特發(fā)性肺纖維化急性加重的治療進展.ppt

特發(fā)性肺纖維化急性加重的診治進展 一 概述 間質性肺疾病 Interstitiallungdisease ILD 是一組主要累及肺間質 肺泡和 或 細支氣管的肺部彌漫性疾病 通常亦稱作彌漫性實質性肺疾病 diffuseparenchymallungdisease DPLD ILD并不是一種獨立的疾病 它包括200多個病種 一 概述 共同特征 漸進性勞力性氣促限制性通氣功能障礙 伴彌散功能 DLCO 降低低氧血癥影像學上的雙肺彌漫性病變最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺 導致呼吸功能衰竭而死亡 已知原因的DPLD 如藥物所致 膠原血管疾病 特發(fā)性間質性肺炎 IIP 肉芽腫所致DPLD 如結節(jié)病 外源性過敏性肺泡炎 其他類型的DPLD 如肺泡蛋白質沉積癥 特發(fā)性肺纖維化 IPF 除IPF以外的特發(fā)性間質性肺炎 呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病 RBILD 隱原性機化性肺炎 COP 脫屑型間質性肺炎 DIP 急性間質性肺炎 AIP 非特異性間質性肺炎 NSIP 淋巴細胞間質性肺炎 LIP 彌漫性實質性肺疾病 DPLD 間質性肺病的分類 IPF的定義 特發(fā)性肺纖維化 idiopathicpulmonaryfibrosis IPF 指原因不明 出現(xiàn)在成人 局限于肺 進行性致纖維化的間質性肺炎 其組織病理學和放射學表現(xiàn)為普通型間質性肺炎 usualinterstitialpneumona UIP 特發(fā)性肺纖維化急性加重 IPF的自然病程是漸進性的 肺功能逐漸惡化的 最終至呼吸衰竭的慢性過程 IPF的平均生存期約為三年 然而近年來人們發(fā)現(xiàn)少數(shù)IPF患者在穩(wěn)定期或穩(wěn)定期過后會突然出現(xiàn)呼吸狀態(tài)惡化 因而認為少數(shù)IPF患者的發(fā)展過程可能不是一個漸進性的 而是存在急性加重情況 AEIPF 二 AEIPF的發(fā)病率 由于診斷標準不同 病例數(shù)量較少 且大多數(shù)文獻報道為回顧性分析 故AEIPF的確切發(fā)病率尚不清楚 Kim等按Kondoh等的診斷標準第1年急性加重的發(fā)生率為8 5 第2年為9 6 而采用Akira等的診斷標準則急性加重的發(fā)生率可達15 4 和15 0 目前估計急性加重實際發(fā)生率在4 8 19 三 AEIPF的危險因素 IPF急性加重的危險因素與肺功能下降的水平關系不大 亦與年齡 吸煙史無關 但在男性多見 國外研究報道提示危險因素可能包括 外科肺葉切除手術胃食道反流支氣管肺泡灌洗術 BAL 四 AEIPF的發(fā)病機制 1 肺泡上皮細胞完整性缺失和受損造成通透性增加和 或 不能有效清除肺泡表面纖維蛋白 使纖維蛋白在肺泡表面進行重建 誘使更多的炎癥細胞在肺內聚集活化 釋放各種炎癥介質和氧自由基 從而破壞肺間質結構 造成彌漫性肺泡損傷 2 凝血系統(tǒng)激活和纖維蛋白溶解狀態(tài) 因臨床上提示抗凝治療可能降低AEIPF的病死率 四 AEIPF的發(fā)病機制 3 纖維細胞功能異常 當肺部的炎癥和釋放的大量炎性細胞因子如IL 8 TGF B等均可刺激成纖維細胞增殖和膠原分泌增多 加重IPF的發(fā)展 4 遺傳因素 相關基因突變可導致端粒酶變異 造成肺泡上皮細胞修復能力下降 促使AEIPF的發(fā)生發(fā)展 五 AEIPF的病理學特點 原有疾病的病理基礎上疊加彌漫性肺泡損傷 DAD 如不均一性 斑片狀膠原纖維化和大量或纖維灶 伴周邊和胸膜下蜂窩改變 DAD則呈現(xiàn)彌漫性肺泡間隔增寬 肺泡壁腫脹和單核細胞浸潤 型細胞增生 肺泡內可見纖維蛋白滲出物 伴或不伴有透明膜形成及支氣管上皮鱗狀上皮化生 六 AEIPF臨床特征 影像學表現(xiàn)和實驗室檢查 臨床特征 AEIPF患者早期可表現(xiàn)為咳嗽 發(fā)熱 或流感樣癥狀 但無特異性 近期 多在30天以內 出現(xiàn)呼吸困難或原有的呼吸困難進行性加重 大部分患者可出現(xiàn)較嚴重的低氧血癥 急性或亞急性呼吸困難伴嚴重低氧血癥是AEIPF患者主要特征性表現(xiàn) 六 AEIPF臨床特征 影像學表現(xiàn)和實驗室檢查 胸部X線表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃樣改變 胸部CT表現(xiàn)為原有IPF病變的基礎上新近出現(xiàn)雙側肺實質彌漫性浸潤陰影 呈磨玻璃樣改變或實變陰影 或病變融合 六 AEIPF臨床特征 影像學表現(xiàn)和實驗室檢查 實驗室檢查 肺功能表現(xiàn)為肺換氣功能障礙 用力肺活量 FVC 下降超過10 血氣分析在相似條件下PaO2下降超過10mmHg 或氧合指數(shù) PaO2 FiO2 225mmHg 血中白細胞升高 與激活T細胞和中性粒細胞有關的細胞因子升高有關 血清LDH可升高 AEIPF的診斷標準 目前尚無統(tǒng)一診斷標準 最近Collard提出的診斷標準如下 既往或現(xiàn)在診斷IPF 無明顯誘因的呼吸困難在30天內加重或出現(xiàn) 胸部HRCT顯示在原有UIP征象基礎上 如網(wǎng)格狀陰影 蜂窩肺 新近出現(xiàn)的雙側肺磨玻璃狀改變和 或 病灶融合 通過氣管內分泌物與BALF證實沒有明確感染證據(jù) 除外以下誘因 左心功能不全 肺栓塞 有明確病因的急性肺損害 如敗血癥 誤吸 創(chuàng)傷 肺挫傷 脂肪栓塞 急性胰腺炎等 如果患者缺乏相關資料不能滿足以上5條標準 應稱其為疑似的AEIPF 即雖然臨床上表現(xiàn)原因不明的IPF癥狀急性惡化 但因缺少某些實驗室檢查臨床指標不能完全滿足上述5條診斷標準 七 AEIPF的治療 IPF急性加重治療困難 預后差 雖然不同的治療藥物及策略曾用于急性加重的治療包括大劑量的糖皮質激素沖擊治療 抗炎制劑和免疫抑制劑 如環(huán)磷酰胺 環(huán)孢素A 吡非尼酮 和抗凝治療 但目前無隨機對照的臨床試驗證實以上治療的效果 1 皮質激素 對其劑量仍有爭論 一般認為甲強龍500 1000mg d 靜脈滴注 沖擊治療3天 隨后1 2mg kg d或120mg d分次靜脈注射 以后改口服32 48mg d 或強的松40 60mg d 4 8周后逐漸減量至維持量 激素沖擊只對部分患者有效 證明激素治療有效的研究顯示 患者治療前后的臨床表現(xiàn) 肺功能 氧合指數(shù)以及肺部影像學表現(xiàn)等顯著改善 個別報道 激素沖擊后長期小劑量激素維持治療對少數(shù)癥狀較輕 發(fā)現(xiàn)及時或既往未使用糖皮質激素治療者療效較好 對于不同影像學分型 激素的治療效果有差異 糖皮質激素對周邊型治療效果好 而對多灶型或彌漫型分布者治療效果差 糖皮質激素治療對病情嚴重的患者常無明顯效果 即使應用機械通氣仍有很高的病死率 2 免疫抑制劑 ATS ERS聯(lián)合發(fā)表的指南指出 免疫抑制劑環(huán)孢素A對于IPF的治療 有一定作用 但由于其肝 腎毒性 目前較少用于AEIPF的治療 在應用甲強龍的同時加用環(huán)磷酰胺500 750mg m2 每3周靜脈注射一次 甲強龍沖擊治療后 每日給硫唑嘌啉1 2mg kg d或環(huán)孢素A1 2mg kg d 4 8周觀察療效 3 抗凝治療 AEIPF患者存在凝血和纖維蛋白溶解代謝紊亂 血中D 二聚體活性升高 肺泡毛細血管床內可見小的凝血塊 肺泡腔內可見纖維蛋白沉積 提示患者凝血系統(tǒng)激活 在給予低分子肝素治療后 血中D 二聚體活性降低 病死率下降 4 氧療和機械通氣 頑固性低氧血癥是AEIPF主要臨床表現(xiàn) 應立即給予高濃度吸氧 如單純吸氧不能改善低氧血癥應及時給予機械通氣 首選無創(chuàng)通氣 若患者氧合狀態(tài)無改善 應及時改用氣管插正壓通氣 5 抗感染治療 在AEIPF不能排除感染時 因同時使用大劑量激素及免疫抑制劑 通常需抗感染治療 一旦排除感染則?？股?多粘菌素B纖維 PMX 血液灌流治療更多被應用于重癥膿毒血癥 感染或是復合外傷患者的治療 其主要為吸附清除內毒素 已有部分臨床試驗表明間質性肺炎出現(xiàn)急性加重時PMX灌注有一定治療效果 靶向治療 部分影響纖維細胞生長季及膠原沉積的通路和新的因子已得到證實與IPF發(fā)生及急性加重有關 相應的靶向試驗治療也在部分模型動物中試驗 相信未來針對IPF及AEIPF來說 靶向治療必然成為趨勢 6 其它措施 七 預后 AEIPF病死率高 預后差 患者大多在3個月內死亡 出現(xiàn)IPF急性加重患者的預后較未出現(xiàn)患者明顯不佳 Kim報道的究中 IPF急性加重的病死率為78 其中大部分患者死于前1個月 自Kondoh到Kim等專家的研究 歷經(jīng)10余年 所報道的病死率多為30 80 綜上所述 臨床醫(yī)師和研究者已經(jīng)日益關注急性加重IPF自然病程中發(fā)揮的重要作用 由于IPF急性加重可以IPF慢性過程中隨時出現(xiàn) 與IPF的基礎病情嚴重程度