前列腺診斷規(guī)范.doc

一、前列腺超聲檢查【檢查前準(zhǔn)備】保持適當(dāng)?shù)陌螂壮溆?，取仰臥位檢查?！緳z查方法】1. 矢狀掃查：在恥骨聯(lián)合上緣中線處，探頭指向或下方，適當(dāng)加壓檢查，可獲得正中矢狀面聲像圖，向左、右移動(dòng)掃查，可獲得矢狀旁斷面聲像圖。2. 傾斜橫向掃查：與矢狀掃查平面垂直，所獲得的前列腺斷面介于橫斷面和斜狀斷面之間。腹壁較薄的病人，更接近斜冠狀斷面，而不是橫斷面?！厩傲邢僬Ｂ曄駡D】前列腺呈邊緣圓鈍的三角形或栗子形。移行區(qū)、尿道周?chē)俸湍虻纼?nèi)括約肌均呈低回聲，三者在聲像圖上不易區(qū)別。中央?yún)^(qū)腺體回聲略高，這一區(qū)是容易發(fā)生結(jié)石或鈣化的部分。外周帶腺體大而均勻，呈等回聲。 移 行 帶：約占5%前列腺。對(duì)稱(chēng)分布于前列腺尿道部近端兩旁。 尿道周?chē)伲杭s占1%前列腺。包埋于尿道近端的縱行平滑肌中。 內(nèi)腺 腺組織 中 央 帶：約占25%前列腺。位于基底部的椎體結(jié)構(gòu)，有射精管穿 過(guò)，尖端指向精阜。外腺 外 周 帶：約占70%前列腺。居后方，兩側(cè)及尖部包繞移行帶和中前列腺 央帶，并向前延伸。 非腺組織 前纖維基質(zhì)：腺體之前的薄層纖維肌肉組織（前葉）。 包膜【超聲測(cè)量方法和正常范圍】1. 上下斜徑（長(zhǎng)徑）：在正中矢狀斷面測(cè)量其上下最大徑。2. 橫徑（寬徑）：獲得最大橫斷面或最大斜冠狀斷面后，測(cè)量最大橫徑。3. 前后徑（厚徑）：在正中矢狀面或橫斷面測(cè)量最大厚度。表1 正常前列腺測(cè)值（cm） 例數(shù) 平均值 標(biāo)準(zhǔn)差 標(biāo)準(zhǔn)誤經(jīng)腹壁檢查厚徑（前后徑） 93 2.75 0.44 0.05長(zhǎng)徑（上下斜徑） 93 2.88 0.52 0.05橫徑（寬徑） 102 4.13 0.62 0.06 張武 超聲檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用 北京醫(yī)學(xué)（增刊）為了便于記憶和應(yīng)用，通常把前列腺厚徑、長(zhǎng)徑、和橫徑簡(jiǎn)略為2cm、3cm、4cm。4. 前列腺內(nèi)腺的測(cè)量： 正常內(nèi)腺在聲像圖無(wú)清晰分界，測(cè)量困難。正常人前列腺內(nèi)腺橫徑小于2cm，大于2.5cm即認(rèn)為有增大?！菊Ｃ枋觥砍曀?jiàn)：前列腺大小：cmcmcm，形態(tài)規(guī)整，包膜光滑，腺體內(nèi)回聲均勻。提示：前列腺未見(jiàn)明顯異常。二、良性前列腺增生癥（BPH）【聲像圖表現(xiàn)】1. 前列腺形態(tài)異常： BPH各徑線均有不同程度增大，但是通常左右對(duì)稱(chēng)，外形規(guī)整。開(kāi)始時(shí)以橫徑增大明顯，橫斷面呈半月形。繼而前后徑顯著增大，橫斷面趨向于變圓。內(nèi)腺寬徑與外腺寬徑之比值大于0.5，內(nèi)腺長(zhǎng)徑與全腺長(zhǎng)徑之比大于0.8；增生的內(nèi)腺使膀胱頸部抬高、變性，后唇凸起。少數(shù)局限型增生者，外形可不規(guī)則。肌腺瘤樣增生，還可能使前列腺失去對(duì)稱(chēng)性。但是，個(gè)別小的局限型增生或以纖維增生為主的病例，前列腺形態(tài)改變可不明顯。2. 內(nèi)腺結(jié)節(jié)狀增大： 正常人前列腺內(nèi)腺橫徑小于2cm，大于2.5cm即認(rèn)為有增大。多數(shù)呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀，少數(shù)為非結(jié)節(jié)狀。增生的腺體扭曲、變性。多數(shù)呈均勻性低回聲，少數(shù)呈等回聲或高回聲。3. 包膜回聲平滑、連續(xù)、無(wú)中斷現(xiàn)象。4. 前列腺內(nèi)異?；芈暎?正常內(nèi)外腺交界處常有鈣質(zhì)沉著或結(jié)石。當(dāng)內(nèi)腺增生時(shí)，這些高回聲物被排擠外移，致使沿交界外形成弧形排列的散在強(qiáng)回聲點(diǎn)或強(qiáng)回聲團(tuán)。5. 精囊可能受壓變形，但是無(wú)浸潤(rùn)破壞征象。6. 個(gè)別向前或向中心增生者，聲像圖顯示前列腺體積增大不明顯。7. 前列腺以外臟器的改變： 增生導(dǎo)致長(zhǎng)期下尿路梗阻時(shí)，可出現(xiàn)膀胱壁回聲增厚，內(nèi)壁粗糙不光滑，可能顯示增厚的肌小梁及假憩室；膀胱殘余尿量增多，或尿潴留；雙側(cè)腎盂積水征象?！驹\斷與鑒別診斷】以前述的項(xiàng)前列腺聲像圖指標(biāo)異常為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合年齡、臨床癥狀，對(duì)診斷BPH有很高的準(zhǔn)確性。對(duì)BPH的診斷，主要須與前列腺腫瘤、膀胱腫瘤和前列腺炎鑒別。前列腺癌： 癌腫絕大多數(shù)發(fā)生于外周帶。向外呈局限性隆起，致前列腺外形不規(guī)則，失去對(duì)稱(chēng)性。向內(nèi)壓迫內(nèi)腺，內(nèi)外腺界限不清。瘤體回聲強(qiáng)弱不均，CDFI顯示其內(nèi)部或邊緣出現(xiàn)異常血流信號(hào)。精囊、直腸或膀胱常被侵犯。這些特征不同于前列腺增生癥。膀胱腫瘤： 向膀胱內(nèi)凸入的前列腺增生癥結(jié)節(jié)可以酷似膀胱腫瘤。后者來(lái)源于膀胱壁，聲像圖顯示腫瘤與前列腺有界限。表面不光滑，CDFI幾乎都可以顯示其內(nèi)有一供血血管。而前列腺增生結(jié)節(jié)與前列腺內(nèi)腺回聲一致，無(wú)分界。表面光滑，盡管血供豐富但是無(wú)單一供血血管。BPH與前列腺炎的鑒別見(jiàn)表2。表2 前列腺增生、炎癥和腫瘤的鑒別 前列腺增生 前列腺炎 前列腺癌年齡 老年 青年 中老年好發(fā)部位 全部在內(nèi)腺 多數(shù)在外腺 絕大多數(shù)起源于外腺斷面形狀 擴(kuò)大呈半月形或圓形 急性者擴(kuò)大，慢性者變性 變性?xún)?nèi)腺 增大似圓形 多數(shù)正常 可有受壓變形外腺 變薄 增厚 局限型腫大前后徑 增大 急性者可增大 可能增大長(zhǎng)徑 增大 急性者可增大 局部增大對(duì)稱(chēng)性 對(duì)稱(chēng) 對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng) 不對(duì)稱(chēng)包膜回聲厚度 厚 不規(guī)則 不規(guī)則連續(xù)性 好 多數(shù)好 多數(shù)有中斷光滑性 好 差 凸隆，不規(guī)則內(nèi)部回聲強(qiáng)度 增高 急性者低，慢性者高 局限型減低或增高均勻性 均勻 不均勻，無(wú)分界 不均勻，有分界外周浸潤(rùn) 無(wú) 無(wú) 可有CDFI血流信號(hào) 輕度彌漫性增加 局限型增加 明顯局限型增加三、前列腺癌【聲像圖表現(xiàn)】1. 前列腺回聲不對(duì)稱(chēng)： 前列腺癌早期腺體增大不明顯。進(jìn)展期前列腺輪廓增大和形態(tài)不規(guī)則。主要表現(xiàn)為外形增大和（或）兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，局部包膜凹凸不平或呈結(jié)節(jié)狀。兩側(cè)對(duì)比觀察，尋找不到對(duì)稱(chēng)征象（包括大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲和彩色多普勒血流信號(hào)分布），對(duì)發(fā)現(xiàn)前列腺癌甚為重要。2. 內(nèi)部回聲改變： 由于掃查途徑和所使用的儀器不同，對(duì)前列腺癌回聲類(lèi)型的報(bào)道不一致。早年的研究報(bào)道認(rèn)為前列腺癌是高回聲的。隨著高分辨率探頭的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)典型的前列腺癌表現(xiàn)為低回聲，等回聲或強(qiáng)回聲這僅占15%20%?；芈曨?lèi)型因其大小和生長(zhǎng)背景不同而有所差異。進(jìn)一步的研究表示腫瘤回聲類(lèi)型還與腫瘤腺腔的擴(kuò)大以及殘存前列腺和基質(zhì)多少有關(guān)。 低回聲病灶見(jiàn)于小前列腺癌。高回聲見(jiàn)于較大的腫瘤。等回聲腫瘤與周?chē)袤w無(wú)明顯分界，聲像圖難以顯示腫瘤，只有通過(guò)間接征象判斷，如腺體不對(duì)稱(chēng)、包膜隆凸或回聲中斷、后方聲衰減、局部異常血流信號(hào)等。3. 彩色多普勒血流信號(hào)異常： 前列腺癌病灶區(qū)的血流信號(hào)豐富。特別是在灰階聲像圖不能發(fā)現(xiàn)的等回聲癌，局部血流信號(hào)明顯增加提示該部位存在異常。4. 前列腺包膜的改變： 盡管組織學(xué)上前列腺始基并不存在真正的包膜，但是其表面是平滑的。當(dāng)前列腺癌向外周?chē)?rùn)，聲像圖顯示局部向外隆凸，正常平滑的界面回聲中斷，說(shuō)明癌腫已經(jīng)侵入周?chē)M織。5. 毗鄰組織和器官的改變： 較大的前列腺腫瘤可突入膀胱，使膀胱頸部或底部局部突隆不平。腫瘤浸潤(rùn)精囊者，可見(jiàn)精囊雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)增大，向前移位，使精囊和前列腺的夾角變小。包膜不光滑，內(nèi)部有回聲略強(qiáng)的腫塊。當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)膀胱壁、直腸或周?chē)M織時(shí)，顯示腫瘤與受侵犯的組織或器官分界不清，邊緣不規(guī)則，浸潤(rùn)部位多數(shù)回聲相對(duì)減低。若腫瘤壓迫或浸潤(rùn)后尿道，可出現(xiàn)殘余尿或尿潴留乃至雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張和雙腎積水?！驹\斷和鑒別診斷】、 當(dāng)前列腺聲像圖在其外腺區(qū)顯示結(jié)節(jié)狀回聲時(shí)，應(yīng)高度可以為前列腺癌。典型的前列腺癌具有腺體不對(duì)稱(chēng)增大，內(nèi)部顯示邊緣不規(guī)則的結(jié)節(jié)回聲等聲像圖改變。在晚期病例，可見(jiàn)腫瘤向毗鄰組織和器官浸潤(rùn)的征象，結(jié)合PSA異常具有驕傲的診斷準(zhǔn)確性。最后診斷需進(jìn)行前列腺活檢。對(duì)較小的前列腺腫瘤或早期病例，聲像圖表現(xiàn)缺乏特征性，對(duì)此應(yīng)注意與BPH和炎癥相鑒別（表2）。四、前列腺結(jié)石【聲像圖表現(xiàn)】 在前列腺內(nèi)顯示點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，多無(wú)聲影。若結(jié)石較大，可伴有聲影。密集排列在內(nèi)腺與外腺交界處的小結(jié)石，形成弧形帶狀強(qiáng)回聲，或沿尿道周?chē)帕械男“邏K狀強(qiáng)回聲。 【診斷與鑒別診斷】 超聲顯示內(nèi)腺與外腺交界處有粗點(diǎn)狀或排列成弧形帶狀的強(qiáng)回聲，后方聲影不明顯，是前列腺結(jié)石的典型聲像圖特征。 超聲診斷前列腺結(jié)石時(shí)，需與前列腺鈣化和后尿道結(jié)石相鑒別。前列腺鈣化多在前列腺結(jié)核或腫瘤等前列腺病灶內(nèi)出現(xiàn)，可見(jiàn)原發(fā)病灶的聲像圖改變。后尿道結(jié)石體積較大，直徑多在5mm左右，聲像圖上呈強(qiáng)回聲，伴有明顯聲影?？v斷面可見(jiàn)結(jié)石位于后尿道之內(nèi)。結(jié)合患者有尿路結(jié)石病史，排尿時(shí)尿流突然中斷，局部疼痛等癥狀和體征，不難做出鑒別。個(gè)別前列腺腫瘤可呈高回聲，但是回聲點(diǎn)稀疏，成片分布，邊緣模糊。五、前列腺囊腫【聲像圖表現(xiàn)】 前列腺內(nèi)顯示圓形或橢圓形囊性無(wú)回聲區(qū)，壁薄而光滑，后方回聲增強(qiáng)。直徑常為12cm，大于3cm者少見(jiàn)，囊腫常為孤立性。囊腫較小者，前列腺外形正常。囊腫較大者，前列腺形態(tài)發(fā)生改變，局部可有隆突，但包膜連續(xù)性好。囊腫突入膀胱時(shí)，可造成膀胱頸部和后下方的膀胱壁向內(nèi)凹陷的錯(cuò)覺(jué)。向后上方突出時(shí)，可顯示精囊向兩側(cè)或后外側(cè)移位?！驹\斷與鑒別診斷】 前列腺囊腫在聲像圖上很容易識(shí)別，診斷容易，但特別要仔細(xì)觀察囊腫周?chē)袩o(wú)腫瘤回聲，以免漏診。因?yàn)榍傲邢侔┩诵行宰兓蚯傲邢偃庋拷M織增生均可形成囊腫。 前列腺囊腫主要應(yīng)與精囊囊腫和射精管囊腫或擴(kuò)張鑒別。精囊囊腫臨床少見(jiàn)，多斷面掃查可見(jiàn)囊腫位于前列腺基底部上方的一側(cè)，膀胱之后方，與前列腺有較厚的前列腺包膜相隔。而前列腺囊腫見(jiàn)于前列腺包膜之內(nèi)，兩者有較明顯的區(qū)別。射精管囊腫位于前列腺基底部后方的前列腺內(nèi)，呈橢圓形，長(zhǎng)軸與前列腺長(zhǎng)軸平行，向下延伸到精阜。前列腺切除術(shù)后，可見(jiàn)到射精管擴(kuò)張，聲像圖與射精管囊腫相似。六、前列腺結(jié)核【聲像圖表現(xiàn)】前列腺結(jié)核的聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜。腺體可不對(duì)稱(chēng)增大，也可正常，或僅有局部形態(tài)異常。內(nèi)部回聲雜亂，可見(jiàn)多數(shù)邊界不規(guī)則的液性無(wú)回聲區(qū)。加壓掃查見(jiàn)病變?nèi)彳?，易變形。局部鈣化時(shí)，可顯示為伴有聲影的強(qiáng)回聲團(tuán)。病灶可突破包膜向周?chē)?，聲像圖表現(xiàn)為前列腺周?chē)s亂回聲爆款，與前列腺無(wú)分界?！驹\斷與鑒別診斷】有患有泌尿系結(jié)核的患者，若聲像圖顯示前列腺外