壓力性損傷的分類及相關(guān)護理措施.ppt

主講人 張晨指導老師 張慧琴2018 07 19 壓力性損傷最新分期及處理 學習目標 了解壓力性損傷的定義 掌握壓力性損傷的分期 熟悉壓力性損傷的處理 什么是壓力性損傷 Whatispressureinjury 進化史 壓力性損傷定義 壓力性損傷是 位于骨隆突處 醫(yī)療或其它器械下的皮膚和 或軟組織的局部損傷 損傷可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍 可能會伴疼痛感 這種損傷是由于強烈和 或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致 局部軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境 營養(yǎng) 灌注 合并癥以及軟組織情況的影響 壓力性損傷如何分期 一共分為6期1 4期壓力性損傷不明確分期深部組織壓力性損傷 壓力性損傷易發(fā)人群 長期臥床 肥胖 消瘦 水腫 老年人 營養(yǎng)不良 大小便失禁 高熱 使用醫(yī)療器具 多汗 糖尿病 嬰幼兒 好發(fā)部位 摩擦力 垂直壓力 剪切力 剪切力 垂直壓力 摩擦力 損傷皮膚表皮 損傷深層組織 造成皮膚缺血性損害 相互作用 壓力性損傷的形成 紅斑 受壓部位發(fā)紅產(chǎn)生紅斑壓之有無褪色 1 疼痛 觀察患者疼痛情況 2 皮溫 感受骨隆突處皮膚溫度是否有發(fā)熱 3 硬度 觀察皮膚是否有硬結(jié)判斷受壓程度 4 顏色 觀察皮膚顏色 5 皮膚破損 觀察皮膚破損情況 6 評估 顏色變化不包括紫色或褐紅色變色 若出現(xiàn)這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷 1期深部組織損傷 1期 指壓不變白紅斑 皮膚完整 指壓時紅斑不會消失 表皮完整 深色皮膚可出現(xiàn)指壓變白或者感覺 溫度和硬度的改變可能會先于視覺 可用泡沫敷料 皮膚保護膜 透明貼 粘貼在發(fā)紅和容易受到摩擦的部位 以減輕摩擦力 1期壓力性損傷的處理 該期的皮膚組織結(jié)構(gòu)功能尚未受到破壞 處于可逆性改變 解除局部受壓 定時翻身 改善局部血運 去除危險因素 可以阻止壓瘡進一步發(fā)展惡化 部分真皮層缺損 傷口床基底面呈粉紅色或紅色 潮濕 可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰 但不暴露脂肪層和更深的組織 不存在肉芽組織 腐肉和焦痂 2期 部分皮層缺失伴真皮層暴露 該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷 比如失禁性皮炎 皺褶處皮炎 以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口 皮膚撕脫傷 燒傷 擦傷 2期壓力性損傷的處理 局部減壓 保護創(chuàng)面 防止水泡破裂 預(yù)防感染 未破的小水皰局部消毒后 用透明膜外貼保護防止破裂 促進水泡自行吸收 大水皰 直徑大于2cm 未破潰 局部消毒后 用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體 保留皰皮 再用片狀水膠體敷料外貼保護 創(chuàng)面滲液少 傷口基底顏色較紅 滲液相對較少 肉芽組織開始形成時可使用水膠體敷料 創(chuàng)面滲液多 藻酸鹽 護膚粉 水膠體敷料 泡沫敷料外敷 創(chuàng)面無滲液 且基底部呈現(xiàn)紅色 為表皮生長過程 選用水凝膠類敷料或者透明貼保護 如不及時治療與護理 將快速發(fā)展為3 4期壓瘡 2期壓力性損傷的處理 皮膚全層缺損 可存在腐肉和 或 焦痂 皮下脂肪較多的部位可呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面 無皮下脂肪組織的部位 如鼻梁 耳廓 枕和踝部 呈現(xiàn)為表淺的創(chuàng)面 不暴露筋膜 肌肉 肌腱 韌帶 軟骨和骨 3期 全層皮膚缺失 全層皮膚和組織的缺失 暴露筋膜 肌肉 肌腱 韌帶 軟骨或骨潰瘍 傷口床可見腐肉或焦痂 上皮內(nèi)卷 潛行 竇道經(jīng)?？梢?如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度 即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷 4期不明確分期 4期 全層皮膚和組織缺失 一般選用藻酸鹽類 水凝膠類 泡沫類及水膠體類敷料進行封閉治療 聯(lián)合清創(chuàng)是最佳的清創(chuàng)方法 可及時清除壞死組織 控制感染 3 4期壓力性損傷的處理 清除壞死組織 控制感染 促進肉芽生長 保護新生組織 全層組織被掩蓋和組織缺損 表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度 一旦腐肉和壞死組織去除后 將呈現(xiàn)3或4期壓力性損傷 不明確分期3 4期 不可分期 全層皮膚和組織缺失 損傷程度被掩蓋 深度未知 該分期不可用于描述血管 創(chuàng)傷 神經(jīng)性傷口或皮膚病 不可分期壓力性損傷的處理 1 只有去除足夠多的腐肉或焦痂 暴露出傷口床底部 才能準確評估壓瘡的真正深度 確定分期 2 缺血下肢及足跟處穩(wěn)定的焦痂可以作為人體自然的覆蓋予保留 3 清創(chuàng)是基本的處理原則 還有減壓 控制感染 皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅 褐紅色或紫色 或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰 顏色發(fā)生改變前往往會有疼痛和溫度變化 傷口可能會迅速發(fā)展 呈現(xiàn)真正的組織損傷 經(jīng)過處理后或可能無組織損傷 如果出現(xiàn)壞死組織 皮下組織 肉芽組織 筋膜 肌肉或其他潛在結(jié)構(gòu) 表明全層組織損傷 不明確分期 3期或4期壓力性損傷 深部組織損傷 持續(xù)的指壓不變白 皮膚顏色為深紅色 栗色或紫色 深部組織損傷的處理 謹慎處理 不能被表象所迷惑 這樣的傷口惡化很快 即使給予積極的處理 病變可迅速發(fā)展 致多層皮下組織暴露 避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓 不得按摩骨突壓紅的部位 不得使用氣圈類的裝置 維持足夠的水分攝入 避免皮膚干燥 如果需要坐在床上 避免床頭升起和懶散的姿勢 以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨 醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷 該概念描述了損傷的原因 醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷 是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷 損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致 這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期 醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷的處理 根據(jù)患者選擇合適大小的醫(yī)療設(shè)備 高危區(qū)域 如鼻梁處 用敷料緩沖壓力并保護皮膚 至少每天移除或者移開可拆除設(shè)備進行皮膚評估 避免將器械放在原有或現(xiàn)存壓瘡的部位 教育護理人員關(guān)于器械正確使用和皮膚損害預(yù)防措施 意識到器械下水腫及可能的皮膚損傷 確認器械并未直接放置在患者身下 粘膜壓力性損傷 粘膜壓力性損傷 由于使用醫(yī)療器械導致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷 由于這些損傷組織的解剖特點 這一類損傷無法進行分期 粘膜組織對醫(yī)療設(shè)備如 氧氣管 氣切管 導尿管等 對壓力的耐受力差 大部分損傷為非疤痕性愈合 1 明確引起壓力性損傷的原因 2 排除或減少引起壓力性損傷的危險因素 3 根據(jù)整體病情或預(yù)后評估臨床目標 確定治療方案 壓力性損傷的處理原則 壓力性損傷預(yù)防措施 2 加強營養(yǎng) 改善全身狀況 3 局部使用減壓貼或透明貼 1 經(jīng)常評估患者 向患者及家屬做健康教育及心理護理 使其主動參與護理 4 保持皮膚清潔 干燥 及時清洗給予氣墊床 水墊 海綿墊 軟枕頭 翻身墊等 5 取30度低半臥位 定時翻身 2h 間歇解除身體各部位的壓力 6 掌握翻身技巧 避免拖 拉 推等動作 工欲善其事必先利其器 記住 皮膚發(fā)紅是一種警告 Rem