前列腺診斷規(guī)范.doc

一、前列腺超聲檢查【檢查前準備】保持適當?shù)陌螂壮溆⊙雠P位檢查?！緳z查方法】1. 矢狀掃查：在恥骨聯(lián)合上緣中線處，探頭指向或下方，適當加壓檢查，可獲得正中矢狀面聲像圖，向左、右移動掃查，可獲得矢狀旁斷面聲像圖。2. 傾斜橫向掃查：與矢狀掃查平面垂直，所獲得的前列腺斷面介于橫斷面和斜狀斷面之間。腹壁較薄的病人，更接近斜冠狀斷面，而不是橫斷面?！厩傲邢僬Ｂ曄駡D】前列腺呈邊緣圓鈍的三角形或栗子形。移行區(qū)、尿道周圍腺和尿道內(nèi)括約肌均呈低回聲，三者在聲像圖上不易區(qū)別。中央?yún)^(qū)腺體回聲略高，這一區(qū)是容易發(fā)生結(jié)石或鈣化的部分。外周帶腺體大而均勻，呈等回聲。 移 行 帶：約占5%前列腺。對稱分布于前列腺尿道部近端兩旁。 尿道周圍腺：約占1%前列腺。包埋于尿道近端的縱行平滑肌中。 內(nèi)腺 腺組織 中 央 帶：約占25%前列腺。位于基底部的椎體結(jié)構(gòu)，有射精管穿 過，尖端指向精阜。外腺 外 周 帶：約占70%前列腺。居后方，兩側(cè)及尖部包繞移行帶和中前列腺 央帶，并向前延伸。 非腺組織 前纖維基質(zhì)：腺體之前的薄層纖維肌肉組織（前葉）。 包膜【超聲測量方法和正常范圍】1. 上下斜徑（長徑）：在正中矢狀斷面測量其上下最大徑。2. 橫徑（寬徑）：獲得最大橫斷面或最大斜冠狀斷面后，測量最大橫徑。3. 前后徑（厚徑）：在正中矢狀面或橫斷面測量最大厚度。表1 正常前列腺測值（cm） 例數(shù) 平均值 標準差 標準誤經(jīng)腹壁檢查厚徑（前后徑） 93 2.75 0.44 0.05長徑（上下斜徑） 93 2.88 0.52 0.05橫徑（寬徑） 102 4.13 0.62 0.06 張武 超聲檢查技術(shù)的臨床應用 北京醫(yī)學（增刊）為了便于記憶和應用，通常把前列腺厚徑、長徑、和橫徑簡略為2cm、3cm、4cm。4. 前列腺內(nèi)腺的測量： 正常內(nèi)腺在聲像圖無清晰分界，測量困難。正常人前列腺內(nèi)腺橫徑小于2cm，大于2.5cm即認為有增大?！菊Ｃ枋觥砍曀姡呵傲邢俅笮。篶mcmcm，形態(tài)規(guī)整，包膜光滑，腺體內(nèi)回聲均勻。提示：前列腺未見明顯異常。二、良性前列腺增生癥（BPH）【聲像圖表現(xiàn)】1. 前列腺形態(tài)異常： BPH各徑線均有不同程度增大，但是通常左右對稱，外形規(guī)整。開始時以橫徑增大明顯，橫斷面呈半月形。繼而前后徑顯著增大，橫斷面趨向于變圓。內(nèi)腺寬徑與外腺寬徑之比值大于0.5，內(nèi)腺長徑與全腺長徑之比大于0.8；增生的內(nèi)腺使膀胱頸部抬高、變性，后唇凸起。少數(shù)局限型增生者，外形可不規(guī)則。肌腺瘤樣增生，還可能使前列腺失去對稱性。但是，個別小的局限型增生或以纖維增生為主的病例，前列腺形態(tài)改變可不明顯。2. 內(nèi)腺結(jié)節(jié)狀增大： 正常人前列腺內(nèi)腺橫徑小于2cm，大于2.5cm即認為有增大。多數(shù)呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀，少數(shù)為非結(jié)節(jié)狀。增生的腺體扭曲、變性。多數(shù)呈均勻性低回聲，少數(shù)呈等回聲或高回聲。3. 包膜回聲平滑、連續(xù)、無中斷現(xiàn)象。4. 前列腺內(nèi)異?；芈暎?正常內(nèi)外腺交界處常有鈣質(zhì)沉著或結(jié)石。當內(nèi)腺增生時，這些高回聲物被排擠外移，致使沿交界外形成弧形排列的散在強回聲點或強回聲團。5. 精囊可能受壓變形，但是無浸潤破壞征象。6. 個別向前或向中心增生者，聲像圖顯示前列腺體積增大不明顯。7. 前列腺以外臟器的改變： 增生導致長期下尿路梗阻時，可出現(xiàn)膀胱壁回聲增厚，內(nèi)壁粗糙不光滑，可能顯示增厚的肌小梁及假憩室；膀胱殘余尿量增多，或尿潴留；雙側(cè)腎盂積水征象?！驹\斷與鑒別診斷】以前述的項前列腺聲像圖指標異常為標準，結(jié)合年齡、臨床癥狀，對診斷BPH有很高的準確性。對BPH的診斷，主要須與前列腺腫瘤、膀胱腫瘤和前列腺炎鑒別。前列腺癌： 癌腫絕大多數(shù)發(fā)生于外周帶。向外呈局限性隆起，致前列腺外形不規(guī)則，失去對稱性。向內(nèi)壓迫內(nèi)腺，內(nèi)外腺界限不清。瘤體回聲強弱不均，CDFI顯示其內(nèi)部或邊緣出現(xiàn)異常血流信號。精囊、直腸或膀胱常被侵犯。這些特征不同于前列腺增生癥。膀胱腫瘤： 向膀胱內(nèi)凸入的前列腺增生癥結(jié)節(jié)可以酷似膀胱腫瘤。后者來源于膀胱壁，聲像圖顯示腫瘤與前列腺有界限。表面不光滑，CDFI幾乎都可以顯示其內(nèi)有一供血血管。而前列腺增生結(jié)節(jié)與前列腺內(nèi)腺回聲一致，無分界。表面光滑，盡管血供豐富但是無單一供血血管。BPH與前列腺炎的鑒別見表2。表2 前列腺增生、炎癥和腫瘤的鑒別 前列腺增生 前列腺炎 前列腺癌年齡 老年 青年 中老年好發(fā)部位 全部在內(nèi)腺 多數(shù)在外腺 絕大多數(shù)起源于外腺斷面形狀 擴大呈半月形或圓形 急性者擴大，慢性者變性 變性內(nèi)腺 增大似圓形 多數(shù)正常 可有受壓變形外腺 變薄 增厚 局限型腫大前后徑 增大 急性者可增大 可能增大長徑 增大 急性者可增大 局部增大對稱性 對稱 對稱或不對稱 不對稱包膜回聲厚度 厚 不規(guī)則 不規(guī)則連續(xù)性 好 多數(shù)好 多數(shù)有中斷光滑性 好 差 凸隆，不規(guī)則內(nèi)部回聲強度 增高 急性者低，慢性者高 局限型減低或增高均勻性 均勻 不均勻，無分界 不均勻，有分界外周浸潤 無 無 可有CDFI血流信號 輕度彌漫性增加 局限型增加 明顯局限型增加三、前列腺癌【聲像圖表現(xiàn)】1. 前列腺回聲不對稱： 前列腺癌早期腺體增大不明顯。進展期前列腺輪廓增大和形態(tài)不規(guī)則。主要表現(xiàn)為外形增大和（或）兩側(cè)不對稱，局部包膜凹凸不平或呈結(jié)節(jié)狀。兩側(cè)對比觀察，尋找不到對稱征象（包括大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲和彩色多普勒血流信號分布），對發(fā)現(xiàn)前列腺癌甚為重要。2. 內(nèi)部回聲改變： 由于掃查途徑和所使用的儀器不同，對前列腺癌回聲類型的報道不一致。早年的研究報道認為前列腺癌是高回聲的。隨著高分辨率探頭的應用，發(fā)現(xiàn)典型的前列腺癌表現(xiàn)為低回聲，等回聲或強回聲這僅占15%20%?；芈曨愋鸵蚱浯笮『蜕L背景不同而有所差異。進一步的研究表示腫瘤回聲類型還與腫瘤腺腔的擴大以及殘存前列腺和基質(zhì)多少有關(guān)。 低回聲病灶見于小前列腺癌。高回聲見于較大的腫瘤。等回聲腫瘤與周圍腺體無明顯分界，聲像圖難以顯示腫瘤，只有通過間接征象判斷，如腺體不對稱、包膜隆凸或回聲中斷、后方聲衰減、局部異常血流信號等。3. 彩色多普勒血流信號異常： 前列腺癌病灶區(qū)的血流信號豐富。特別是在灰階聲像圖不能發(fā)現(xiàn)的等回聲癌，局部血流信號明顯增加提示該部位存在異常。4. 前列腺包膜的改變： 盡管組織學上前列腺始基并不存在真正的包膜，但是其表面是平滑的。當前列腺癌向外周圍浸潤，聲像圖顯示局部向外隆凸，正常平滑的界面回聲中斷，說明癌腫已經(jīng)侵入周圍組織。5. 毗鄰組織和器官的改變： 較大的前列腺腫瘤可突入膀胱，使膀胱頸部或底部局部突隆不平。腫瘤浸潤精囊者，可見精囊雙側(cè)不對稱增大，向前移位，使精囊和前列腺的夾角變小。包膜不光滑，內(nèi)部有回聲略強的腫塊。當腫瘤浸潤膀胱壁、直腸或周圍組織時，顯示腫瘤與受侵犯的組織或器官分界不清，邊緣不規(guī)則，浸潤部位多數(shù)回聲相對減低。若腫瘤壓迫或浸潤后尿道，可出現(xiàn)殘余尿或尿潴留乃至雙側(cè)輸尿管擴張和雙腎積水?！驹\斷和鑒別診斷】、 當前列腺聲像圖在其外腺區(qū)顯示結(jié)節(jié)狀回聲時，應高度可以為前列腺癌。典型的前列腺癌具有腺體不對稱增大，內(nèi)部顯示邊緣不規(guī)則的結(jié)節(jié)回聲等聲像圖改變。在晚期病例，可見腫瘤向毗鄰組織和器官浸潤的征象，結(jié)合PSA異常具有驕傲的診斷準確性。最后診斷需進行前列腺活檢。對較小的前列腺腫瘤或早期病例，聲像圖表現(xiàn)缺乏特征性，對此應注意與BPH和炎癥相鑒別（表2）。四、前列腺結(jié)石【聲像圖表現(xiàn)】 在前列腺內(nèi)顯示點狀強回聲，多無聲影。若結(jié)石較大，可伴有聲影。密集排列在內(nèi)腺與外腺交界處的小結(jié)石，形成弧形帶狀強回聲，或沿尿道周圍排列的小斑塊狀強回聲。 【診斷與鑒別診斷】 超聲顯示內(nèi)腺與外腺交界處有粗點狀或排列成弧形帶狀的強回聲，后方聲影不明顯，是前列腺結(jié)石的典型聲像圖特征。 超聲診斷前列腺結(jié)石時，需與前列腺鈣化和后尿道結(jié)石相鑒別。前列腺鈣化多在前列腺結(jié)核或腫瘤等前列腺病灶內(nèi)出現(xiàn)，可見原發(fā)病灶的聲像圖改變。后尿道結(jié)石體積較大，直徑多在5mm左右，聲像圖上呈強回聲，伴有明顯聲影。縱斷面可見結(jié)石位于后尿道之內(nèi)。結(jié)合患者有尿路結(jié)石病史，排尿時尿流突然中斷，局部疼痛等癥狀和體征，不難做出鑒別。個別前列腺腫瘤可呈高回聲，但是回聲點稀疏，成片分布，邊緣模糊。五、前列腺囊腫【聲像圖表現(xiàn)】 前列腺內(nèi)顯示圓形或橢圓形囊性無回聲區(qū)，壁薄而光滑，后方回聲增強。直徑常為12cm，大于3cm者少見，囊腫常為孤立性。囊腫較小者，前列腺外形正常。囊腫較大者，前列腺形態(tài)發(fā)生改變，局部可有隆突，但包膜連續(xù)性好。囊腫突入膀胱時，可造成膀胱頸部和后下方的膀胱壁向內(nèi)凹陷的錯覺。向后上方突出時，可顯示精囊向兩側(cè)或后外側(cè)移位。【診斷與鑒別診斷】 前列腺囊腫在聲像圖上很容易識別，診斷容易，但特別要仔細觀察囊腫周圍有無腫瘤回聲，以免漏診。因為前列腺癌退行性變或前列腺肉芽組織增生均可形成囊腫。 前列腺囊腫主要應與精囊囊腫和射精管囊腫或擴張鑒別。精囊囊腫臨床少見，多斷面掃查可見囊腫位于前列腺基底部上方的一側(cè)，膀胱之后方，與前列腺有較厚的前列腺包膜相隔。而前列腺囊腫見于前列腺包膜之內(nèi)，兩者有較明顯的區(qū)別。射精管囊腫位于前列腺基底部后方的前列腺內(nèi)，呈橢圓形，長軸與前列腺長軸平行，向下延伸到精阜。前列腺切除術(shù)后，可見到射精管擴張，聲像圖與射精管囊腫相似。六、前列腺結(jié)核【聲像圖表現(xiàn)】前列腺結(jié)核的聲像圖表現(xiàn)復雜。腺體可不對稱增大，也可正常，或僅有局部形態(tài)異常。內(nèi)部回聲雜亂，可見多數(shù)邊界不規(guī)則的液性無回聲區(qū)。加壓掃查見病變?nèi)彳洠鬃冃?。局部鈣化時，可顯示為伴有聲影的強回聲團。病灶可突破包膜向周圍蔓延，聲像圖表現(xiàn)為前列腺周圍雜亂回聲爆款，與前列腺無分界。【診斷與鑒別診斷】有患有泌尿系結(jié)核的患者，若聲像圖顯示前列腺外