相互保險：我國醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展取向

相互保險：我國醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展取向 相互保險：我國醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展取向 相互保險：我國醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展取向 美國醫(yī)療責(zé)任相互保險公司的啟示【摘要】責(zé)任保險是重要的風(fēng)險轉(zhuǎn)移工具 (alternative risk tansfer， art)，但商業(yè)性的保險公司為了追求商業(yè)利潤往往不愿承保日益膨脹的醫(yī)療風(fēng)險。美國非商業(yè)性的相互保險公司能為醫(yī)療風(fēng)險提供彈性的保險計劃，有力的風(fēng)險管理，多功能的法律服務(wù)，而且低成本運作。我國應(yīng)以美國醫(yī)療責(zé)任相互保險為模型，從社會系統(tǒng)工程的角度構(gòu)建醫(yī)療損害賠償制度。【關(guān)鍵詞】醫(yī)療損 害賠償；責(zé)任保險；相互保險【中圖分類號】 d922 16【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 b【文章編號】 1007 9297(2006)01 0030 03mutual insurance： orientation for developing medical malpractice insurance li guo wei mn#o municipal institute forhealth inspection supervision,ningbo， china【 abstract】 liability insurance is one of important alternative risk tansfers(art) few commercial insurance companies pro vide insurance for the increasing medical risk for the sake of profits with low operating cost，american medical liability mutual insurancecompanies can provide flexible insurance program， efective medical risk management and muhifunctional leg service inchina， we should take the american non-commercial medical liability mutual insurance companies as model and estabish the com pensation system for medical damage from the perspective of social systems engineering【 key words】 compensation for medical damage； liability； insurance； mutual insurance 醫(yī)療風(fēng)險無處不在，醫(yī)療方面做出的決定包含有某些風(fēng)險，有時是災(zāi)難性的，甚至是致命的風(fēng)險。 民事法律對醫(yī)療傷害索賠的寬容 使醫(yī)療風(fēng)險系數(shù)進(jìn)一步飆升，并給醫(yī)療行業(yè)帶來經(jīng)濟(jì)上憂慮。醫(yī)療服務(wù)提供者，作為理性人，開始探索風(fēng)險化解途徑。避免行為風(fēng)險的方法是減少行為數(shù)量或轉(zhuǎn)移風(fēng)險。由于回避救治 高危病人，以轉(zhuǎn)診推脫較大難度的醫(yī)療處置等做法有悖于醫(yī)療職業(yè)救死扶傷的價值趨向，引入醫(yī)療責(zé)任保險轉(zhuǎn)移風(fēng)險也自然成為應(yīng)有之道。但面對風(fēng)險日益膨脹的醫(yī)療行業(yè)。以追求利潤為目的商業(yè)性保險公司多不愿承保如此集中的風(fēng)險，愿意承保的保險公司則在保險合同條款中設(shè)置諸多拒賠條款或大幅度提高保費，以確保自身的經(jīng)濟(jì)安全和商業(yè)利潤，這就打消投保人的積極性。投保人的減少，進(jìn)一步限制了商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險的生存和發(fā)展空間，導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險在我國至今仍難成氣候。因此，我們應(yīng)該為醫(yī)療責(zé)任保險尋求新的出路?；蛟S相互保險制度對我們的探索有所裨益?；谝陨纤伎迹P者寫就此文。一、美國醫(yī)療責(zé)任相互保險公司速寫相互保險 (mutual insurance)是對同類性質(zhì)的風(fēng)險具有保險需求的 “ 人 ” ，基于互助自保精神建立保險基金來分散風(fēng)險，消化損害經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的經(jīng)濟(jì)活動方式。 2o 世紀(jì) 7o 年代，美國醫(yī)療過失索賠案件的數(shù)量和索賠的金額迅猛增加，商業(yè)保險公司承保能力驟然緊縮，醫(yī)療責(zé)任險保費劇增，導(dǎo)致全美許多醫(yī)生因 “ 買不起保險 ”insurance unaffordability) 或 “ 買不到保險 ”(insurance unavailability)而回避高難度的醫(yī)療服 務(wù)，甚至退出醫(yī)療服務(wù)市場，造成嚴(yán)重的社會問題。 31 為了解決這一問題，互助自保的醫(yī)療責(zé)任保險公司應(yīng)運而生?，F(xiàn)在 ，美國比較著名的有加利福尼亞州的醫(yī)生公司 (the doctors company， tdc)、紐約州的醫(yī)療責(zé)任相互保險公司 (medical liability mutual insurancecompany， mlmic)、 fpic 集團(tuán)公司、 mica 公司等。相互保險公司自身是非商業(yè)化的沒有股權(quán)資本的法人團(tuán)體，其經(jīng)營的目的不是為了獲利而是給投保人提供低成本的保險服務(wù)，相互保險公司的投保人和被保 險人合二為一，所有投保的醫(yī)療服務(wù)提供者都有權(quán)力通過決策機(jī)關(guān)參與公司的經(jīng)營，公司的經(jīng)營結(jié)果和收益歸全體成員所有。 f 作者簡介】李國煒，男，法學(xué)學(xué)士，主要研究方向：醫(yī)事法學(xué)，健康事業(yè)管理。 tel： +86 574-87342935 e-mail：coollgw126 conl。 安迪 卡恩，萊芙譯英周審理醫(yī)療過失事件的某些新的趨向【 j法學(xué)譯叢， 1982， 2 轉(zhuǎn)自柳經(jīng)緯。李茂年醫(yī)患關(guān)系法論【 m】北京：中信出版社， 2002 16 這種寬容主要體現(xiàn)有：醫(yī)療訴訟的舉證責(zé)任倒置，允許患者從違約或侵權(quán)任一角度提起醫(yī)療訴訟。法律與醫(yī)學(xué)雜志 2006 年第 13 卷 (第 1 期 )二、相互保險的特點 (一 )提供彈性的保險計劃保險業(yè)與醫(yī)療行業(yè)的信息不對稱性，導(dǎo)致商業(yè)保險公司很難對醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行科學(xué)預(yù)測。也難以有效地精算保險費率，法律對醫(yī)療傷害索賠的寬容進(jìn)一步加劇了醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的不可預(yù)測性。追求利益最大化的商業(yè)保險公司多不愿承保如此集中且不可預(yù)測的特殊風(fēng)險，愿意承保的保險公司則在保險合同條款中設(shè)置諸多拒賠條款或大幅度提高保險費，導(dǎo)致可保風(fēng)險狹窄 narrow spectrum of insurance)、承保能量不足 (1ack of capacity)效率低下 (inefeciency)等問題。相互保險的情形則大有不同，投保的醫(yī)療服務(wù)提供者可以依據(jù)其可能面 l 臨的風(fēng)險。通過其參與經(jīng)營的權(quán)力要求決策機(jī)關(guān)設(shè)計彈性的保險計劃。 (二 )有力的風(fēng)險控制美國醫(yī)療責(zé)任相互保險公司多倡導(dǎo)構(gòu)建減少醫(yī)療損害發(fā)生的預(yù)防體系。相互保險公司多注重發(fā)揮自身的風(fēng)險管理技術(shù)優(yōu)勢。對醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行統(tǒng)計、分類、編輯，收集各種醫(yī)療過失防范的教材，開展風(fēng)險防范培訓(xùn)，來推行積極的風(fēng)險管理措施。 tdc(醫(yī)生公司 )為協(xié)助投保的醫(yī)療服務(wù)提供者規(guī)避風(fēng)險，開展了以風(fēng)險管理為主要內(nèi)容的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教 育。并發(fā)行了一本風(fēng)險管理手冊，內(nèi)容包含：醫(yī)生和護(hù)士如何進(jìn)行溝通，如何正確書寫病歷等。 61(三 )多功能的法律服務(wù)相互保險公司多與醫(yī)事律師、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家建立長期的合作關(guān)系，為醫(yī)界提供全面的法律倫理咨詢，代表醫(yī)方與病人及病人家屬就醫(yī)療糾紛進(jìn)行協(xié)商、和解，乃至進(jìn)行訴訟，直至糾紛的解決。其法律服務(wù)的特點是：如果訴訟對醫(yī)生不利，保險公司傾向于與病人和解承擔(dān)和解協(xié)議中的賠償金。否則。傾向于訴訟解決而拒絕和解，不管和解是否比訴訟更經(jīng)濟(jì)，以便維護(hù)醫(yī)生乃至整個醫(yī)學(xué)界的權(quán)益和聲譽(yù)。 fpic 集團(tuán)公司旗下的pri(physicians reciprocal insurers)以不惜成本維護(hù)醫(yī)生權(quán)益和聲譽(yù)而出名，其處理醫(yī)療糾紛的立場是：斗爭而非和解 (rather fight than settle)。經(jīng) pri 處理的案件，賠付率低于全美平均水平的 1o。 但一旦法院判決賠償責(zé)任，相互保險公司則會迅速支付賠償金。相互保險公司的介入促使醫(yī)療糾紛更合理、更公正、更迅速地解決。 3l ( 四 )低成本運作美國各州保險立法多向相互保險公司傾斜，相互保險公司享有優(yōu)惠的稅收待遇。以 minnesota 州為例， 普通保險公司的保費被課以 2的稅收，而資產(chǎn)低于 16 億美元的相互保險只有其產(chǎn)險和 意外險保費被課稅，而且稅率為 1 6。 在相互保險公司中，投保人和被保險人合二為一，故可以省去保險中介的代理傭金。此外，相互保險機(jī)構(gòu)是非商業(yè)化的沒有股權(quán)資本的法人團(tuán)體。其經(jīng)營的目的不是為了獲利而是給投保護(hù)人提供低成本的保險服務(wù)，保險人只需考慮賠付成本和行政管理費用，而不必附加利潤因素。所以其運營成本遠(yuǎn)低于商業(yè)保險公司。三、以美國為借鑒。構(gòu)建我國醫(yī)療責(zé)任相互保險體系美國醫(yī)療責(zé)任相互保險公司不但為醫(yī)療服務(wù)提供者提供承擔(dān)賠償責(zé)任的基金，更為重要的是為醫(yī)療服務(wù)提供者提供風(fēng)險管理和法律援助服務(wù)。這一體制對建立我國醫(yī)療 責(zé)任保險制度具有重要的借鑒意義。在我國，醫(yī)師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互助籌款，共擔(dān)風(fēng)險的形式已經(jīng)開始萌芽。 但醫(yī)療責(zé)任保險是一個復(fù)雜社會系統(tǒng)工程，單兵作戰(zhàn)、冷暖自知不是相互保險，聯(lián)合才能分擔(dān)和對抗風(fēng)險。結(jié)合美國的經(jīng)驗，筆者建議如下。 (一 )醫(yī)療行業(yè)協(xié)會加快引進(jìn)人力資源，提高組織能力美國的醫(yī)療行業(yè)協(xié)會在醫(yī)療責(zé)任相互保險的發(fā)展進(jìn)程中扮演著重要的角色。美國醫(yī)療責(zé)任相互保險公司多和醫(yī)師團(tuán)體協(xié)會有著千絲萬縷的聯(lián)系，有些相互保險公司就是由醫(yī)師團(tuán)體協(xié)會主辦的， 比如 mlmic。這是因為醫(yī)療責(zé)任相互險需要借助行業(yè)協(xié)會的組織能力而美國 醫(yī)學(xué)團(tuán)體協(xié)會豐富的人力資源正迎合了這一需求。而我國醫(yī)學(xué)行業(yè)協(xié)會的組成人員較為單一而且缺乏人手。筆者認(rèn)為我國醫(yī)學(xué)行業(yè)協(xié)會除應(yīng)發(fā)掘內(nèi)部的人力資源外，還應(yīng)當(dāng)與法律和保險學(xué)會保持聯(lián)系，引進(jìn)專職或者兼職的保險、法律專業(yè)人士。試水相互保險，為醫(yī)療服務(wù)提供者提供法律援助和風(fēng)險管理服務(wù)，為將來籌建相互保險公司做準(zhǔn)備。 (二 )完善立法，改善運營環(huán)境我國目前相關(guān)法律只承認(rèn)商業(yè)保險，不承認(rèn)相互保險。 2002 年，在第一次保險法修改過程中，相互保 http ： www primedma1 com htmldr_phy_02 htmeb ol最后訪問時間： 2005 8 9 http ：www house 1eg state mn us hrd databook insrprem htmeb ol 最后訪問時間： 2005 8 9 醫(yī)療責(zé)任保險屬于產(chǎn)險。加之相互保險公司不以贏利為目的。其資產(chǎn)的積累一般不會超過 16 億美元，所以在 minnesota 開辦專營業(yè)醫(yī)療責(zé)任相互保險公司其保費僅被課以 1 6的稅。 32 險公司作為保險組織形式曾被寫進(jìn)修改草案，但因受限于公司法而最終刪去。我國公司法第 2 條規(guī)定 “ 本法所 稱公司是指依照本法在我國境內(nèi)設(shè)立的有限責(zé)任公司和股份有限公司 ” ，相互保險機(jī)構(gòu)應(yīng)該是合作性公司既不是有限責(zé)任公司也不是股份有限公司，所以相互保險公司在現(xiàn)行公司法中得不到合法地位。另外，相互保險的又一法律基礎(chǔ)是非營利性合作社法，而我國的合作社法尚在起草之中，一直沒有出臺。法律沖突和缺位成為相互保險合法化的最大障礙。這種障礙在國內(nèi)第一家相互保險公司 陽光農(nóng)業(yè)相互保險公司籌建時已經(jīng)凸現(xiàn)出來。此外，我國保險業(yè)的稅負(fù)偏高，營業(yè)稅率為 5，高于交通、建筑、通訊等行業(yè)。上述法律和政策如果不改變，將會阻礙我國醫(yī)療責(zé) 任相互保險乃至整個保險業(yè)的發(fā)展。目前，我國正在修改保險法，筆者以為將來的立法除明確相互保險公司的法律地位、降低保險業(yè)稅負(fù)外還應(yīng)允許責(zé)任險保費從所得稅中扣除。 (三 )構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險信息平臺，積累歷史數(shù)據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險在美國已有百年的歷史美國醫(yī)界和保險行業(yè)積累了豐富的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)，并形成了一系列的醫(yī)療責(zé)任保險服務(wù)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療責(zé)任監(jiān)測所 (med ical liability monitor)不僅提供權(quán)威的醫(yī)療責(zé)任保險和風(fēng)險管理資訊，而且預(yù)測醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展趨勢。美國醫(yī)師保險協(xié)會 (physician insurers associationof america， piaa)是由 5o 余家醫(yī)師或牙醫(yī)保險公司組建的醫(yī)療責(zé)任保險服務(wù)機(jī)構(gòu)，其突出的特點在于為其會員公司提供保險再教育服務(wù)。美國保險服務(wù)局(iso)是由保險公司組建的責(zé)任險費率厘定服務(wù)機(jī)構(gòu)。上述組織的存在促進(jìn)了醫(yī)療責(zé)任保險質(zhì)量和經(jīng)營水平的提高。 81 在我國，責(zé)任保險還比較 “ 年輕 ” ，沒有相關(guān)的經(jīng)驗積累，風(fēng)險信息數(shù)據(jù)共享機(jī)制的缺失導(dǎo)致短時問內(nèi)難以積累翔實的數(shù)據(jù)資料，保費的費率只能依據(jù)經(jīng)驗和市場狀況估算，不能運用數(shù)理統(tǒng)計方法測算。鑒于目前我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多不情愿 “ 家丑外揚 ” 。 筆者建議由醫(yī)學(xué)會或醫(yī)師協(xié)會打造獨立的 “ 醫(yī)療糾紛報告系統(tǒng) ” ，即這一系統(tǒng)要和醫(yī)師懲戒系統(tǒng)分開，來推動評估醫(yī)療風(fēng)險所需數(shù)據(jù)的積累。四、探索多元的保險融資機(jī)制相互保險的劣勢在于利用資本市場的能力有限保障能力有限。在醫(yī)療損害索賠數(shù)量和數(shù)額不斷增加法律與醫(yī)學(xué)雜志 2006 年第 13 卷 (第 1期 )的美國，社會保障體系為醫(yī)療責(zé)任相互保險 “ 減壓 ” 是其取得成功的重要影響因素。著名民法學(xué)家王澤鑒教授在考察各國人身意外損害補(bǔ)償體系后，將損害補(bǔ)償體系的演變歸結(jié)為圖 l。 191 一圉 0 毪窘餐盒體蕞 0 殼髓錯樸德黜度 回醇投行為 {；寰圖 1 損害賠償體系的演變筆者以為我國應(yīng)當(dāng)順應(yīng)損害賠償社會化的歷史潮流，探索多元的風(fēng)險化解融資機(jī)制。比如：社會保險，病人醫(yī)療意外保險等。此外，將來的相互保險組織可以借鑒美國的做法采用人壽險與責(zé)任險聯(lián)營的方式，為醫(yī)事人員及其家屬開展健康險、分紅險等保險服務(wù)，通過有利潤的險種來補(bǔ)貼責(zé)任險，利用金融工具分擔(dān)醫(yī)療責(zé)任險的經(jīng)營風(fēng)險。