慢阻肺教學(xué)查房PPT課件.ppt

慢性阻塞性肺疾病 1 定義 慢性阻塞性肺疾病 簡(jiǎn)稱慢阻肺 COPD 是一種具有氣流受限特征的肺部疾病 氣流受限不完全可逆 呈進(jìn)行性發(fā)展 2 概述 COPD患病率和死亡率高 死亡率居所有死因的第4位 且逐年增加 有研究顯示 至2020年 COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位 1992年對(duì)我國(guó)北部及中部地區(qū)農(nóng)村調(diào)查顯示 COPD的患病率占15歲以上人群的3 3 COPD 慢性支氣管炎 肺氣腫 密切相關(guān) 4 慢性支氣管炎 簡(jiǎn)稱慢支 指氣管 支氣管黏膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥 臨床上以咳嗽 咳痰或伴喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特點(diǎn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 每年咳嗽 咳痰達(dá)3個(gè)月以上 連續(xù)兩年或以上 并排除其他已知原因的慢性咳嗽 概述 5 概述 肺氣腫指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張 并伴有肺泡壁的破壞而無(wú)明顯肺纖維化 診斷標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)慢支和肺氣腫病人出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí) 6 吸煙 為重要的發(fā)病因素 煙草中的焦油 尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì) 可損傷氣道上皮細(xì)胞 使纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低而致感染 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 可損傷氣道黏膜 使纖毛清除功能下降 黏液分泌增加 易并發(fā)感染 感染 長(zhǎng)期 反復(fù)病毒或細(xì)菌等感染 可破壞氣道正常的防御功能 損傷細(xì)支氣管和肺泡 病因 7 空氣污染 大氣中的二氧化硫 二氧化氮 氯氣等有害氣體可損傷氣道粘膜 并有細(xì)胞毒作用 使纖毛清除功能下降 粘液分泌增多 為細(xì)菌感染創(chuàng)造條件 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 蛋白酶對(duì)組織有損傷和破壞作用 抗蛋白酶對(duì)彈性蛋白酶等多種蛋白酶有抑制功能 兩者失衡均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫 其他 呼吸道防御功能及免疫功能降低 自主神經(jīng)功能失調(diào)等 病因 8 COPD 慢性支氣管炎 肺氣腫 發(fā)病機(jī)制 病理改變 支氣管粘膜上皮組織變性 壞死 潰瘍形成 纖毛倒伏 變短 粘連 部分脫落 各級(jí)支氣管壁有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 漿細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 肺過(guò)度膨脹 彈性減退 表面可見(jiàn)多個(gè)大小不一的大泡 9 臨床表現(xiàn) 1 慢性咳嗽 冬春寒冷季節(jié)明顯 體位改變有陣咳 2 咳痰 一般為白色粘痰或漿液性泡沫痰3 氣短或呼吸困難 逐漸加重4 喘息和胸悶5 其他 體重下降 食欲減退 10 體征 早期無(wú)明顯體征典型者 肺氣腫征視 桶狀胸 觸 語(yǔ)顫減弱 叩 過(guò)清音 肺下界和肝濁音界下移 聽(tīng) 雙肺呼吸音減弱 呼氣時(shí)間延長(zhǎng) 心音遙遠(yuǎn) 合并呼吸道感染時(shí)可出現(xiàn)干 濕啰音 桶狀胸 11 病程分期 急性加重期 指在短期內(nèi)咳嗽 咳痰 氣短和 或 喘息加重 膿痰量增多 可伴發(fā)熱等癥狀 穩(wěn)定期 指咳嗽 咳痰及氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微 12 并發(fā)癥 13 并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸 慢性呼吸衰竭 如有突然加重的呼吸困難 并伴有明顯的發(fā)紺 患側(cè)肺部叩診為鼓音 聽(tīng)診呼吸音減弱或消失 通過(guò)X線檢查可以確診 常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生 其癥狀明顯加重 發(fā)生低氧血癥和 或 高碳酸血癥 可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn) 14 并發(fā)癥 肺性腦病 原有的呼吸衰竭癥狀加重并出現(xiàn)神經(jīng) 精神癥狀如神志恍惚 嗜睡或譫妄 四肢抽搐甚至昏迷等 慢性肺源性心臟病 由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣 血管重塑 導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓 右心室肥厚擴(kuò)大 最終發(fā)生右心功能不全 15 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1 肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo) 對(duì)COPD診斷 嚴(yán)重程度 疾病進(jìn)展 預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義 2 動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y 高碳酸血癥 酸堿平衡失調(diào)等 當(dāng)PaO2 60mmHg伴或 不伴 PaCO2 50mmHg時(shí) 提示呼吸衰竭 3 血常規(guī)RBC HB 感染時(shí)WBC N 4 X線檢查肺紋理粗亂 胸廓前后徑增大 肋間隙增寬 肋骨平行 兩肺野透亮度增加 16 治療要點(diǎn) 1 穩(wěn)定期治療病人教育 戒煙 藥物治療 抗炎 解痙 祛痰 長(zhǎng)期家庭氧療 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 加強(qiáng)呼吸功能鍛煉 改善肺功能 2 急性加重期的治療控制感染 祛痰 鎮(zhèn)咳 解痙 平喘等 重癥患者可使用糖皮質(zhì)激素 17 病史匯報(bào) 18 病史匯報(bào) 患者 徐洪治 20床 男性 69歲 因 反復(fù)胸悶 氣促20余年 再發(fā)加重10天 入院 醫(yī)囑予吸氧 化痰 抗感染等對(duì)癥支持治療后 入院診斷 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 19 病史匯報(bào) 入科時(shí)患者神志清 情緒穩(wěn)定 面色 口唇微紺 兩肺呼吸音粗 對(duì)稱 雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在 肢端溫暖 測(cè)體溫36 5 P 109次 分 R 14次 分 BP 120 82mmhg SPO2 93 壓瘡評(píng)分22分 跌倒評(píng)分5分 20 病史匯報(bào) 既往有 慢支 肺氣腫 病史20余年 曾于我院住院治療 9 21 病史匯報(bào) 輔助檢查 血化驗(yàn) PO276mmhg PCO262 5mmhg WBC15 61 109 L RBC5 27 109 L 胸部CT報(bào)告示 1 心房增大 心包少量積液 雙側(cè)胸腔少量積液 右側(cè)部分包裹伴雙肺下葉局灶性肺組織膨脹不全 2 提示慢支 肺氣腫 3 右上肺陳舊性結(jié)核 22 護(hù)理問(wèn)題 氣體交換受損 與氣道阻塞 通氣不足 分泌物過(guò)多有關(guān) 清理呼吸道無(wú)效 焦慮 活動(dòng)無(wú)耐力 與分泌物增多而粘稠 氣道濕度減低有關(guān) 與健康狀況改變有關(guān) 與疲勞 呼吸困難 氧供與氧耗失衡有關(guān) 23 護(hù)理問(wèn)題 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲降低 攝入減少 糖業(yè)增多有關(guān) 便秘 潛在并發(fā)癥 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 自發(fā)性氣胸 肺源性心臟病 肺性腦病 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 24 護(hù)理措施 1 休息與活動(dòng) 采取舒適的體位 病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息 取半臥位或坐位 視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量 以不感到疲勞 不加重癥狀為宜 室內(nèi)保持合適的溫濕度 注意保暖 避免吸入冷空氣 2 飲食護(hù)理 高熱量 高蛋白 高維生素 低鹽 清淡易消化飲食 注意少食多餐 多飲水 一 一般護(hù)理 25 護(hù)理措施 二 病情觀察 觀察神志 生命體征 血氧飽和度 面色口唇顏色觀察咳嗽 咳痰情況 痰液的顏色 性質(zhì) 量 以及咳痰是否順暢觀察呼吸節(jié)律 頻率 深淺度以及呼吸困難程度監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊退?電解質(zhì) 酸堿平衡情況密切觀察病人有無(wú)頭痛 煩躁 晝睡夜醒 意識(shí)狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn) 26 護(hù)理措施 三 對(duì)癥護(hù)理 四 治療配合1 氧療護(hù)理遵醫(yī)囑給予氧療 對(duì)COPD病人提倡長(zhǎng)期家庭氧療 呼吸衰竭者 應(yīng)持續(xù)低流量 1 2L min 低濃度 25 29 吸氧 27 護(hù)理措施 2 用藥護(hù)理 鎮(zhèn)靜麻醉劑 重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用 以免呼吸抑制和咳嗽反射 呼吸興奮劑 觀察有無(wú)惡心嘔吐 煩躁 面紅 肌肉震顫等不良反應(yīng) 抗生素 注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng) 支氣管舒張劑 沙丁胺醇 氨茶堿緩釋片 祛痰劑 鹽酸氨溴索 復(fù)方甘草合劑 28 護(hù)理措施 3 呼吸功能鍛煉腹式呼吸鍛煉 病人取立位 體弱者亦可取坐位或半臥位 左右手分別放在腹部和胸前 吸氣時(shí)用鼻吸入 盡量挺腹 呼氣時(shí)用口呼出 同時(shí)收縮腹部 胸廓保持最小活動(dòng)幅度 緩呼深吸 每分鐘7 8次 每次10 20min 每日2次 反復(fù)訓(xùn)練 縮唇呼吸鍛煉 用鼻吸氣用口呼氣 縮唇呈吹口哨樣 吸與呼時(shí)間之比為1 2或1 3 29 腹式呼吸鍛煉 30 縮唇呼吸鍛煉 31 護(hù)理措施 五 并發(fā)癥護(hù)理1 肺性腦病絕對(duì)臥床休息 呼吸困難嚴(yán)重者取半臥位 有意識(shí)障礙者 使用床檔及約束帶防止墜床 必要時(shí)專人護(hù)理 密切觀察病情變化 定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?遵醫(yī)囑持續(xù)低流量 低濃度吸氧并應(yīng)用呼吸興奮劑 32 護(hù)理措施 五 并發(fā)癥護(hù)理2 自發(fā)性氣胸應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理 根據(jù)病情準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù) 胸腔閉式引流術(shù)的物品及藥物 并及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)處理 觀察患者呼吸 脈搏 血壓及面色變化 胸腔閉式引流術(shù)后應(yīng)觀察創(chuàng)口有無(wú)出血 漏氣 皮下氣腫及胸痛情況 33 護(hù)理措施 六 心理護(hù)理護(hù)士要多與病人溝通 安慰病人 幫助病人了解疾病的過(guò)程 提高應(yīng)對(duì)能力 增強(qiáng)自信心 培養(yǎng)病人的生活情趣 分散病人的注意力 以消除焦慮 緩解壓力 積極協(xié)助病人取得家庭和社會(huì)的支持 增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心 緩解其焦慮急躁情緒 34 護(hù)理措施 七 健康指導(dǎo)1 疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬解釋本病的發(fā)生 發(fā)展過(guò)程及導(dǎo)致疾病加重的因素 告知病人戒煙是防治本病的重要措施 囑病人注意防寒 保暖 防治各種呼吸道感染 改善環(huán)境衛(wèi)生 加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù) 避免煙霧 粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響 在呼吸道傳染病流行期間 盡量少去公共場(chǎng)所 35 護(hù)理措施 七 健康指導(dǎo)2 飲食指導(dǎo)給予高熱量 高蛋白 高維生素的飲食 正餐進(jìn)食量不足時(shí) 應(yīng)安排少量多餐 避免在餐前和進(jìn)餐時(shí)過(guò)多飲水 餐后避免平臥 有利于消化 腹脹的病人應(yīng)進(jìn)軟食 細(xì)嚼慢咽 避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物 如汽水 啤酒 豆類(lèi) 馬鈴薯和胡蘿卜等 避免易引起便秘的食物 如油膩食物 干果 堅(jiān)果等 36 護(hù)理措施 3 康復(fù)鍛煉指導(dǎo)根據(jù)病人心肺功能和體力情況 為病人制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃 如慢跑 快走及打太極拳等 提高機(jī)體抵抗力 每天進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉 以改善通氣和增加有效呼吸 鼓勵(lì)病人進(jìn)行耐寒鍛煉 如冷水洗臉 洗鼻等 教會(huì)病人及家屬判斷呼吸困難的程度 合理安排工作和生活 37 護(hù)理措施 4 家庭氧療指導(dǎo)讓病人及家屬了解吸氧的目的及必要性 告知病人吸氧時(shí)注意安全 嚴(yán)禁煙火 防止爆炸 氧療裝置要定期更換 清潔和消毒 38 問(wèn)題與討論 39 1 COPD病人為什么給予低流量 低濃度持續(xù)給氧 40 1 COPD病人為什么給予低流量 低濃度持續(xù)給氧 因慢性缺氧病人長(zhǎng)期二氧化碳分壓高 其呼吸主要靠缺氧刺激頸動(dòng)脈體的化學(xué)感受器 引神經(jīng)上傳至呼吸中樞 反射性地引起呼吸 若高濃度給氧 則缺氧反射性刺激呼吸的作用消失 導(dǎo)致呼吸抑制 二氧化碳滯留更為嚴(yán)重 可發(fā)生二氧化碳麻醉 甚至呼吸停止 41 2 長(zhǎng)期持續(xù)低流量吸氧的作用 長(zhǎng)期持續(xù)低流量吸氧不但能改善缺氧癥狀 還有助于降低肺循環(huán)阻力 減輕肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷 42 3 半臥位的意義 由于重力作用 膈肌位置下降 胸腔容量擴(kuò)大 同時(shí)腹內(nèi)臟器對(duì)心肺的壓力減輕 肺活量增加 有利于呼吸 使呼吸困難得到改善 43 4 氧療有效的指標(biāo) 病人呼吸困難減輕 呼吸頻率減慢 發(fā)紺減輕 心率減慢 活動(dòng)耐力增