張毅教授從“六個調(diào)和” 入手治療慢性蕁麻疹.doc

摘要：慢性蕁麻疹是臨床常見的疾病，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢，且治療棘手。導(dǎo)師張毅教授從“六個調(diào)和” 入手治療慢性蕁麻疹，取得較好的療效。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科李小莎關(guān)鍵詞：慢性蕁麻疹調(diào)和法名老中醫(yī)經(jīng)驗張毅中圖分類號：R249 文獻標識碼：A 文章編號：10003649 (2008)090OO4一O3 蕁麻疹是臨床常見的過敏性疾病。中醫(yī)認為本病發(fā)作的內(nèi)因多為稟賦不耐， 氣血虛弱， 衛(wèi)氣失固；外因為風(fēng)邪侵襲，或因食魚蝦、膏粱厚味化熱動風(fēng)；或因七情變化、蟲積等誘發(fā)。其中風(fēng)邪為致病的關(guān)鍵。本虛突出時， 病情反復(fù)發(fā)作， 纏綿難愈， 表現(xiàn)為慢性蕁麻疹， 病程多在2個月以上甚至更久， 許多患者治療數(shù)月甚至數(shù)年仍不能完全解除癥狀，嚴重影響患者的日常工作和生活。導(dǎo)師張毅教授在臨床上主要采用和法治療慢性蕁麻疹， 具體方法體現(xiàn)在“六個調(diào)和”， 茲介紹如下。 1 辨證及調(diào)和方法 11 調(diào)和升降適應(yīng)證候： 氣機升降不調(diào)。主癥：,團僅僅發(fā)于上半身或下半身，皮疹色紅， 自覺瘙癢難忍， 或伴噯氣、呃逆、大便不通等， 舌質(zhì)紅，脈弦。辨證要點：風(fēng)團局部發(fā)作于上半身或下半而非泛發(fā)全身，有明顯的節(jié)段性； 大便不通， 舌紅，脈弦。治法： 疏理氣機、清熱泄?jié)??；痉剑?升降散。使用要點及方解： 升降散主要由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四味藥組成。本方的使用要點在大黃。大黃在方中雖為使藥但是其味苦而大寒， 力猛善走， 能直達下焦， 深入血分， 使上下通行，取其瀉熱下降之力。所以使用要點在患者半身發(fā)風(fēng)團， 風(fēng)團色紅、伴見大便秘結(jié)或干燥者， 使用本方最好。大黃生用， 可以通便； 入湯劑久煎， 通便的力量減弱，但是瀉熱的力量尤存。以僵蠶為君， 性味咸、辛，有散風(fēng)熱， 止痛、止癢之功；蟬蛻為臣，質(zhì)輕則升， 能疏散風(fēng)熱、透疹止癢。姜黃為佐， 味辛、苦， 喜祛邪伐惡， 理血中之氣， 利肝膽而散郁； 全方陰陽相配， 升降相施， 寒溫并用。既無明顯寒熱偏勝之性，又無補瀉偏勝之弊，重在調(diào)和。 12 調(diào)和營衛(wèi)適應(yīng)證侯： 營衛(wèi)不和。主癥： 風(fēng)團好發(fā)于頭面、手足等暴露部位， 皮疹色淡紅或蒼白，受風(fēng)或受風(fēng)冷后即發(fā)； 或伴惡風(fēng)畏寒， 口不渴， 舌質(zhì)淡紅， 苔薄白， 脈緊或緩。辨證要點： 多在汗出著風(fēng)或受涼時誘發(fā)， 如夏天進空調(diào)房， 吹冷風(fēng)，深秋天氣變化， 冬天接觸冷水等， 風(fēng)團色粉紅、淡紅或蒼白， 皮膚有針刺感。治法： 調(diào)和營衛(wèi)、御風(fēng)散寒?；痉剑?桂枝湯、玉屏風(fēng)散。使用要點及方解： 本組方使用的要點， 是皮膚遇風(fēng)、遇冷即發(fā)風(fēng)團， 風(fēng)團或粉紅、淡紅， 或色蒼白， 皮膚有針刺感。桂枝湯中桂枝辛溫發(fā)散衛(wèi)表風(fēng)寒之邪，芍藥酸寒益陰， 斂固外泄之營陰。桂芍等量，散中有收，汗中寓補。生姜大棗一助桂枝散邪，一助芍藥養(yǎng)正，甘草配桂枝則辛甘通陽，合芍藥則酸甘化陰。全陰陽相配， 既能調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和氣血， 又能解表和里。玉屏風(fēng)散證為衛(wèi)氣虛弱， 不能固表所致， 表虛腠理不密， 則易為風(fēng)邪所襲， 衛(wèi)虛失固， 營陰不能內(nèi)守， 則自汗惡心。黃芪補脾肺之氣， 固表止汗， 白術(shù)健脾益氣， 助黃芪加強益氣固表之力，佐以防風(fēng)走表而祛風(fēng)邪。其中黃芪得防風(fēng)則固表不留邪， 防風(fēng)得黃芪則祛邪而不傷正。 13 調(diào)和寒熱適應(yīng)證候：寒熱不調(diào)。主癥：遇寒遇熱皆發(fā)皮疹，或皮疹遇寒發(fā)但皮疹色紅，瘙癢或有往來寒熱的臨床表現(xiàn)； 或風(fēng)團定時發(fā)作。辨證要點：遇寒遇熱皆發(fā)風(fēng)團：寒證熱證不易辨清如遇寒發(fā)病， 但是風(fēng)團是紅色的； 風(fēng)團定時發(fā)作?；痉剑盒〔窈鷾?，偏寒者加桂枝；偏熱者重用黃芩。使用要點及方解： 本治法的使用要點， 乃根據(jù)傷寒論“傷寒中風(fēng)， 有柴胡證， 但見一癥便是，不必悉俱” 的古訓(xùn)，臨床確定為：遇寒或遇熱皆發(fā)風(fēng)團； 寒證熱證不易辨清(如遇寒發(fā)病， 但風(fēng)團紅色)； 風(fēng)團定時(如每天某個時段或某個具體時間)發(fā)作。小柴胡湯是張仲景傷寒論名方， 主治傷寒少陽證： 往來寒熱，胸脅苦滿， 默默不欲飲食，心煩喜嘔， 口苦， 咽干， 目眩， 舌苔薄白， 脈弦。方中柴胡與黃芩寒涼祛邪， 配半夏、生姜辛溫之品；在清散祛邪同時配人參、甘草、大棗益氣養(yǎng)營， 扶助正氣。柴胡與黃芩一表一里，一升一降，共解半表半里之邪， 調(diào)氣機之逆亂。 14 調(diào)和肺脾適應(yīng)證候： 肺脾兩虛。主癥： 風(fēng)團反復(fù)發(fā)作， 色淡紅或淡白， 自覺瘙癢?；虬槭秤徽?。腹脹便溏， 咳嗽氣短， 聲低懶言， 乏力少氣，或吐痰清稀而多， 面白無華， 舌質(zhì)淡， 苔白， 脈細弱。辨證要點： 惡gt,； 風(fēng)團色淡紅或淡白， 同時伴食少便溏，氣短乏力， 舌質(zhì)淡， 脈細弱等肺脾氣虛之象。治法： 健脾除濕、益氣固表?；痉剑?四君子湯加玉屏風(fēng)散。使用要點及方解：肺脾氣虛，則在表之衛(wèi)氣不能生化，皮膚容易受風(fēng)邪所襲， 發(fā)生風(fēng)團。故本組方劑的使用要點， 是患者惡風(fēng)， 風(fēng)團顏色不紅(淡紅或淡白)，而驗證于臨床， 真正的肺脾氣虛的癥狀卻不一定典型。以玉屏風(fēng)散固表治標， 四君子湯補氣治本。方中人參甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃，得黃芪則補氣固表的力量更強； 白術(shù)苦溫， 健脾燥濕， 加強益氣助運之力； 茯苓甘淡， 健脾滲濕； 炙甘草甘溫，益氣和中； 調(diào)和諸藥， 共奏益氣健脾固衛(wèi)之效。 15 調(diào)和肝脾適應(yīng)證候： 肝脾不和。主癥： 可以追述到飲食不節(jié)或情緒變化的病因： 或伴腹脹、腹痛腹瀉， 惡心， 嘔吐； 或伴有食少、便溏， 面色萎黃。舌質(zhì)胖大， 或有N-痕， 苔自膩， 脈濡。辨證要點：發(fā)病與飲食或情緒有關(guān)；或風(fēng)團發(fā)生伴有腹痛，大便形狀改變、大便次數(shù)增多或腹瀉；舌質(zhì)胖大，齒痕，舌苔白膩，或有脾虛的全身表現(xiàn)。治法：健脾柔肝、祛風(fēng)止癢?；痉剑?逍遙散、痛瀉要； 使用要點及方解：分團發(fā)生和飲食或情緒有關(guān)；伴有腹痛， 大便形狀改變、大便次數(shù)增多或腹瀉，這是脾虛肝郁的病機。肝虛則血病， 逍遙散用當歸、芍藥養(yǎng)血而斂陰， 木盛則土衰， 甘草、白術(shù)和中補土， 柴胡升陽散熱， 合芍藥以平肝， 茯苓利濕助甘草、白術(shù)以益土。生姜溫中和胃， 薄荷搜肝瀉肺，理血消風(fēng)。全方疏肝、健脾、理血，肝脾同調(diào)。痛瀉要；b-治療痛瀉， 系土虛木乘， 肝脾不和， 瀉責之脾， 痛責之肝。方中白術(shù)、自芍補脾燥濕、柔肝緩急，是逍遙散中已有之藥物。陳皮理氣燥濕， 醒脾和胃， 配伍少量防風(fēng)散肝郁， 舒脾氣。逍遙散和痛瀉要方相和可以補脾勝濕而止瀉， 柔肝理氣而止痛。 16 調(diào)和陰血適應(yīng)證候： 陰血不調(diào)。主癥： 風(fēng)團色紅，容易發(fā)生在下午或上半夜， 或下午、上半夜加劇。伴心煩， 易怒，夜間口干，手足心熱；舌質(zhì)紅， 苔薄而少， 脈細。辨證要點： 多于夜間發(fā)病，舌質(zhì)紅小，舌苔薄， 脈細， 大便干。治法： 滋陰涼血、疏風(fēng)止癢?；痉剑?犀角地黃湯、涼血地黃湯。使用要點及方解： 陰血不足， 則下午和上半夜陰不能潛藏陽氣， 陽氣外浮則生風(fēng)團。此風(fēng)團色紅，下午或上半夜發(fā)生或加劇， 手足心烘熱； 舌質(zhì)紅，苔薄而少。犀角地黃湯功效清熱涼血。心為營血之主， 心火旺則血不寧， 故用水牛角、生地酸成甘寒之味，以清君火；肝為藏血之室， 肝火旺則血不寧，故用丹皮、芍藥辛酸微寒之品以平相火。本方雖日清火，實為涼血之劑。血者， 心之所生， 涼心即是涼血，涼血地黃湯中生地黃清熱涼血止血、養(yǎng)陰生津； 當歸養(yǎng)血活血；黃連清心火； 梔子清三焦熱； 便熱從小便去； 玄參清熱養(yǎng)陰、涼血解毒； 黃芩清上焦熱；甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥、共奏滋陰養(yǎng)血、涼血解毒之功效。 2 常用配伍 僵蠶l0g配蟬蛻l0g： 二藥氣味俱薄， 輕清上浮， 合用相得益彰， 共奏疏散風(fēng)熱、化痰散結(jié)之功。適用于慢性蕁麻疹風(fēng)熱表證、氣機升降不調(diào)等。荊芥l0g配防風(fēng)l0g： 二藥輕揚疏散，合用宣達疏解而有辛溫解表、祛風(fēng)散寒之功。用于風(fēng)寒表證，也可作為祛風(fēng)止癢方劑的基礎(chǔ)藥。桂枝5g配白芍5l0g： 桂枝氣薄輕升， 通陽而入衛(wèi)分； 白芍酸收斂陰， 入營而和營血。兩藥配合，既入氣分又人血分， 使辛散而不耗陰液， 酸斂又不斂邪， 從而得以表邪解而里氣和， 營衛(wèi)自調(diào)。多用于營衛(wèi)不和的蕁麻疹等。紫蘇10g配生姜10g： 二藥均可發(fā)汗解表，行氣止嘔， 解魚蟹毒。用于食魚蝦、海鮮或和飲食有關(guān)導(dǎo)致的蕁麻疹者。白術(shù)10g配柴胡10g： 白術(shù)補氣健脾燥濕， 柴胡疏肝解郁，兩藥相配用于慢性蕁麻疹患者有脾虛肝郁， 肝脾不和的臨床表現(xiàn)。生地30g配牡丹皮10g、黃芩1015g：三藥配伍共奏清熱涼血、瀉火除蒸之功， 用于陰血不足，虛火內(nèi)擾之慢性蕁麻疹。 白芍10g配珍珠母30g或酸棗仁30g配龍骨30g：白芍、酸棗仁養(yǎng)血斂陰， 龍骨或珍珠-N：重鎮(zhèn)安神，既酸甘化陰，又重鎮(zhèn)安神以止癢。配伍使用治療陰血不足、心神失養(yǎng)所致蕁麻疹和諸多瘙癢性皮膚病。五味子5g或烏梅5g配珍珠母30g： 收澀藥與重鎮(zhèn)安神藥配伍， 五味子、烏梅益氣生津、斂肺止渴，珍珠母鎮(zhèn)驚安神、收斂固澀， 合用則斂陰生津、安神， 用于慢性蕁麻疹有陰液虧虛，心神不寧表現(xiàn)者。刺蒺藜15g配牛蒡子l5g或射干10g：刺蒺藜功可清熱疏肝， 祛風(fēng)止癢； 牛蒡子可疏散風(fēng)熱， 透疹利咽；射干清熱解毒利咽。三藥配伍用于慢性蕁麻疹伴咽部不適或由于慢性咽部炎癥引起的慢性蕁麻疹?？鄥?g配地膚子10g：二藥性苦寒， 苦參功效清熱燥濕， 用量少則殺蟲止癢； 地膚子功效清熱利濕， 止癢。兩藥相須為用， 適用于濕熱證型的蕁麻疹和其他皮膚病瘙癢者。當歸10g配蜈蚣(配方顆粒， 每次0305g沖服)： 當歸功能補血活血， 調(diào)經(jīng)止痛； 蜈蚣功可熄風(fēng)止痙， 通絡(luò)止痛。二藥相伍， 可補血活血， 息風(fēng)止癢。取“治風(fēng)先治血， 血行風(fēng)自滅” 的中醫(yī)理論，用于慢性蕁麻疹血虛生風(fēng)證或伴見血瘀證候、頑固性劇烈瘙癢者。麻黃10g配赤小豆30g： 麻黃辛溫性猛， 宣肺發(fā)汗力強，能疏散在表之風(fēng)寒或寒濕； 赤小豆甘淡性平，能利水滲濕健脾。兩藥配伍， 一剛一柔， 一發(fā)一滲，用于治療脈浮、舌苔自膩或白厚膩的蕁麻疹。 3 典型病例 例1： 王 ， 男， 18歲， 學(xué)生。2007年3月23日初診?；颊邚?歲開始反復(fù)發(fā)生風(fēng)團， 瘙癢，經(jīng)中西醫(yī)治療， 發(fā)作時輕時重。患者從小喜歡冷飲冷食，挑食，平素少吃蔬菜。15歲以上高中開始， 體育課后病情加重， 發(fā)風(fēng)團且伴腹痛、胸悶， 飲食減少，風(fēng)團開始發(fā)于雙耳，后蔓延全身， 色紅，局部發(fā)熱。每日下午放學(xué)騎車回家后必然發(fā)作，遇寒冷也發(fā)作。全身情況無特殊； 皮膚科： 由于疾病每天發(fā)作， 反復(fù)治療不愈， 家長自己在新華書店購得實用中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)一書， 照書中蕁麻疹風(fēng)熱證服藥，處方： 金銀花10g， 連翹10g，淡竹葉10g，荊芥10g， 防風(fēng)10g，牛蒡子15g，淡豆豉10g，蟬蛻10g， 僵蠶15g， 生甘草5g， 開始服用2劑病情好轉(zhuǎn)； 服用4劑藥時風(fēng)團消失， 精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。服用l0劑時參加學(xué)校體育鍛煉后又復(fù)發(fā)，再服用上方無效。在書中查得作者單位， 電話求醫(yī)。現(xiàn)癥： 風(fēng)團泛發(fā)全身， 皮損局部皮膚發(fā)熱。風(fēng)團首先發(fā)于腰部、腋下、下肢， 徹夜不消退； 第二天早晨延及胸腹；平時常常吐白痰。因為在外省， 舌苔脈象無法診斷。辨證： 脾虛濕阻、肺失宣降。治法：宣肺透邪， 健脾利濕。處方： 如果近年沒有驅(qū)腸道寄生蟲，建議在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下， 驅(qū)蟲1次。方選麻黃連翹赤小豆湯加減：紫蘇10g， 生姜lOg，麻黃lOg，赤小豆30g，連翹：15g，桑白皮15g，杏仁10g，百部20g，鶴虱l0g， 生甘草5g， 生白術(shù)l0g，3劑。醫(yī)囑： 如果有效， 連續(xù)服用5劑， 下次告訴舌苔顏色及厚薄。2007年3、月30 日患者家長來傳真， 在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下，服用腸蟲清2片后， 開始服用中藥，1劑后， 風(fēng)團發(fā)生減少， 且持續(xù)時間縮短， 僅在左耳邊起花生米大小56個風(fēng)團， 連成一片， 色白； 上臂、腰部發(fā)數(shù)個像蚊子咬過的風(fēng)團， 漸漸擴大， 然后消失， 患者自覺情況好轉(zhuǎn)， 心情愉快。3劑藥后，上臂發(fā)生雞皮疙瘩樣風(fēng)團， 顏色發(fā)白；頸部、面部風(fēng)團發(fā)紅，頭部發(fā)風(fēng)團，瘙癢， 不同部位風(fēng)團形狀、顏色不同，1 天后消失。5劑藥后，發(fā)作時間明顯縮短，僅僅胸部幾個小風(fēng)團， 持續(xù)到中午就消失。左上臂幾個風(fēng)團連成大片， 紅色， 撫摸有輕微疼痛，但是不太癢。自覺服用藥物后身體狀態(tài)和心情都好多了。后背、下肢、足部都沒有風(fēng)團發(fā)生。舌苔黃，舌尖紅有小紅點。治法： 清利濕熱、祛風(fēng)止癢。處方：茵陳蒿湯、四君子湯加減：茵陳20g，梔子l0g，百部10g， 生甘草5g， 赤小豆20g， 紫蘇10g， 連翹l0g， 生姜10g， 蟬蛻10g， 太子參15g， 防風(fēng)l0g， 生白術(shù)10g，3齊U。2007年4月3日家屬電話口述：近日北方降溫，患者每日騎車3kin 上學(xué)及回家， 吹冷風(fēng)后， 上身散發(fā)豆大風(fēng)團，瘙癢，但是不嚴重， 可以忍受。中午風(fēng)團自行消退， 余無特殊。治法： 健脾、益肺、固表。方用四君子湯、玉屏風(fēng)散加減： 生黃芪20g，炒白術(shù)l0g， 防風(fēng)l0g，赤小20g， 太子參20g， 山藥30g， 紫蘇10g， 生姜10g。5劑。 2007年4月9 日電話： 患者僅早晨起來上臂發(fā)癢， 搔抓后局部起成片風(fēng)團， 半小時后消退， 舌苔薄白， 其余無特殊。治法： 健脾除濕，益氣固表。 處方： 四君子湯、玉屏風(fēng)散、二陳湯合方：生曬參6g， 茯苓20g， 炒白術(shù)15g， 炙甘草5g， 山藥30g， 生黃芪30g， 防風(fēng)lOg， 珍珠母30g， 法半夏lOg， 陳皮lOg。8劑后停藥。2007年8月24日隨訪至2008年2月未復(fù)發(fā)。 按： 患者2歲即開始發(fā)病，平素喜食冷飲， 生冷傷脾， 脾失健運， 脾為后天之本， 脾虛則氣血生化不足， 氣虛則表衛(wèi)不固， 腠理不密， 易為風(fēng)邪所襲，故患者吹冷風(fēng)后發(fā)病。脾為生痰之源，故患者常吐白痰。最初患者自己照書服藥治療， 采用辛涼解表， 疏風(fēng)清熱的治法， 為治標法， 故開始有療效卻不能持久。初診采用健脾利濕治法治標，后以健脾利濕，調(diào)和肺脾等治法治本，最