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深靜脈置管術(shù) 增城區(qū)人民醫(yī)院劉長波 長期通路病人舒適 易于插入良好的血流條件扭結(jié)感染 股靜脈 緊急通路 鎖骨下靜脈 頸靜脈 易于插入狹窄扭結(jié) 中心靜脈置管 中心靜脈插管的途徑 1 右頸內(nèi)靜脈 2 股靜脈 3 鎖骨下靜脈 4 頸外靜脈 股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈保留時(shí)間2周 數(shù)周 6周活動(dòng)受限受限不受限不受限透析地點(diǎn)住院可門診可門診技術(shù)難度易難中等并發(fā)癥輕 少嚴(yán)重 血?dú)庑?較輕 血?dú)庑仂o脈狹窄感染率高低低血流量低較高高 股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈插管比較 臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥 有透析指證的急性腎損傷 急性藥物或毒物中毒需透析治療 有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上腎功能急性加重 內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者 1 2 3 4 內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過渡 腹透 腎移植患者因病情需要的臨時(shí)透析 其他原因需臨時(shí)血液凈化治療 5 6 7 術(shù)前評(píng)估 血管選擇 患者狀況 選擇體位穿刺部位 超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺 手術(shù)場(chǎng)所 術(shù)者 操作方法 Seldinger技術(shù)1 皮膚消毒2 局部麻醉3 肩部墊枕 仰臥 頭偏向?qū)?cè)4 靜脈穿刺5 插入導(dǎo)引導(dǎo)絲6 拔出套管針7 擴(kuò)張組織 擴(kuò)張器 8 插入導(dǎo)管9 抽出導(dǎo)引導(dǎo)絲10 動(dòng)脈血流檢查11 導(dǎo)管沖洗和加入肝素鎖12 把導(dǎo)管縫合到皮膚上 操作方法 頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插管雖各有不同進(jìn)路 但插管技術(shù)基本上是一致的 1 患者去枕仰臥位 最好頭低15 30 Trendelenburg體位 以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 若病人存在肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺 2 肩背部略墊高 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 使頸伸展 經(jīng)鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈還要使肩胛下移 挺露鎖骨上窩 3 頸部皮膚消毒 術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套 鋪無菌單 顯露胸骨上切跡 鎖骨 胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣 4 觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三角 確認(rèn)三角形的頂部作為皮膚定點(diǎn) 清醒病人遇有胸鎖乳突肌觸摸不清 可囑病人抬頭并深吸氣 ?？娠@露胸鎖乳突肌的輪廓 5 用細(xì)針連接盛有局麻藥液的注射器 在皮膚定點(diǎn)處作皮丘 并作皮下浸潤麻醉 然后針干與中線平行 與皮膚呈30 45 角指向尾端進(jìn)針 在進(jìn)針過程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓 使能及時(shí)判斷針尖是否已進(jìn)入靜脈 一經(jīng)成功 認(rèn)準(zhǔn)方向 角度和進(jìn)針深度后拔出試探針 6 按試穿針的角度 方向及深度用18G穿刺針進(jìn)行穿刺 邊進(jìn)針邊回抽血 抽到靜脈血表示針尖位于頸內(nèi)靜脈 7 穿入較深 針尖已穿破頸內(nèi)靜脈 則可慢慢退出 邊退針邊回抽 抽到靜脈血后 減少穿刺針與額面的角度 當(dāng)血液回抽和注入十分通暢時(shí) 注意固定好穿刺針位置 不可移動(dòng) 否則極易滑出頸內(nèi)靜脈 8 用套管針者可將外套管插入頸內(nèi)靜脈 用鋼絲導(dǎo)引者可從18G穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲 插入時(shí)不能遇到阻力 有阻力時(shí)應(yīng)調(diào)整穿刺針位置 包括角度 斜面方向和深淺等 或再接上注射器回抽血液直至通暢為止 9 再插入導(dǎo)引鋼絲后退出穿刺針 壓迫穿刺點(diǎn) 同時(shí)擦凈鋼絲上的血跡 10 繃緊皮膚 沿引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管 輕輕旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚 皮下組織直至靜脈 11 將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面 導(dǎo)管尖端接近穿刺點(diǎn) 導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端 用手拿住 右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入 待導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后 邊退鋼絲 邊插導(dǎo)管 12 一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開口處約12cm左右 退出鋼絲 回抽血液通暢 13 用肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔末端連接進(jìn)行試抽 在抽出回血后 向?qū)Ч軆?nèi)注入2 3ml肝素生理鹽水 取下注射器 擰上肝素帽 14 將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定 連接三通 用敷料覆蓋 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 鎖骨下靜脈 靜脈角 前路法 中路法 后路法 穿刺路徑 導(dǎo)管末端的位置 頸靜脈 鎖骨下靜脈 操作時(shí)患者體位 體位 患者仰臥位 屈膝 大腿外旋外展穿刺點(diǎn) 腹股溝韌帶下2 3cm 股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0 5 1cm處 鎖骨下靜脈穿刺路徑 鎖骨下徑路鎖骨上徑路 鎖骨下靜脈通路 導(dǎo)管的插入點(diǎn) 導(dǎo)管末端 鎖骨下徑路穿刺 鎖骨上徑路穿刺 留置導(dǎo)管的并發(fā)癥和處理 即刻并發(fā)癥出血深靜脈壓力一般較低 10mmHg 30mmHg 穿刺不會(huì)造成大出血 動(dòng)脈壓力大 誤穿時(shí)出血量較大 外出血相對(duì)安全 內(nèi)部出血嚴(yán)重者血胸或縱隔積血 病情兇險(xiǎn) 死亡率高 動(dòng)脈損傷 頸動(dòng)脈搏動(dòng)相對(duì)比較彌散 穿刺有一定盲目性 可能發(fā)生率稍高 動(dòng)脈壓力大 誤穿時(shí)可有明顯噴血應(yīng)拔除穿刺針 壓迫局部10 15分鐘可繼續(xù)穿刺同側(cè) 一般不穿刺對(duì)側(cè)如果判斷不及時(shí) 將導(dǎo)管插入動(dòng)脈 后果嚴(yán)重 應(yīng)注意 誤入頸動(dòng)脈 可以拔除導(dǎo)管 局部壓迫30分鐘以上 如有凝血機(jī)制異常或做溶栓治療后 則應(yīng)壓迫60分鐘以上 要注意皮下和局部組織可能淤積大量淤血 誤入鎖骨下動(dòng)脈 一般不宜立即拔除 應(yīng)在胸外醫(yī)生在場(chǎng)時(shí)操作 正確判斷動(dòng)靜脈 顏色與壓力穿刺針刺入動(dòng)脈尚無防礙 可拔出后壓迫導(dǎo)管鞘或?qū)Ч苓M(jìn)入動(dòng)脈 切不可貿(mào)然拔管 否則可能因迅速的失血休克 血胸而死亡 應(yīng)在備行胸外手術(shù)的情況下緩慢拔除 靜脈血判斷 根據(jù)顏色與壓力動(dòng)脈血色較鮮 靜脈血偏暗動(dòng)脈壓力較大 靜脈壓力較低注意特殊情況呼吸衰竭病人動(dòng)脈血可能也較暗腎性貧血病人靜脈血可能并不暗心肺復(fù)蘇病人壓力判斷常常無效肝素鹽水過多可能會(huì)干擾顏色判斷 氣胸 穿刺中損傷胸膜所致進(jìn)針過深 角度過大時(shí)易發(fā)生肺氣腫患者更易發(fā)生表現(xiàn)為呼吸困難 呼吸音減低 肺壓縮X線可有典型表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)引流排氣 并臥床休息 空氣栓塞 癥狀 胸痛 胸悶 氣短未及時(shí)封堵導(dǎo)管 病人深呼吸或機(jī)械通氣處于吸氣狀態(tài)時(shí) 局部負(fù)壓形成 預(yù)防 進(jìn)入血管后應(yīng)屏息或減小呼吸動(dòng)度拔針時(shí)迅速封堵導(dǎo)絲 擴(kuò)皮針 導(dǎo)管出入 應(yīng)盡量在呼氣時(shí)進(jìn)行 使用機(jī)械通氣的 可暫停通氣 其它少見并發(fā)癥 心包填塞縱隔積血 液臂叢神經(jīng)損傷動(dòng)脈栓塞導(dǎo)管斷裂 打結(jié)心肌穿孔 穿刺后觀察導(dǎo)管固定是否牢靠局部有無滲血 血腫管路是否通暢 血流量是否滿意 置管注意事項(xiàng) 中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓 穿刺過程中 更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時(shí) 尤其是頭高半臥位的病人 容易發(fā)生空氣栓塞 病人應(yīng)取頭低位穿刺 插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸 可避免空氣栓塞的可能 用外套管針穿刺時(shí) 皮膚戳口要稍大 包括皮膚全層和皮下組織 使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力 否則會(huì)引起套管口的裂開而造成穿刺失敗 導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬 插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可 不宜過深 以免發(fā)生大血管及心臟損傷 穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水 以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固 阻塞管腔 硅管固定要牢固 以防脫出 中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理 滴速的觀察液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴 min以上 如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng) 有無打折或移動(dòng) 如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血 可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出 或?qū)Ч苡醒龎K 此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管 如應(yīng)用輸液泵輸液 則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵 檢查重力滴速是否正常 以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題 液體泄漏的觀察當(dāng)導(dǎo)管老化 折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí) 都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏 如發(fā)現(xiàn)上述情況 應(yīng)立即更換導(dǎo)管 因?qū)Ч芤坏┢屏?整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞 如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除 容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥 中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理 中心靜脈插管的并發(fā)癥 一類與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官 組織有關(guān) 其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系 因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù) 都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系 嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行 以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生 另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān) 所以插管前 中 后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則 這是減少感染并發(fā)癥的重要措施 1 插管時(shí)并發(fā)癥 肺與胸膜損傷氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一 偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸 插管后常規(guī)X線檢查 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在 少量氣胸一般無明顯臨床癥狀 氣壓小于20 可不做處理 但應(yīng)每日做胸部X線檢查 如氣胸進(jìn)一步發(fā)展 則應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流 如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難 胸痛或發(fā)紺 應(yīng)警惕張力性氣胸之可能 一旦明確診斷 即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管 如氣胸經(jīng)一般處理得到控制 且導(dǎo)管位置正常 則無須拔除導(dǎo)管 血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起 血胸嚴(yán)重時(shí)必須開胸止血 穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后 大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸 胸腔內(nèi)輸入高滲液體后 可引起胸痛 呼吸困難甚至休克 其表現(xiàn)為 測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值 輸液通路通暢但抽不出回血 出現(xiàn)此現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即拔出置管 必要時(shí)行胸穿抽液 1 插管時(shí)并發(fā)癥 動(dòng)脈及靜脈損傷鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷 可致穿刺局部出血 應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?局部加壓5 15min 如果血腫較大 必要時(shí)要行血腫清除術(shù) 如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔 為保證安全輸注 也可于置管完成時(shí) 降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下 觀察有無靜脈血反流 如有靜脈血反流至導(dǎo)管 則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi) 此時(shí)可開始輸注高滲液體 1 插管時(shí)并發(fā)癥 神經(jīng)損傷常見臂從神經(jīng)損傷 患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng) 尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀 患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感 此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч?胸導(dǎo)管損傷左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管 穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出 此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管 如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管 縱隔損傷縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液 嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫 此時(shí) 應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù) 清除血腫 解除上腔靜脈梗阻 1 插管時(shí)并發(fā)癥 空氣栓塞空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí) 在移去導(dǎo)針上的注射器 將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生 預(yù)防的方法為 囑患者屏氣 以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加 中心靜脈壓低于大氣壓 空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管 導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出 致使導(dǎo)管斷裂 導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的 導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位 由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出 導(dǎo)管栓子 1 插管時(shí)并發(fā)癥 導(dǎo)管位置異常最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈 置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后 即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置 如不能得到糾正 則應(yīng)將導(dǎo)管拔除 再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管 心臟并發(fā)癥如導(dǎo)管插入過深 進(jìn)入右心房或右心室內(nèi) 可發(fā)生心律失常 如導(dǎo)管質(zhì)地較硬 還可造成心肌穿孔 引起心包積液 甚至發(fā)生急性心臟壓塞 心包填塞 因此 應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深 插管時(shí)并發(fā)癥 股靜脈穿刺誤入腹腔內(nèi) 膀胱內(nèi) 股靜脈穿刺腹腔 腹膜后出血 一旦出血難以控制 難以判斷 2 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥 靜脈血栓形成鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時(shí) 常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎 這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷 一旦診斷明確 即應(yīng)拔除導(dǎo)管 并進(jìn)行溶栓治療 此外 靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān) 近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率 持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素 對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定 2 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥 空氣栓塞除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外 在輸液過程中 由于液體滴空 輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn) 也可造成空氣栓塞 因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固 并避免液體滴空 在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí)更應(yīng)注意 如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器 這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進(jìn)入靜脈 另外 在導(dǎo)管拔除同時(shí) 空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈 故拔管后 應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min 然后嚴(yán)密包扎24h 2 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥 折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差 病人躁動(dòng)厲害 導(dǎo)致導(dǎo)管折斷 多在導(dǎo)管根部折斷 因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用 要妥善固定好導(dǎo)管 且針體應(yīng)留在皮膚外2 3cm 并用膠布加固 股靜脈穿刺最易發(fā)生 導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲 受壓 輸血前后用生理鹽水充分沖洗 用稀釋肝素液封管 可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生 疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注 只能拔除 以防血塊栓塞 特別在股靜脈穿刺最易發(fā)生 3 導(dǎo)管感染后敗血癥 導(dǎo)管敗血癥是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥 而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源 且敗血癥的癥狀和體征 在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解 導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù) 導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為1 30 不等 由于接受人工胃腸支持 長期液體治療的患者 多為嚴(yán)重消化道功能衰竭 嚴(yán)重營養(yǎng)不良 嚴(yán)重肝 腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療 化療等 這類患者的免疫功能明顯衰弱 因而易于遭受病原菌的侵襲 另外 導(dǎo)管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi) 可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套 病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖 當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥 3 導(dǎo)管感染后敗血癥 病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖的途徑有以下3條 穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端 營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入 全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血 病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖 導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見為金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 此外 真菌 特別是念珠菌 敗血癥近年來也得到重視 導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包