最終版的婦產(chǎn)妊娠合并貧血.ppt

妊娠合并貧血的診斷治療及護(hù)理 婦產(chǎn)科邱麗 內(nèi)容一 血液二 貧血的定義三 貧血與妊娠的相互影響四 妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)五 妊娠期貧血的種類 診斷及治療六 護(hù)理 運(yùn)輸氧氣 二氧化碳 免疫 吞噬病毒 凝血 止血 血液的組成及其功能 55 運(yùn)輸血細(xì)胞 45 一 血液 紅細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能 形態(tài)結(jié)構(gòu) 兩面凹的圓盤(pán)狀 無(wú)細(xì)胞核 正常值 平均直徑7微米 個(gè)數(shù) 3 5 5 5 X10 個(gè) L 功能 運(yùn)輸氧氣 二氧化碳 紅細(xì)胞的壽命 120天 紅細(xì)胞主要成分 血紅蛋白 血紅蛋白 人體內(nèi)的每一個(gè)血紅蛋白由一個(gè)珠蛋白和四個(gè)血紅素 又稱亞鐵原卟啉 組成 血紅素和珠蛋白構(gòu)成的綴合蛋白質(zhì) 是脊椎動(dòng)物血液的有色成分 在哺乳動(dòng)物中 血紅蛋白占紅細(xì)胞干重的97 總重的35 其功能 運(yùn)輸氧和二氧化碳 維持血液酸堿平衡 亞鐵原卟啉 珠蛋白 二 什么是貧血呢 單位容積血液內(nèi)血紅蛋白量或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常值 貧血是妊娠期最常見(jiàn)的合并癥 屬高危妊娠的范疇 由于妊娠期血容量增加 而其中血漿的增加比紅細(xì)胞增加相對(duì)較多 因此血液被稀釋 產(chǎn)生生理性貧血 引起貧血的原因可因脾胃虛弱 消化不良以致攝入的鐵 葉酸 維生素B12等造血物質(zhì)缺乏 或因平素月經(jīng)過(guò)多或寄生蟲(chóng)病 或消化道的慢性失血所致 三 貧血與妊娠的相互影響 對(duì)母體的影響 1 孕婦的低抗力低下 感染 2 對(duì)分娩 手術(shù)和麻醉的耐受能力差 3 并發(fā)癥發(fā)生率增高 對(duì)胎兒的影響 輕 中度貧血對(duì)胎兒影響不大 重度貧血時(shí)可造成胎兒生長(zhǎng)受限 胎兒宮內(nèi)窘迫 早產(chǎn)或死胎 四 妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 之前的標(biāo)準(zhǔn)WHO的標(biāo)準(zhǔn) 外周Hb 110g L 血細(xì)胞比容 0 33 我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn) Hb 100g L 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3 5 10 12 L 或血細(xì)胞比容 0 30 妊娠期貧血程度 輕度 RBC 3 0 3 5 10 12 L Hb81 100g L 中度 RBC 2 0 3 0 10 12 L Hb61 80g L 重度 RBC 1 0 2 0 10 12 L Hb31 60g L 極重度 RBC 1 0 10 12 L Hb 30g L 現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)WHO的標(biāo)準(zhǔn) 外周Hb 110g L 血細(xì)胞比容 0 33 妊娠期貧血程度 輕度 Hb60 110g L 2 重度 Hb 60g L 五 妊娠期貧血的類型 1 缺鐵性貧血 irondeficiencyanemia 2 巨幼細(xì)胞性貧血 megaloblasticanemia 3 再生障礙性貧血 aplasticanemia 鐵的分布 缺鐵性貧血 irondeficiencyanemia 是妊娠期最常見(jiàn)的貧血 占妊娠期貧血的95 體內(nèi)用來(lái)合成血紅蛋白的貯存鐵缺乏 使血紅蛋白合成量減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血 1 缺鐵性貧血 65 血紅蛋白 其余組織鐵 肌紅蛋白 30 貯存鐵 以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于肝 脾 骨髓等器官的單核 吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi) 人體正常紅細(xì)胞與低色素小紅細(xì)胞 紅細(xì)胞中心蒼白區(qū)擴(kuò)大 僅邊緣著色較深 呈環(huán)狀 提示血紅蛋白含量減少 是低色素性貧血的特征 見(jiàn)于缺鐵性貧血 妊娠期缺鐵的發(fā)生機(jī)制 主要原因 鐵的需要量增加 補(bǔ)充不足 慢性感染及患有肝腎疾病等 其他可加重缺鐵的情況有慢性失血 妊娠嘔吐或慢性腹瀉 雙胎 鐵質(zhì)吸收不良 偏食等 一 診斷依據(jù) 病史 有月經(jīng)過(guò)多等慢性失血性疾病史 有長(zhǎng)期偏食 孕早期嘔吐 胃腸功能紊亂等 臨床表現(xiàn) 輕者無(wú)明顯癥狀 重者可有乏力 頭暈 氣短 食欲不振 腹脹 腹瀉 皮膚粘膜蒼白 皮膚毛發(fā)干燥 口腔炎 舌炎 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 外周血涂片為小細(xì)胞低色素型貧血 符合上述診斷 白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)在正常 血清鐵濃度 能靈敏反映缺鐵的狀況 正常成年婦女血清鐵為7 27umol L 若 6 5umol L 可診斷為缺鐵性貧血 骨髓象 紅系造血呈輕度或中度活躍 以中晚幼紅細(xì)胞再生為主 骨髓鐵染色可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)外鐵均減小 尤以細(xì)胞外鐵減少明顯 二 治療 治療原則 補(bǔ)充鐵劑 去除導(dǎo)致缺鐵的原因 補(bǔ)充鐵劑 以口服給藥為主 硫酸亞鐵0 3gTid 同時(shí)服維生素C0 3g及10 稀鹽酸0 5 2ml 促進(jìn)鐵的吸收 對(duì)重度貧血 不能口服者 可用右旋糖酐鐵或山梨醇鐵深部肌肉注射 應(yīng)從小劑量開(kāi)始 第一日50mg 無(wú)副反應(yīng) 第二日增至100mg 每日一次 輸血 當(dāng)Hb 60g L 接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需剖宮產(chǎn)術(shù)者 應(yīng)少量多次輸血 輸濃縮紅細(xì)胞更好 產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后處理 中重度貧血產(chǎn)時(shí)應(yīng)配血備用 縮短產(chǎn)程 預(yù)防產(chǎn)后出血 產(chǎn)后抗感染治療 避免空腹服用 飯后或餐中服藥可減少胃腸道不良反應(yīng) 從小劑量開(kāi)始 同時(shí)服用維生素C 增加鐵的吸收 避免和谷類 乳類 濃茶 咖啡等同服 以免影響鐵的吸收 液體鐵劑應(yīng)使用吸管或滴管將藥液送至舌根部咽下 再飲溫開(kāi)水并漱口 口服鐵劑期間大便可呈黑色或柏油樣 鐵劑治療1周后網(wǎng)織紅細(xì)胞開(kāi)始上升 可作為治療有效的指標(biāo) 血紅蛋白約在治療2周左右開(kāi)始升高 約8 10周恢復(fù)正常 此時(shí)仍需繼續(xù)服用鐵劑3 6個(gè)月 補(bǔ)足體內(nèi)貯存鐵 或在血清鐵蛋白 50 g L后停藥 口服鐵劑注意事項(xiàng) 2 巨幼細(xì)胞性貧血 巨幼細(xì)胞性貧血 megaloblasticanemia 是由葉酸或維生素B12缺乏引起DNA合成障礙所致的貧血 外周血呈大細(xì)胞型貧血 其發(fā)病率國(guó)外0 5 2 6 國(guó)內(nèi)為0 7 紅細(xì)胞中心淡染區(qū)消失 整個(gè)紅細(xì)胞著色較深 而且胞體也大 系胞體內(nèi)血紅蛋白含量增高所致 其平均紅細(xì)胞血紅蛋白的含量 MCH 增高 常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞性貧血 一 病因 葉酸和維生素B12是DNA合成的重要輔酶 缺乏可使DNA合成障礙 全身細(xì)胞受累 尤以造血系統(tǒng)最明顯 特別是紅細(xì)胞系統(tǒng) 1 來(lái)源缺乏或吸收不良 人類不能自已合成葉酸 主要來(lái)源多種綠葉蔬菜如菠菜 青菜及動(dòng)物肝臟 偏食 慢性消化系統(tǒng)疾病 烹調(diào)方法不當(dāng) 2 妊娠期需要量增加 正常婦女每日需要葉酸50 100ug 孕婦每日需300 400ug 3 排泄增多 葉酸在尿中排泄增多 二 對(duì)孕婦及胎兒的影響 嚴(yán)重貧血時(shí) 妊娠期并發(fā)癥增多 可致胎兒神經(jīng)管等多種畸形 胎兒生長(zhǎng)受限 死胎等發(fā)生率高 三 臨床表現(xiàn)與診斷 貧血 妊娠中 晚期出現(xiàn) 起病較急 為中 重度貧血 表現(xiàn)乏力 頭暈 心悸 氣短等 消化道癥狀 惡心 嘔吐 腹瀉 舌炎等 周圍神經(jīng)炎癥狀 手足麻木 針刺 冰冷等異常感覺(jué) 其它 水腫 表情淡漠等 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血象 為大細(xì)胞性貧血 血細(xì)胞的比容降低 MCV 100fv MCH 32pg 大卵圓形紅細(xì)胞增多 中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多 網(wǎng)織紅細(xì)胞減小 血小板減小 骨髓象 紅細(xì)胞系統(tǒng)呈巨幼細(xì)胞增多 占骨髓細(xì)胞總數(shù)的30 50 核染色質(zhì)疏松 可見(jiàn)核分裂 葉酸及維生素B12的值 血清葉酸值 6 8mmol L 3ng ml 紅細(xì)胞葉酸值 227nmol L 100ng ml 提示葉酸缺乏 若葉酸正常 應(yīng)測(cè)孕婦血清維生素B12值 若 74pmol L提示維生素B12缺乏 四 防治 加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 改變不良飲食習(xí)慣 多食富含有葉酸的食物 有高危因素的孕婦 應(yīng)從妊娠3個(gè)月開(kāi)始每日口服葉酸0 5 1mg 連續(xù)8 12w 補(bǔ)充葉酸 葉酸5mg口服Tid 或每日肌注葉酸15mg 直至癥狀消失 如效果不理想 應(yīng)檢查有無(wú)缺鐵 同時(shí)補(bǔ)充鐵劑 有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者 應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充B12 維生素B12 100ug每日1次肌注 連續(xù)兩周后改為每周2次 直至Hb恢復(fù)正常 Hb 60g L時(shí) 可少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細(xì)胞 分娩時(shí)避免產(chǎn)程延長(zhǎng) 預(yù)防產(chǎn)后出血 預(yù)防感染 3 再生障礙性貧血 再生障礙性貧血 aplasticanemia 簡(jiǎn)稱為再障 是骨髓造血干細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)的缺陷 導(dǎo)致造血障礙 引起外周全血細(xì)胞 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板 減小為主要表現(xiàn)的一組綜合癥 發(fā)病率0 03 0 08 主要發(fā)病環(huán)節(jié)是細(xì)胞免疫異常 主要是T細(xì)胞功能亢進(jìn)引起的造血組織損傷 造血微環(huán)境與造血干細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致 是一種自身免疫性疾病 一 再障與妊娠的相互影響 半數(shù)為原因不明的原發(fā)性再障 妊娠不是再障的原因 但妊娠可使病情加重 妊娠期并發(fā)癥增多 如貧血性心臟病 出血 感染 妊娠期高血壓疾病 Hb 60g L對(duì)胎兒影響不大 否則 對(duì)胎兒不利 可導(dǎo)致流產(chǎn) 早產(chǎn) 胎兒生長(zhǎng)受限 死胎及死產(chǎn) 二 臨床表現(xiàn)及診斷 主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血 皮膚及內(nèi)臟出血 反復(fù)感染 分為急性 慢性兩種型 孕婦以慢性多見(jiàn) 貧血呈正常細(xì)胞型 全血細(xì)胞減小 血紅蛋白多在50g L左右 大部分骨髓增生不良 涂片后于玻片上也有很多油滴 不易干燥 增生不良部位淋巴細(xì)胞比例增高 網(wǎng)狀細(xì)胞及漿細(xì)胞亦常增多 巨核細(xì)胞減少或缺如 若增生良好 則粒細(xì)胞系統(tǒng)比例下降 紅細(xì)胞以晚幼紅為主比例下降 巨核細(xì)胞減少 三 處理 妊娠期 治療性人工流產(chǎn)病情未緩解時(shí)妊娠 應(yīng)在做好輸血的準(zhǔn)備下行人工流產(chǎn) 妊娠中 晚期在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠至足月 支持療法 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 吸氧 小量 間斷 多次輸新鮮血 或間斷輸成分血 有明顯出血傾向者 給于腎上腺皮質(zhì)激素治療 也可用蛋白合成激素 預(yù)防感染 分娩期 盡量經(jīng)陰道分娩 適當(dāng)助產(chǎn) 縮短第二產(chǎn)程 防止第二產(chǎn)程用力過(guò)度 有產(chǎn)科指征者行剖宮產(chǎn)時(shí) 最好將子宮一起切掉 產(chǎn)褥期 預(yù)防產(chǎn)后出血及廣譜抗菌預(yù)防感染 六 護(hù)理 四 有胎兒受傷的危險(xiǎn) 常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題 三 有感染的危險(xiǎn) 二 有外傷的危險(xiǎn) 一 活動(dòng)無(wú)耐力 活動(dòng)耐力 相關(guān)因素 貧血 妊娠后期子宮增大 負(fù)擔(dān)加重 主要表現(xiàn) 活動(dòng)持續(xù)時(shí)間短暫 活動(dòng)后感心悸 氣促 護(hù)理目標(biāo) 病人能夠保持良好的活動(dòng)水平 活動(dòng)耐力增加 護(hù)理措施 提供安靜的休息環(huán)境 保證病人睡眠充足 護(hù)士操作做到四輕 囑病人進(jìn)食高熱量 高維生素 高蛋白 含鐵豐富的食物 如魚(yú) 瘦肉 動(dòng)物肝 菠菜等食物 囑病人多臥床休息 適當(dāng)減少活動(dòng)量 外出檢查可給予輪椅協(xié)助 將呼叫器和日常生活用品放在伸手可及之處 以便于拿取 協(xié)助病人做好生活護(hù)理 如入廁 洗漱等 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 病人的生活護(hù)理是否得到保證 有外傷的危險(xiǎn) 相關(guān)因素貧血引頭暈眼花 疲乏無(wú)力 主要表現(xiàn) 病人在體位突然改變時(shí) 起床 轉(zhuǎn)體 站立 因頭暈而摔倒 護(hù)理目標(biāo) 病人不發(fā)生摔倒 摔傷 護(hù)理措施 介紹病室環(huán)境 讓病人能很快適應(yīng) 保持周圍環(huán)境中沒(méi)有障礙物 以降低受傷的危險(xiǎn) 保持地面清潔 干燥 囑病人活動(dòng)時(shí)有人陪伴 指導(dǎo)病人坐起或站起時(shí)動(dòng)作要慢 以防體位性低血壓發(fā)生 囑病人如有頭暈則不要下床 如行走中出現(xiàn)頭暈 應(yīng)及時(shí)扶物站立或蹲下 以防摔倒 指導(dǎo)臨床用藥和評(píng)估病人活動(dòng)量 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 監(jiān)測(cè)病人貧血有否好轉(zhuǎn) 環(huán)境中可引起外傷的危險(xiǎn)因素是否解除 有胎兒受傷的危險(xiǎn) 相關(guān)因素母體貧血 致胎兒宮內(nèi)缺氧 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 主要表現(xiàn) 胎兒發(fā)育遲緩 胎動(dòng)異常 頻繁或減少 胎心音異常 減慢或加快 早產(chǎn) 死胎 護(hù)理目標(biāo) 使胎兒受傷的危險(xiǎn)性降低 護(hù)理措施 積極糾正母體貧血 遵醫(yī)囑給予鐵劑治療 并觀察藥物療效 向病人介紹飲食治療貧血的作用 糾偏食習(xí)慣 重度貧血者 遵醫(yī)囑給予少量多次輸血 并觀察有無(wú)輸血反應(yīng) 教會(huì)病人自計(jì)胎動(dòng)次數(shù) 密切觀察胎心音 出現(xiàn)異常 應(yīng)及時(shí)處理 臨產(chǎn)后密切監(jiān)測(cè)胎兒對(duì)宮縮的耐受情況 分娩時(shí)做好新生兒搶救準(zhǔn)備 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況 觀察胎心音 胎動(dòng)及胎兒對(duì)宮縮的耐受情況 有感染的危險(xiǎn) 相關(guān)因素貧血使機(jī)體抵抗力降低 主要表現(xiàn) 病人易患感冒 牙齦出血及局部口腔粘膜紅腫 產(chǎn)后可發(fā)生會(huì)陰切口感染 發(fā)熱 白細(xì)