醫(yī)療保險(xiǎn)政策解答.docx

醫(yī)療保險(xiǎn)政策解答發(fā)布時(shí)間：2008-01-11 15:04:00 閱讀次數(shù)：655 【關(guān)閉】 【打印】 字號(hào)：大 中 小一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度1、什么是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度？ 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度就是在廢除原機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療，廠、礦企業(yè)的勞保醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上國(guó)家通過(guò)立法，強(qiáng)制性地由用人單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為個(gè)人因疾病需要而獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。2、為什么要建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度？ 原有的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，曾對(duì)保障職工身體健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，發(fā)揮了重要作用。但是，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和改革的深入，這種制度存在的缺陷也日益暴露出來(lái)。 一是國(guó)家和單位對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過(guò)多，從門(mén)診到住院，從小病到大病無(wú)所不包，職工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費(fèi)用，缺乏自我保障意識(shí)，財(cái)政和企業(yè)不堪負(fù)重。 二是對(duì)醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)成本高，效率低，浪費(fèi)嚴(yán)重。 三是覆蓋面比較窄，非公有制企業(yè)職工得不到應(yīng)有的醫(yī)療保障，即使國(guó)有企業(yè)職工基本上是以企業(yè)保險(xiǎn)為重，職工醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)互濟(jì)程度低，管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低，抗風(fēng)險(xiǎn)能力低，影響了社會(huì)公平。所以要建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。3、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本思路是什么? 基本思路是：“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”即基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的生產(chǎn)力水平相適應(yīng)；保障范圍覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。4、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目的是什么？ 一是建立由用人單位和職工共同繳費(fèi)的機(jī)制，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，切實(shí)保障職工基本醫(yī)療。二是建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶，發(fā)揮互助共濟(jì)和個(gè)人自我保障的作用，形成醫(yī)、患、保三方激勵(lì)制度相統(tǒng)一的內(nèi)在機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕浪費(fèi)。5、醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循哪幾個(gè)原則？ 一是根據(jù)可能的原則；二是屬地管理原則；三是雙方共同負(fù)擔(dān)的原則；四是統(tǒng)帳結(jié)合的原則；五是權(quán)利和義務(wù)相對(duì)等的原則，參保單位和參保職工必須按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，才能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。6、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)是什么？ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循的是大數(shù)法則，具有法定的強(qiáng)制性和很強(qiáng)的互劑功能。7、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循的主要文件有哪些？ 國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)【1998】44號(hào)文件，國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定； 湖北省人民政府鄂政發(fā)【1999】57號(hào)文件，省人民政府關(guān)于印發(fā)湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃的通知； 麻城市人民政府麻政發(fā)【2001】16文件，市人民政府關(guān)于印發(fā)麻城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革暫行辦法的通知。8、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理有何規(guī)定？醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行醫(yī)保中心和社會(huì)保險(xiǎn)結(jié)算中心核定、地稅部門(mén)征收、財(cái)政管理、審計(jì)監(jiān)督的管理辦法，建立基金預(yù)決算審批制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政不“兜底”，必須保證收支平衡或略有結(jié)余。任何人不得擠占挪用。二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保政策9、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌范圍及對(duì)象是什么？ 城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人 員，也要按規(guī)定逐步納入。10、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)比例如何確定？ 用人單位以職工上年度工資總額和退休人員的退休費(fèi)總額為繳費(fèi)基數(shù)，按繳費(fèi)率由單位負(fù)責(zé)繳納。 在職職工個(gè)人以本人上年度工資收入為基數(shù)，按的繳費(fèi)率，由用人單位代扣代繳。 困難企業(yè)以上年度在崗人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按4.5的繳費(fèi)率， 為其職工及退休人員繳納統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人帳戶。 私營(yíng)私業(yè)、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、外商投資企業(yè)員工，以實(shí)際工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)。實(shí)際工資收入難以確定或低于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按上述比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。11、職工工資總額由哪些部份組成？職工工資總額按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的口徑，指單位在一定時(shí)期內(nèi)直接支付給本單位職工的勞動(dòng)報(bào)酬總額。包括：計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼和補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資、特殊情況下支付的工資。三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集及分配12、各參保單位及個(gè)人月應(yīng)繳醫(yī)療保費(fèi)數(shù)額如何確定？ 市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按照各參保單位申報(bào)的參保人員及各自的繳費(fèi)基數(shù)，按照規(guī)定的繳費(fèi)率，按月核定單位和個(gè)人應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并向單位和征收部門(mén)核發(fā)收繳通知單。行政、事業(yè)單位應(yīng)由財(cái)政撥付的部份，由市財(cái)政局按月向醫(yī)保中心撥繳；應(yīng)由單位和個(gè)人繳納的部份，由單位向征收部門(mén)繳納。13、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)如何征繳？ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全省統(tǒng)一地稅部門(mén)負(fù)責(zé)征收。按市醫(yī)保中心、社會(huì)保險(xiǎn)結(jié)算中心核發(fā)的征收通知單和欠繳臺(tái)帳信息向各單位依法征收。所征收的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)直接進(jìn)入人行金庫(kù)，然后轉(zhuǎn)設(shè)在指定銀行的財(cái)政專戶儲(chǔ)存，由市財(cái)政局社保科和市醫(yī)保中心共同監(jiān)管，?？顚Ｓ?。14、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金如何運(yùn)行？基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。各單位向地稅部門(mén)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的票據(jù)，地稅征收部門(mén)定期通過(guò)市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算中心傳給市醫(yī)療保險(xiǎn)中心。醫(yī)保中心接票后，按各參保單位的人員信息、繳費(fèi)情況、分配比例，三日內(nèi)必須分配完畢，劃記參保人員個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金。按困難企業(yè)參保辦法參保單位的繳費(fèi)，不劃記個(gè)人帳戶，全額進(jìn)入統(tǒng)籌基金。四、個(gè)人帳戶構(gòu)成及使用15、參保人員個(gè)人帳戶由哪些部分組成？個(gè)人帳戶由以下幾個(gè)部分構(gòu)成： 在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人帳戶； 從職工所在單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中提取左右劃入個(gè)人帳戶。在職職工以本人上年 度繳費(fèi)工資為基數(shù)，按當(dāng)年度年齡（虛歲），分段提取一定比例的資金劃入個(gè)人帳戶。49歲以下劃入1.0，50歲以上劃入1.4，退休人員以本單位上年度職工平均工資或本人退休金為基數(shù)劃入3.6； 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助按規(guī)定記入個(gè)人帳戶的部分。 個(gè)人帳戶結(jié)余額按規(guī)定記入的利息。16、個(gè)人帳戶屬誰(shuí)所有？參保人員變更，個(gè)人帳戶如何處理？ 個(gè)人帳戶的本金和利息為參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，只能用于基本醫(yī)療，不能 提取現(xiàn)金。 參保職工調(diào)動(dòng)或工作單位變更時(shí)，其個(gè)人帳戶結(jié)余額隨同轉(zhuǎn)移。 參保人員死亡，其個(gè)人帳戶注銷(xiāo)，結(jié)余資金轉(zhuǎn)入法定繼承人的帳戶；法定繼承人未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以用于其醫(yī)療支出，用完為止；沒(méi)有法定繼承人的，轉(zhuǎn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金。17、個(gè)人帳戶資金怎樣使用？ 個(gè)人帳戶資金采用卡刷卡方式支付。只限用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，不能提取現(xiàn)金，不能購(gòu)買(mǎi)其它商品。個(gè)人帳戶資金用于以下幾個(gè)方面： 一般門(mén)診、購(gòu)藥的全部費(fèi)用； 經(jīng)批準(zhǔn)的特殊慢性病患者的門(mén)診費(fèi)用中應(yīng)由個(gè)人自付的部分； 參?；颊咦≡簯?yīng)由個(gè)人自付的部分。個(gè)人帳戶不足的，由個(gè)人用現(xiàn)金支付。五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金的構(gòu)成及使用18、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金如何構(gòu)成？ 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除劃入個(gè)人帳戶以外的部分，全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。 統(tǒng)籌基金的利息和征收的滯納金并入統(tǒng)籌基金。19、統(tǒng)籌金的支付范圍是什么？統(tǒng)籌金主要有兩個(gè)用途： 一是用于參保患者住院。按照政策規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心直接對(duì)醫(yī)院結(jié)算。 二是用于特殊慢性病門(mén)診。按規(guī)定應(yīng)由統(tǒng)籌金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心直接對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店結(jié)算。六、基本醫(yī)療管理20、如何加強(qiáng)定點(diǎn)藥店及個(gè)人帳戶管理？ 各定點(diǎn)藥店必須執(zhí)行定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議，認(rèn)真履行職責(zé)，為參?；颊叻?wù)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參?；颊呤褂每ㄙ?gòu)藥、配藥，限基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)藥品，范圍外費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心不予自付。 定點(diǎn)藥店及定點(diǎn)醫(yī)院藥房要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的藥品價(jià)格政策，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的備藥率達(dá)以上；其中甲類藥備藥率不能低于， 醫(yī)院應(yīng)允許參?；颊叱直驹核_(kāi)處方到定點(diǎn)零售藥店外購(gòu)藥。不得干涉參保人員的購(gòu)藥行為，處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范，使用漢字。21、醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心如何對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行管理？ 醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行協(xié)議管理，各醫(yī)院應(yīng)該認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家、省、市各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，切實(shí)履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)條款，要把醫(yī)療保險(xiǎn)政策和協(xié)議內(nèi)容交給科室，傳達(dá)到每個(gè)醫(yī)護(hù)人員。堅(jiān)持因病施治原則，努力為全體參?；颊叻?wù)。22、參保患者如何就醫(yī)？ 基本保險(xiǎn)參保人員生病，可以在市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)院出示自己的基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)，按政策規(guī)定就醫(yī)。相關(guān)的門(mén)診檢查，符合黃岡市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄需要住院的，由接診醫(yī)生填好住院審批表，接診醫(yī)院審查蓋章后附上病種目錄需要的門(mén)診資料，報(bào)院醫(yī)保科（醫(yī)務(wù)科）審批蓋章后，方可住院治療。各定點(diǎn)醫(yī)院必須堅(jiān)持先門(mén)診，經(jīng)檢查、診斷， 合乎條件的方能入院。 節(jié)假日或下班時(shí)間急診需要入院治療的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人，接診醫(yī)院可以先接收入院，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理辦法管理，三日內(nèi)補(bǔ)辦入院手續(xù)（公休假日順延）23、基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)用藥、治療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍有哪些規(guī)定？ 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，必須嚴(yán)格執(zhí)行勞社部發(fā)【1999】22號(hào)文件關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知和湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、規(guī)定，超過(guò)以上診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、藥品目錄范圍的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)中心不予支付。24、哪些治療費(fèi)用不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的范圍？ 違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘自殺、交通事故、醫(yī)療事故而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、以及工傷、職業(yè)病、生育、意外傷害、吸毒、性傳播疾病、美容、保健等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金不予承擔(dān)。工傷、職業(yè)病、生育所發(fā)生的費(fèi)用按原資金渠道解決。25、國(guó)家規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目有哪些？（）服務(wù)項(xiàng)目類： 掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等； 出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特殊醫(yī)療服務(wù)。（）非疾病治療項(xiàng)目類： 各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形、手術(shù)等。 各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。 各種健康檢查。 各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。 各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。（）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類： 應(yīng)用正中子發(fā)射斷層掃描袋裝置（）、電子束、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查、治療項(xiàng)目。 眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具。 各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。 各省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。（）治療項(xiàng)目類： 各類器官或組織移植的器官資源組織源。 除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓移植外的其它器官或組織移植。 近視眼矯正術(shù)。 氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。（）其它： 各種不育（孕）癥、性功能障礙的治療項(xiàng)目。 各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。26、國(guó)家規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目有哪些？（）診療設(shè)備及費(fèi)用材料類射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（）、立體定向放射裝置（刀、刀）、心臟及血管造影線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備），核磁共振成像裝置（），單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（），彩色多普勒儀，醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。 體外震波碎石與高壓氧治療。 心臟起博器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換人工器官，體內(nèi)置放材料。 各省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。（）治療項(xiàng)目類 血液透析，腹膜透析。 腎臟、心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。 心臟激光打孔，抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。（）各省勞動(dòng)保障部門(mén)規(guī)定的價(jià)格昂貴的醫(yī)療議器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料。上以基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，先由患者支付自付部分，然后進(jìn)入起付線自付及分段自付程序。27、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用有哪幾項(xiàng)？ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)院提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理的過(guò)程中必須的生活服務(wù)設(shè)施。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)或門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)。對(duì)包含在住院床位費(fèi)或門(mén)（包）診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品，院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付。定點(diǎn)醫(yī)院也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括： 就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)； 空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)； 陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)； 膳食費(fèi)； 文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。28、基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的乙類藥品費(fèi)用如何結(jié)算？ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品費(fèi)用先由患者自付，然后進(jìn)入起付線及以上結(jié)算程序。29、統(tǒng)籌金支付的起付線和封頂線如何確定？ 國(guó)家規(guī)定統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的左右；最高支付限額每年每人控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的倍左右。參保職工當(dāng)年首次住院統(tǒng)籌金起付線標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)院400元，二級(jí)醫(yī)院550元,三級(jí)醫(yī)院700元。當(dāng)年內(nèi)第二次及以上住院依次降低100元，但不得低于元；統(tǒng)籌金每年每人最高支付限額為2.3萬(wàn)元。30、起付線以上至封頂線分段自付比例如何確定？ 起付線標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的部分，主要從統(tǒng)籌金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。2005年12月31日前，不同等級(jí)醫(yī)院、在職職工和退休人員分段自付比例見(jiàn)下表：分 段三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)及以下在職退休在職退休在職退休起付線以上至3000元141212101083000元以上至5000元1614141212105000元以上至10000元18161614141210000元以上至封頂161414121210注：從2006年1月開(kāi)始，住院自付比例相應(yīng)下調(diào)2個(gè)百分點(diǎn)。不同等級(jí)醫(yī)院、在職職工和退休人員分段自付比例見(jiàn)下表：分 段三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)及以下在職退休在職退休在職退休起付線以上至3000元1210108863000元以上至5000元141212101085000元以上至10000元16141412121010000元以上至封、特殊慢性病門(mén)診照顧31、什么是特殊慢性病門(mén)診照顧？ 特殊慢性病門(mén)診照顧是指病情較重，病程較長(zhǎng)，符合住院治療指征，可在門(mén)診實(shí)施治療的疾病?？紤]到這類病人病情較重、常年用藥、個(gè)人帳戶難以承受，其門(mén)診費(fèi)用在統(tǒng)籌金中予以照顧。32、如何辦理特殊慢性病門(mén)診照顧手續(xù)？ 需要申請(qǐng)?zhí)厥饴圆￠T(mén)診照顧的病人，由單位收齊病歷，檢查報(bào)告及相關(guān)資料，填寫(xiě)申報(bào)表，向市勞動(dòng)局醫(yī)療保險(xiǎn)科申報(bào)。市勞動(dòng)局、市醫(yī)保中心組織專家對(duì)申請(qǐng)對(duì)象進(jìn)行身體檢查，然后將個(gè)人申報(bào)資料和專家復(fù)查的資料一并交專家委員會(huì)，逐人對(duì)照條件審查，合乎條件的發(fā)文通知給予照顧，對(duì)每個(gè)照顧對(duì)象定醫(yī)、定藥并記錄在其醫(yī)保手冊(cè)上。享受照顧對(duì)象憑醫(yī)保上記載的病種、用醫(yī)、用藥范圍享受照顧，本人患其他疾病的用醫(yī)用藥，仍由其個(gè)人帳戶中全額支付。33、特殊慢性病門(mén)診照顧病種有哪些？每人每年累計(jì)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的最高封頂線標(biāo)準(zhǔn)是多少？ （）病種及最高限額： 腦血管意外后遺癥2400元； 高血壓病（）2400元； 肝硬化（失代償期）2400元； 糖尿?。ㄓ胁l(fā)癥）2400元； 慢性心功能衰竭（三級(jí)）3000元； 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）4000元； 癌癥（化療、放療、并發(fā)癥）4000元：系統(tǒng)性紅斑狼瘡2400元；強(qiáng)直性脊柱炎 2400元；重癥肌無(wú)力 2400元；再生障礙性貧血2400元；精神分裂癥2400元； 其它符合特殊慢性病案的病癥2400元。以后隨著醫(yī)療保險(xiǎn)工作的進(jìn)展，逐步適度擴(kuò)大病種范圍。 （）特殊慢性病門(mén)診照顧統(tǒng)籌金報(bào)銷(xiāo)比例為：一般診療項(xiàng)目范圍的醫(yī)療和甲類藥品費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和乙類藥品經(jīng)批準(zhǔn)，其費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。但當(dāng)年內(nèi)歷次報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用總額不得超過(guò)門(mén)診照顧報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的最高封頂線。 （）特殊慢性病患者，每人每年特殊慢性病門(mén)診和住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)額之和不得超過(guò)當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額。八、異地醫(yī)療管理34、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)如何辦理？ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保病人確因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院醫(yī)治的，須經(jīng)市人民醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)：先由本人或代理人提出申請(qǐng)并填寫(xiě)轉(zhuǎn)院審批表，醫(yī)院審核并簽署意見(jiàn)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心研究批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)往市外特約醫(yī)院。有爭(zhēng)議的病人須由專家委員會(huì)及相關(guān)單位共同研究確定。35、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？ 經(jīng)審查同意轉(zhuǎn)院治療的病人，由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心開(kāi)出專用介紹信，轉(zhuǎn)在武漢的特約醫(yī)院（省人民醫(yī)院、武大中南醫(yī)院、武漢市普愛(ài)醫(yī)院、亞洲心臟病醫(yī)院、解放軍醫(yī)院）按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定就醫(yī)，基本醫(yī)療目錄范圍外的費(fèi)用，不能從統(tǒng)籌金中支付。 轉(zhuǎn)診治療費(fèi)用由病人墊付，出院后帶住院費(fèi)用清單、出院小結(jié)及有效費(fèi)用單據(jù)到市醫(yī)保中心結(jié)算科按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)帳。 為維護(hù)醫(yī)、患、保三方利益，保證重病號(hào)按政策規(guī)定就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)院可以請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家、教授來(lái)會(huì)診治療。 特殊情況需要轉(zhuǎn)外地治療的病人，按有關(guān)規(guī)定實(shí)行按同級(jí)醫(yī)院、同病種治療費(fèi)用包干辦法，限定報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用后方可轉(zhuǎn)出。 轉(zhuǎn)外地就診病人的醫(yī)療費(fèi)用，先自付，然后按規(guī)定程序結(jié)算報(bào)帳。36、參保人員異地急診費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？ 參保人員外出，異地發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用和慢性病門(mén)診費(fèi)用，統(tǒng)籌金不予報(bào)銷(xiāo)。 異地發(fā)生的急診住院費(fèi)用，先自付，然后按本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人結(jié)算規(guī)定報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。 異地急診要事由清楚、合理、入院五日內(nèi)須向市醫(yī)保中心報(bào)告清楚事由及病情。非急診病例醫(yī)保中心不支付費(fèi)用。 異地病人報(bào)帳，須持事由報(bào)告、診斷證明書(shū)、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效單據(jù)，到市醫(yī)保中心結(jié)算科審查報(bào)銷(xiāo)。37、長(zhǎng)期異地居住的參保退休人員醫(yī)療費(fèi)用如何定額管理？ 長(zhǎng)期異地居住的參保退休人員在居住地就醫(yī)，其基本醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度包干使用辦法。包干標(biāo)準(zhǔn)為：門(mén)診費(fèi)用為本人年度個(gè)人帳戶配置資金；住院醫(yī)療費(fèi)用定額元。 參保退休人員要求實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用包干，須在每年年初到醫(yī)保中心辦理下年度的申請(qǐng)審批手續(xù)，并簽訂協(xié)議；結(jié)算上年度的包干費(fèi)用。九、基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算38、門(mén)診、購(gòu)藥如何結(jié)算？ 普通門(mén)診、購(gòu)藥以及特殊慢性病門(mén)診和住院應(yīng)由個(gè)人自付部分，通過(guò)卡刷卡的方式，從患者個(gè)人帳戶中支付，個(gè)人帳戶不足的，由個(gè)人用現(xiàn)金支付。市醫(yī)保中心憑各醫(yī)院、藥店微機(jī)記載的卡刷卡金額對(duì)各醫(yī)院、藥店結(jié)算。39、特殊慢性病門(mén)診費(fèi)用如何結(jié)算？ 特殊慢性病門(mén)診， 個(gè)人結(jié)清自付部分，應(yīng)由統(tǒng)籌金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)院、藥店憑病人簽字的處方、處置單集中按月到市醫(yī)保中心結(jié)算。40、轉(zhuǎn)院、異地急診病人費(fèi)用如何結(jié)算？ 轉(zhuǎn)異地就診的病人、異地急診病人住院費(fèi)用，先由患者墊付，出院后按規(guī)定到市醫(yī)保中心結(jié)算科報(bào)銷(xiāo)。41、市內(nèi)住院病人費(fèi)用如何結(jié)算？ 市內(nèi)住院病人，結(jié)清個(gè)人自付部分以后出院，應(yīng)由統(tǒng)籌金支付的部分，由醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)院結(jié)算。 病人入院時(shí)，醫(yī)院可以酌情向患者預(yù)收一定數(shù)額應(yīng)由患者自付的費(fèi)用，出院結(jié)算時(shí)多退少補(bǔ)，但不得以任何理由向患者收取由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付的費(fèi)用。42、醫(yī)保中心對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)的住院費(fèi)用如何結(jié)算？ 市醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)院申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)審核扣除不合理費(fèi)用之后，按照與各醫(yī)院簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)規(guī)定，按月按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。 醫(yī)保中心按照雙方協(xié)議規(guī)定對(duì)醫(yī)院實(shí)行定額結(jié)算，是本著因病施治原則，避免費(fèi)用浪費(fèi)，對(duì)醫(yī)院實(shí)行的一種管理制度。醫(yī)院不得以定額為借口要求未治愈的病人出院；不得采取開(kāi)范圍外用藥，要求病人自付等辦法向病人轉(zhuǎn)嫁負(fù)擔(dān)；不得分解病人住院次數(shù)。如果出現(xiàn)以上情況，病人及家屬可直接向醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心投訴。43、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用的結(jié)算順序如何規(guī)定？ 首先從全部發(fā)生額中扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外的費(fèi)用； 扣除異地住院患者先自付10（市內(nèi)住院不扣）； 扣除特殊檢查、乙類用藥、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目應(yīng)自付的部分； 扣除應(yīng)由個(gè)人自付的起付線費(fèi)用； 扣除起付線以上分段計(jì)算應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用。 扣除以上自付費(fèi)用后的費(fèi)用，由醫(yī)保統(tǒng)籌金中支付；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金封頂線以上部分，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)支付。 例如：王某某，男，52歲，第一次在市紅十字會(huì)醫(yī)院(一級(jí)醫(yī)院)住院治療，總費(fèi)用為4890元（其中醫(yī)保外費(fèi)用30元），統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)部分=住院總費(fèi)用醫(yī)保外費(fèi)用起付線3000元段自付部分5000元段自付部分，即統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)部=（489030400）（260010%）（186012%）=3976.80元。由于從2006年1月開(kāi)始個(gè)人自付比例相應(yīng)下調(diào)2個(gè)百分點(diǎn)，即統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)部=（489030400）（26008%）（186010%）=4066元。44、如何實(shí)現(xiàn)參保人員住院微機(jī)網(wǎng)絡(luò)化結(jié)算？ 市醫(yī)保中心已將醫(yī)管、 結(jié)算 軟件上了各定點(diǎn)醫(yī)院的微機(jī)， 要求各定點(diǎn)醫(yī)院逐步實(shí)行費(fèi)用日清單制度，每天將每個(gè)病人當(dāng)日發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，逐人逐項(xiàng)錄入微機(jī)，實(shí)行微機(jī)結(jié)算。45、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付如何接受財(cái)政監(jiān)督？ 稅務(wù)部門(mén)按醫(yī)保中心核定的征收數(shù)收繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，通過(guò)人行金庫(kù)進(jìn)入財(cái)政專戶儲(chǔ)存。財(cái)政按規(guī)定從財(cái)政專戶中撥給周轉(zhuǎn)金到醫(yī)保中心在指定銀行開(kāi)設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)支出專戶；醫(yī)保中心從支出專戶中按月對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院、藥店結(jié)算；然后報(bào)財(cái)政審查核銷(xiāo)，財(cái)政再按核銷(xiāo)數(shù)從財(cái)政專戶中撥款進(jìn)醫(yī)保支出專戶；如此往返周轉(zhuǎn)。十、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)46、哪些人是“城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員”？“城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員”（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員），是指年滿18周歲且在城鎮(zhèn)從事個(gè)體經(jīng)營(yíng)的人員、自謀職業(yè)的人員、自由職業(yè)者、與原用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的人員。47、靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則是什么？靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)本著“參保自愿、保費(fèi)自理”和“屬地管理”的原則。48、靈活就業(yè)人員醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與參保形式有哪些？靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)以我市上年度在崗職工的社會(huì)平均工資為最低基數(shù)（以下簡(jiǎn)稱“最低繳費(fèi)基數(shù)”）。參保形式有兩種：一種是統(tǒng)帳結(jié)合型，繳費(fèi)率為8%；另一種是單建統(tǒng)籌型，繳費(fèi)率為4.5%。以上兩個(gè)類型的方案由參保者自主選定。一經(jīng)選定，在一個(gè)自然年度內(nèi)不得更改。一個(gè)自然年度以后若要變更，須在繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)申請(qǐng)辦理，中途不得更改。49、靈活就業(yè)人員怎樣參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)？靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，持居民身份證（原件和復(fù)印件），通過(guò)社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）或勞動(dòng)保險(xiǎn)事務(wù)代理機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。無(wú)代理單位的個(gè)人可直接到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。具體手續(xù)為：一是領(lǐng)取并填寫(xiě)麻城市靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表，并按要求到市人民醫(yī)院進(jìn)行體檢（體檢費(fèi)自理）。二是體檢合格者按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)額繳費(fèi)。個(gè)人憑醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的麻城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)和個(gè)人帳戶結(jié)算IC卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)、購(gòu)藥。50、靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇是什么？靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)必須參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)，并足額繳費(fèi)后才能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為：參保第一年1萬(wàn)元，第二年1.5萬(wàn)元，第三年以后2.3萬(wàn)元。大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為：參保第一年3.6萬(wàn)元，第二年6萬(wàn)元，第三年以后15萬(wàn)元。具體標(biāo)準(zhǔn)除以上規(guī)定以外，按照麻城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革暫行辦法、關(guān)于開(kāi)展全市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的通知（麻政辦發(fā)20023號(hào)）等有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算均以自然年度（1月1日至12月31日）計(jì)算?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額，是指參保人實(shí)際參保并繳納了自然年度全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，可獲得的統(tǒng)籌基金或大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付額度。當(dāng)年統(tǒng)籌基金最高支付限額按實(shí)際參保并享受統(tǒng)籌基金支付待遇的月數(shù)計(jì)算，計(jì)算辦法為：實(shí)際統(tǒng)籌基金最高支付限額=年度統(tǒng)籌基金最高支付限額12實(shí)際參保并享受統(tǒng)籌基金支付待遇的月數(shù)。特殊慢性病門(mén)診照顧和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額比照上述辦法計(jì)算。靈活就業(yè)人員預(yù)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的月數(shù)（6個(gè)月）不計(jì)入實(shí)際參保和統(tǒng)籌基金支付待遇的時(shí)間。51、統(tǒng)帳結(jié)合型的繳費(fèi)率與享受待遇有何規(guī)定？統(tǒng)帳結(jié)合型的繳費(fèi)率為8%，除享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇（住院和特殊慢性病門(mén)診費(fèi)用按規(guī)定的辦法報(bào)銷(xiāo)）外，還建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。個(gè)人帳戶的金額按靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)的3.2%（49歲以下）、3.5%（50歲以下）和3.7%（男滿60歲、女滿55歲）記入。52、單建統(tǒng)籌型繳費(fèi)率與享受待遇有何規(guī)定？單建統(tǒng)籌型的繳費(fèi)率為4.5%，只享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的待遇，不建立個(gè)人帳戶。468、哪些人員應(yīng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金？靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，男距60周歲、女距55周歲少于20年的，應(yīng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金。以參保年齡男超過(guò)40周歲、女超過(guò)35周歲的年數(shù)為補(bǔ)繳年數(shù)，按靈活就業(yè)人員年繳費(fèi)基數(shù)的2.25%在參保時(shí)一次性繳齊。再?gòu)膮⒈．?dāng)月起，按靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)的8%或4.5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，直至身故。未滿70歲的已退休人員或男滿60歲、女滿55歲的人員，在首次或再次參保時(shí)須按年最低繳費(fèi)基數(shù)的45%繳納一次性醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金，再?gòu)膮⒈５漠?dāng)月起，按靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)的8%或4.5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，直至身故。53、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)幾個(gè)月后享受統(tǒng)籌基金支付待遇？靈活就業(yè)人員首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，自