膽湯加減2痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾型 -星蔞承氣湯加減中臟腑痰熱內(nèi)閉清竅型 -導(dǎo)痰湯加減臨時醫(yī)囑:一、入院急查：1頭顱CT 2血常規(guī)+血型3隨機(jī)血糖4電解質(zhì)5凝血功能6心肌酶6腎功能7ECG 二、發(fā)病6h內(nèi)，無禁忌癥者，予以靜脈溶栓治療護(hù)理工作1、執(zhí)行醫(yī)囑 2、入院宣教 3、吞咽進(jìn)食管理4、防褥瘡護(hù)理變異記錄無 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期入院第2天診療工作1、 神經(jīng)功能缺損評價（NIHSS評分）2、主治醫(yī)師查房與診療評估3、完成上級醫(yī)師查房記錄4、完善入院常規(guī)檢查：（頸動脈彩超 、TCD、胸部X線檢查 、腹部B超、肝功、血糖、血脂、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:1、常規(guī)中風(fēng)病I級護(hù)理；2、西醫(yī)基礎(chǔ)治療：、抗凝或抗血小板治療、營養(yǎng)腦神經(jīng)治療、調(diào)控血壓、血糖、血脂治療3、選擇活血化瘀中藥注射劑一種（血塞通、疏血通、燈盞花素、丹參注射液等）4、通脈丹4# tid（?？浦苿┮?、中醫(yī)方藥辨證論治中經(jīng)絡(luò)1風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)型 -溫膽湯加減2痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾 -星蔞承氣湯加減中臟腑痰熱內(nèi)閉清竅 -導(dǎo)痰湯加減二、中醫(yī)特色治療：1 “石氏醒腦開竅法”針灸治療（普通針刺） 2中醫(yī)推拿治療3中藥熏洗治療4穴位注射治療5穴位貼敷治療6中藥鹽包外敷治療臨時醫(yī)囑:一、對癥治療 護(hù)理工作1、執(zhí)行醫(yī)囑 2、吞咽進(jìn)食管理3、防褥瘡護(hù)理4、康復(fù)養(yǎng)生指導(dǎo)變異記錄無 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期（住院第3天）診療工作1、 神經(jīng)功能缺損評價（NIHSS評分）2、副主任醫(yī)師查房指導(dǎo)診療工作及評估病情預(yù)后3、分析檢查結(jié)果4、完成副主任醫(yī)師查房記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 1、常規(guī)中風(fēng)病I級護(hù)理；2、西醫(yī)基礎(chǔ)治療：、抗凝或抗血小板治療、營養(yǎng)腦神經(jīng)治療、調(diào)控血壓、血糖、血脂治療3、選擇活血化瘀中藥注射劑一種（血塞通、疏血通、燈盞花素、丹參注射液等）4、通脈丹4# tid（?？浦苿┮?、中醫(yī)方藥辨證論治中經(jīng)絡(luò)1風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)型 -溫膽湯加減2痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾 -星蔞承氣湯加減中臟腑痰熱內(nèi)閉清竅 -導(dǎo)痰湯加減二、中醫(yī)特色治療：1 “石氏醒腦開竅法”針灸治療（普通針刺） 2中醫(yī)推拿治療3中藥熏洗治療4穴位注射治療5穴位貼敷治療6中藥鹽包外敷治療臨時醫(yī)囑:一、對癥治療 二、必要時復(fù)查異常的檢查護(hù)理工作1、執(zhí)行醫(yī)囑 2、防褥瘡護(hù)理變異記錄無 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期（住院第4-7天）診療工作1、評估病情，若病情穩(wěn)定，改為II級護(hù)理 2、加用針灸電針治療及低頻脈沖電治療以促肢體康復(fù)、耳穴壓豆重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 1、常規(guī)中風(fēng)病II級護(hù)理；西醫(yī)基礎(chǔ)治療：、抗凝或抗血小板治療、營養(yǎng)腦神經(jīng)治療、調(diào)控血壓、血糖、血脂治療2、選擇活血化瘀中藥注射劑一種（血塞通、疏血通、燈盞花素、丹參注射液等）3、通脈丹4# tid（專科制劑）一、中醫(yī)方藥辨證論治中經(jīng)絡(luò)1風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)型 -溫膽湯加減2痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾型 -星蔞承氣湯加減中臟腑痰熱內(nèi)閉清竅型 -導(dǎo)痰湯加減二、中醫(yī)特色治療：（-）1 “石氏醒腦開竅法”針灸治療（加用電針治療） 2中醫(yī)推拿治療3中藥熏洗治療4穴位注射治療5穴位貼敷治療6中藥鹽包外敷治療（二）根據(jù)病情選擇低頻脈沖電治療耳穴壓豆臨時醫(yī)囑: 對癥治療 必要時復(fù)查異常的檢查護(hù)理工作1、執(zhí)行醫(yī)囑 2、防褥瘡護(hù)理3、康復(fù)養(yǎng)生指導(dǎo)變異記錄無 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期 （住院第7-13天）診療工作1、病情評估 2、加強(qiáng)康復(fù)鍛煉如果患者可以出院：予以辦理出院處 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑1、常規(guī)中風(fēng)病II級護(hù)理；西醫(yī)基礎(chǔ)治療：、抗凝或血小板治療、營養(yǎng)腦神經(jīng)治療、調(diào)控血壓、血糖、血脂治療2、選擇活血化瘀中藥注射劑一種（血塞通、疏血通、燈盞花素、丹參注射液等）3、通脈丹4# tid（?？浦苿┮?、中醫(yī)方藥辨證論治中經(jīng)絡(luò)1風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)型 -溫膽湯加減2痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾型 -星蔞承氣湯加減中臟腑痰熱內(nèi)閉清竅型 -導(dǎo)痰湯加減二、中醫(yī)特色治療：-）1 “石氏醒腦開竅法”針灸治療（加用電針治療） 2中醫(yī)推拿治療3中藥熏洗治療4穴位注射治療5穴位貼敷治療6中藥鹽包外敷治療（二）根據(jù)病情選擇低頻脈沖電治療耳穴壓豆臨時醫(yī)囑: 對癥治療 如果患者可以出院： 幫助病人辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項 出院指導(dǎo)護(hù)理工作1、執(zhí)行醫(yī)囑 2、防褥瘡護(hù)理3、康復(fù)養(yǎng)生指導(dǎo)變異記錄無 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期出院日期 年 月 日診療工作1、 神經(jīng)功能缺損評價（NIHSS評分）2、復(fù)查頭