急性腹痛的“降階梯”思維.ppt

急性腹痛的 降階梯 思維九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院急診科但傳軍 急診的根本的任務(wù)是搶救生命 緩解癥狀 穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)診 治病救人 救人治病 時間就是生命 時間就是功能 沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂 思想和路線的正確與否是決定一切的 毛澤東 內(nèi)容 降階梯 診治思維急性腹痛的 降階梯 診斷思路病例與體會 2020 1 14 5 降階梯治療 De EscalationTherapy 定義 降階梯治療是近年來提出的一種對于嚴(yán)重細(xì)菌感染 如醫(yī)院獲得性肺炎 HAP 和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 VAP 的新的治療策略 該策略包括兩個階段 第一階段使用最廣譜的抗生素 目的在于防止患者病情迅速惡化 避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性 防止器官功能障礙 挽救患者生命 并縮短其住院天數(shù) 第二階段注重降級換用相對窄譜的抗菌方案 以減少耐藥菌發(fā)生的可能 并優(yōu)化治療的成本效益比 2020 1 14 6 降階梯治療 De EscalationTherapy 演進(jìn) 2001年7月 在荷蘭阿姆斯特丹舉行的第22屆國際化療會議 首次提出對ICU醫(yī)院獲得性感染的 降階梯治療 策略 隨后 在比利時布魯塞爾舉行的第23屆國際重癥監(jiān)護(hù)和急診醫(yī)學(xué)研討會上 再次肯定了降階梯治療在治療重癥感染中的地位 繼而 多學(xué)科治療領(lǐng)域開始探討并接受 降階梯治療 和 降階梯思維 結(jié)合疾病特點(diǎn) 逐步應(yīng)用于危急重癥患者的臨床治療 2020 1 14 7 降階梯治療 De EscalationTherapy 意義 大量研究證實 采用 降階梯治療 方式可顯著降低患者死亡率針對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 VAP 患者的一項研究表明 采用 降階梯治療 可使患者死亡率由69 7 下降至28 4 2020 1 14 8 降階梯治療 De EscalationTherapy 意義 急診是對時效性要求最苛刻的科室 患者病情急 重 險 資料少 時間緊 風(fēng)險大 更需要采用 降階梯思維 來指導(dǎo)臨床工作 以利于挽救患者生命 降低風(fēng)險急診最需要強(qiáng)調(diào)將解題思維 急診醫(yī)生犯不起錯誤 2020 1 14 9 急診降階梯思維 診斷時 從嚴(yán)重疾病到一般疾病 從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式 降階梯 思維的目的 一 確保患者的生命安全 生命是第一位的 在接診患者時 要抓住威脅患者生命的主要矛盾 分清輕重緩急 二 降階梯 思維是一種科學(xué)的急診思維方法 是提高醫(yī)療質(zhì)量 減少誤診漏診的重要基礎(chǔ) 2020 1 14 10 降階梯 思維的具體要求 哇 明白啦 選用最快捷最有效的診斷治療手段 先救命后治病 先穩(wěn)定生命體征后病因治療 2020 1 14 11 降階梯思維與先救命后治病 criticalpatient acutepatient emergencypatient non emergencypatient 5 10分鐘內(nèi)給予病情評估和急救措施 30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理 30分鐘至1小時予急診處理 視當(dāng)時急診情況適當(dāng)延時診治 fatalpatient 刻不容緩地立即搶救 心肺復(fù)蘇 生命垂?；颊?普通急診患者 非急診患者 有潛在致命危險患者 暫無生命危險急癥者 2020 1 14 12 先穩(wěn)定生命體征后病因治療 治病 意味首先要明確病因 病情多變且復(fù)雜 很難明確臨床診斷 救命 治病 急診醫(yī)學(xué)的理念是 當(dāng)病人到達(dá)急診后 以最快的速度 獲得最關(guān)鍵的資料 在第一時間 給予患者最恰當(dāng)?shù)闹委?以穩(wěn)定患者的生命體征 為后續(xù)專科治療贏得寶貴時間 病情危急 重點(diǎn)在立即穩(wěn)定生命體征 2020 1 14 13 選用最快捷最有效最簡便的診斷治療手段 血?dú)?血糖 超聲 監(jiān)護(hù)儀 循環(huán)測定儀 氣管插管 深靜脈置管 MV 融栓 急診介入 CRRT 低溫 所有可能的技術(shù)盡量小型化BLS ALS ACLS ATLS ABC 均衡觀念 2020 1 14 14 降階梯 思維 總結(jié) 明確診斷病因治療 穩(wěn)定生命體征 確定病因 搶救黃金時間 繁雜的檢查和診斷過程是時間的浪費(fèi) 要時時刻刻注意救命優(yōu)先原則 2020 1 14 15 綜合分析 注重功能 降階梯思維 時限緊風(fēng)險大 急診醫(yī)學(xué)探討機(jī)體急性病變時或慢性病急性發(fā)作時機(jī)體的反應(yīng)規(guī)律 急診醫(yī)學(xué)將機(jī)體分為若干功能組成部分 可能與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官 急診考慮問題順序 生命危險嗎 可能的原因 原發(fā)病性質(zhì)和部位 注重對急癥判斷和緊急處理 急診醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào) 時間窗 的概念 遵循先救命后治病的基本原則 以降低醫(yī)療風(fēng)險 降階梯 思維 總結(jié) 2020 1 14 16 搶救室 寬進(jìn)嚴(yán)出 原則 特殊人群 高危假定原則及時 會診 原則外出檢查 病情評估 及預(yù)案原則醫(yī)患溝通 充分 原則診療措施 到位 原則主訴 肯定 原則 寧可信其有 不可信其無 說 做 記 統(tǒng)一原則 降階梯 思維衍生基本原則 降階梯 思維 急診病人的特點(diǎn)是 病情急 變化快病情復(fù)雜 隨機(jī)性和不可預(yù)測性強(qiáng)病人的病程短 給醫(yī)師思考的時間短 降階梯 思維 但是 病人 家屬 社會等對醫(yī)生診療的要求并不因為這樣的急 短而有所變化 他們依然希望我們的診療過程安全有效特別是在現(xiàn)在這樣一個醫(yī)患關(guān)系頗為緊張的時代 如何處理好這種病情急 時間短與救治安全有效的關(guān)系是擺在臨床醫(yī)師面前的一個重大課題 降階梯 思維 降階梯 思維無疑是急診思維中最有效的方法 有研究表明在急診中使用降階梯思維有效提高了效率 降低了誤診率和不良事件的發(fā)生 首先意識到病情危重程度 對于威脅生命的情況要立即搶救 否則病人的性命不保 我們的醫(yī)療安全不保對急性腹痛同樣適用 急性腹痛的 降階梯 診斷思路 急性腹痛指起病急驟的腹痛 包括腹內(nèi)臟器病變與腹外病變 全身性疾病 兩大類 前者含腹壁病變 腹腔內(nèi)臟器的病變和腹腔內(nèi)血管疾病等 后者含中毒與代謝障礙性疾病 變態(tài)反應(yīng)性疾病 腹腔疾病的牽涉痛和神經(jīng)性腹痛等 急性腹痛是臨床最常見的癥狀 病人腹痛 醫(yī)生頭痛 起病急 病情多變 病因復(fù)雜 包括許多會迅速危及生命的疾病 盡快作出診斷 防誤診 漏診及誤治 保護(hù)患者安全 避免醫(yī)療糾紛 病情輕重相差很大可以為多個疾病共有可以是單純的急性胃腸炎 痛經(jīng) 可以是危及生命的腹部疾病 腸套疊 腸扭轉(zhuǎn) 腸缺血 異位妊娠 妊娠子宮扭轉(zhuǎn) 可以是不典型的心肌梗死 主動脈夾層 糖尿病酮癥酸中毒等其它疾病的腹部癥狀 包括了許多可急劇惡化甚至即刻斃命的疾病如異位妊娠 腹主動脈夾層 心梗等 接診的第一時間采取緊急措施評估病人一般情況 意識 血壓 脈搏 呼吸 心率 注意有無休克 大量失血等危及生命的表現(xiàn) 警惕危重型急腹癥 如 腹腔內(nèi)大出血 腹主動脈瘤破裂 全小腸扭轉(zhuǎn)等 接診的第一時間采取緊急措施其他可能迅速危及生命的疾病引起的腹部癥狀 如 不典型心梗 主動脈夾層 如有短時間內(nèi)危及生命的可能 應(yīng)立即放置安全級別最高的搶救室 準(zhǔn)備搶救 積極維持生命 動態(tài)監(jiān)測生命體征 降階梯 分析病因是否是有死亡高危因素的疾病 是否是能夠嚴(yán)重影響器官功能的疾病 結(jié)合病史 查體 輔助檢查 迅速做出是否是這些危重疾病的判斷 如不能排除 應(yīng)放置于搶救室 及時搶救 根據(jù)病情進(jìn)行進(jìn)一步檢查 會診和支持治療 降階梯 分析病因如能夠排除 可考慮較輕的能夠引起急性腹痛的疾病 可在普通留觀或接診進(jìn)一步完善相關(guān)檢查 檢驗 必要時請?？茣\ 明確病因 針對病因進(jìn)行進(jìn)一步診治 最為重要也是最先做的是對致命病因的檢出和排除 找病因 萬變不離其宗病史 體檢 輔檢 經(jīng)驗 思維病史采集不夠全面細(xì)致 遺漏了某些與疾病診斷有關(guān)的關(guān)鍵性病史資料 臨床經(jīng)驗不足或診斷思維狹隘 用心積累 體格檢查不仔細(xì) 有遺漏 滿足于首診醫(yī)生的初步診斷 對疾病缺乏動態(tài)觀察 不在少數(shù) 輔助檢查的選擇不當(dāng) 不及時或欠全面 病史詢問重點(diǎn) 起病情況有無誘因情緒激動 飲酒 外傷 不當(dāng)飲食 有無前驅(qū)癥狀發(fā)熱 嘔吐 腹瀉 便秘 腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位有無轉(zhuǎn)移痛 放射痛 腹痛部位 腹痛部位 放射痛 闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 網(wǎng)膜 回腸 中上腹 臍周 膽道病變 右肩背部放射 胰腺炎 左腰部放射 腎絞痛 會陰放射 腹痛的性質(zhì) 腹痛的特點(diǎn)持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血 陣發(fā)性腹痛多為空腹器官梗阻或痙攣 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重 炎癥和梗阻并存 初期是進(jìn)行性加重多為急性炎癥 伴隨癥狀伴休克 急性心肌梗死 急性腹腔出血 急性化膿性膽道炎癥 絞窄性腸梗阻 消化性潰瘍穿孔 腹內(nèi)臟器損傷等 伴血性腹水 腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂 惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移 腹膜惡性腫瘤 少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等 伴膿性腹水 化膿性腹膜炎 伴隨癥狀伴寒戰(zhàn)高熱 急性化膿性膽道炎癥 腹腔臟器膿腫 大葉性肺炎等 伴黃疸急性肝膽道疾病 胰腺疾病 急性溶血等 小兒果醬樣便 腸套疊 絞痛伴有尿頻尿急尿痛 泌尿系感染或結(jié)石 伴有胸悶 咳嗽 血痰或伴有心功能不全 胸膜炎 肺部炎癥 心絞痛 肺栓塞 伴隨癥狀 惡心 嘔吐 闌尾炎 潰瘍穿孔 腸梗阻 腹痛后停止排便排氣 機(jī)械腸梗阻 腹瀉或里急后重 腸炎或痢疾 腹痛伴血便 絞窄性腸梗阻 腸套疊 潰瘍性結(jié)腸炎 壞死性腸炎 缺血性疾病 栓塞或血栓形成 既往史 應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有無引起急性腹痛的病史 有無類似發(fā)作史 有無其他高危因素 如冠心病 惡性腫瘤 手術(shù)史 月經(jīng)生產(chǎn)史 外傷史及有害物接觸史等 體格檢查 體格檢查是診斷 思維的客觀依據(jù)注意血壓 心率 呼吸等一般情況避免只見腹部不見全身 腹部順序 視 聽 觸 叩 易造漏肛門指診 生殖系統(tǒng) 必要時腹腔穿刺 輔助檢查 1 基礎(chǔ)檢查 檢驗 快速血糖測定 心電圖檢查 既往有心臟病史 有心梗高危因素的患者 血常規(guī) 血生化 心肌酶譜 肌鈣蛋白 尿妊娠試驗 輔助檢查 2 腹部立位片普通的X線檢查的價值不容忽視腹腔積氣 積液 實質(zhì)器官增大 空腔器官積氣 積液并管腔擴(kuò)大 腫塊 結(jié)石 異物 腹壁 下胸部異常均可有X線表現(xiàn) 輔助檢查 3 B超尤其是床邊B超對于結(jié)石 膿腫 占位 異位妊娠等均有一定的幫助 膽囊結(jié)石 腎結(jié)石 輔助檢查 4 CT及MRI應(yīng)用日益增多5 有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影及診斷亦有較大幫助 結(jié)合病人經(jīng)濟(jì)情況及醫(yī)院條件 根據(jù)病情需要選擇性使用 對于急性腹痛需思考 急性腹痛的降階梯診斷思路 是否有危機(jī)生命及器官功能的高危因素 無 女 男 月經(jīng)史 問病史 婦科檢查B超尿HCG 診斷 查體 WBC血淀粉酶EKGX線 有 先維持生命體征穩(wěn)定 先考慮危機(jī)生命和器官功能的病因 急性腹痛的降階梯診斷思路 首先考慮病情進(jìn)展迅速 隨時可能危及生命的疾病 根據(jù)病史 查體 輔助檢查 檢驗予以排除 再考慮其他短時間內(nèi)無生命危險的腹痛原因 從常見到罕見結(jié)合病例資料需找原因 腹痛原因 腹部病變腹外鄰近器官的病變新陳代謝紊亂 全身性 神經(jīng)源性 腹痛原因 皮膚及皮下組織腹壁肌肉壁層腹膜急性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎腹膜間皮腫瘤 腹內(nèi)血管疾病 栓塞與血栓形成 缺血 腸系膜 靜脈血栓 急性肝 門靜脈血栓 脾梗死 腎梗死動脈瘤腹主動脈瘤 夾層主動脈瘤扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞絞窄性疝 腸扭轉(zhuǎn) 囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 實質(zhì)臟器疾病 肝臟病變急慢性肝炎 肝硬化 肝癌 肝膿腫 肝破裂等脾臟病變脾破裂 脾結(jié)核等胰腺病變急性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺癌 胰腺囊腫等 空腔臟器疾病 胃病變 急慢性胃炎 急性胃粘膜脫垂癥 胃潰瘍或伴穿孔 胃癌或伴穿孔 急性胃擴(kuò)張 功能性消化不良 寄生蟲病等 十二指腸病變 球部潰瘍或伴穿孔 十二指腸憇室炎 幽門梗阻等 小腸病變 急性腸炎 急性出血壞死性腸炎 Meckel憇室炎 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 小腸梗阻或穿孔 急性腸套疊 克羅恩病 小腸腫瘤等 空腔臟器疾病 闌尾病變 急性闌尾炎 慢性闌尾炎 闌尾結(jié)核等 結(jié)腸病變 結(jié)腸腫瘤 潰瘍性結(jié)腸炎 克羅恩病 腸結(jié)核 結(jié)腸梗阻 IBS 菌痢等 膽囊及膽管病變 膽囊炎 膽囊結(jié)石或息肉 膽囊癌 膽總管結(jié)石 化膿性膽管炎 壺腹周圍癌 膽道蛔蟲癥 膽囊切除術(shù)后綜合征等 腹外鄰近器官的病變 腹腔病變 右下大葉性肺炎 心絞痛 盆腔病變 腎盂腎炎輸尿管 膀胱結(jié)石 膀胱炎 盆腔炎 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 卵巢破裂 異位妊娠 痛經(jīng) 胸腰椎病變 全身性疾病 中毒 慢性鉛 砷 鉈中毒 代謝障礙性疾病 糖尿病酮癥酸中毒 尿毒癥 變態(tài)反應(yīng)和結(jié)締組織病 過敏性紫癜 腹型風(fēng)濕熱等 急性溶血 神經(jīng)源性 器質(zhì)性 脊髓癆 帶狀皰疹 腹型癲癇 功能性 腸易激綜合征 IBS 心因性腹痛 需首先考慮一些短時間內(nèi)可危及患者生命或造成器官功能損傷的疾病如以下這些疾病 心梗 主動脈夾層 異位妊娠 腸系膜動脈栓塞 靜脈血栓 心肌梗死 不典型的心絞痛 心肌梗死可有上腹部疼痛 性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性 一般和腹部按壓無關(guān) 病史 心電圖 心肌酶譜可幫助診斷 腹主動脈夾層 腹主動脈夾層 中年以上的高血壓動脈硬化病人 一般為急性劇烈腹痛 可有 跳痛 伴有休克征象 血壓不降 腹部B超 CTA MRA可確診 急性右心衰 右心衰 肝臟淤血 迅速腫大的肝臟使其包膜緊張 右上腹痛 可放射至右肩 可通過病史 查體等進(jìn)一步鑒別 腸系膜動脈栓塞 中老年多見 有動脈硬化 心臟瓣膜病或房顫史 起病急 腹中部持續(xù)性劇痛 陣發(fā)性加劇 晚期有腹膜刺激征 可觸到炎塊 伴有腸麻痹表現(xiàn) 可伴有嘔血 血便 可出現(xiàn)休克 解痙劑不能緩解 血管造影介入檢查可確診 腸系膜血栓形成 有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓 肝硬化或腫瘤壓迫 起病緩 腹中部持續(xù)性鈍痛 可有惡心 嘔吐 有壓痛 肌緊張 腸麻痹 部分可觸到腸段腫塊伴肌痙攣 胃 十二指腸穿孔 中年男性多見 有潰瘍病史 多于食后突然發(fā)作先在中上腹 隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛 板狀腹 肝濁音消失 轉(zhuǎn)移性濁音 腸鳴音消失 糖尿病酮中毒 糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿 嘔吐后腹痛 化驗檢查尿酮體陽性 血糖升高 治療后癥狀消失快 異位妊娠破裂 育齡女性 停經(jīng)后陰道流血 突發(fā)下腹持續(xù)性劇痛 肌緊張 壓痛 反跳痛 有移動濁音 可伴有休克 腹穿 尿妊娠試驗及腹部B超 腹腔鏡有助于診治 急性腹痛 降階梯 思維的原則 幾個病例與體會 病例1 不典型心肌梗死表現(xiàn) 患者 男 27歲 嗜酒 每晚必喝 這天晚餐飲酒后突覺上腹疼痛 不久又伴有惡心 嘔吐 立即到急診就醫(yī) 醫(yī)生根據(jù)病人酒后腹痛 上腹壓痛 但無肌緊張 無反跳痛 未觸及包塊而診為急性胃炎 表現(xiàn) 給予654 2肌內(nèi)注射 未留院觀察 病人回家后仍然腹痛 嘔吐 次晨返回急診復(fù)診 做心電圖檢查 顯示 aVF導(dǎo)聯(lián)S T段明顯抬高 隨后以急性心肌梗死收住院 人院后連續(xù)3天心肌酶檢查支持急性心肌梗死的診斷 經(jīng)抗心肌梗死治療 一個月痊愈出院 析評 這個病人第一次就診時被診為急性胃炎 主要是因為沒有做心電圖檢查 沒做檢查主要是沒有想到急性心肌梗死 至少有以下幾點(diǎn) 病人太年輕 急性心肌梗死雖然主要襲擊中老年人 但年輕人發(fā)病亦時有發(fā)生 對急性心肌梗死癥狀的 多樣性 不了解 醫(yī)生大多知道急性心肌梗死的臨床癥狀是 胸骨后壓榨性疼痛向左肩臂放射 但較少知道患者中有約1 3的人是以上腹痛和惡心嘔吐等胃腸道癥狀來就診的 沒有使用最保險的 降階梯 思維 沒有使用最簡單管用的心電圖 僥幸 感謝病人的命大 否則 臨床醫(yī)生在鑒定診斷時做降階梯思維 另一方面還必須注意到來診患者的確多數(shù) 來者不善 客觀要求必須 從難 從嚴(yán) 開始的降階梯思維 病例2 急性菌痢合并宮外孕破裂出血 患者 女 40歲 聾啞人 已婚 婚后未孕 腹痛 腹瀉 膿血便伴發(fā)熱3天于8月18日急診入院 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性細(xì)菌性痢疾 經(jīng)抗感染 液體復(fù)蘇 血管活性藥物治療兩天不見好轉(zhuǎn) 反而血壓降低 病情惡化 隨后轉(zhuǎn)院 檢查 體溫39 血壓85 60mmHg 心率110次 分 呼吸28次 分 貧血貌 心肺未聞異常 腹軟 有不固定壓痛 肝脾未及 疑有移動性濁音 血常規(guī) Hgb7 8g L WBC18 9 109g L Pt80 109g L 糞常規(guī) 膿血便 鏡檢RBC WBC多 血肌酐 尿素氮正常 心電圖 竇性心律 竇性心動過速 腹部B超 腹腔液性暗區(qū) 析評 炎熱夏季 結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 急性菌痢診斷無可非議 血壓偏低可用血容量不足和感染性休克解釋 但是嚴(yán)重貧血和腹腔積液用目前診斷無法解釋 啟迪醫(yī)生育齡婦女突發(fā)腹痛 血壓低和貧血應(yīng)想到宮外孕 后經(jīng)婦科手術(shù)證實 該例患者是急性菌痢合并宮外孕破裂出血 時間就是生命 有些患者就是因為有嚴(yán)重疾病襲來的預(yù)感而就診于急診科 有的因為出現(xiàn)既往 危象 的先兆而來診 這些也提醒我們需要 降階梯思維