蛛網(wǎng)膜下腔出血的個(gè)案護(hù)理.ppt

一例SAH的個(gè)案護(hù)理14W高歡2016 02 匯報(bào)病史 林XX50歲主訴 突發(fā)頭痛2天 2 現(xiàn)病史 患者于2016 1 28中午11點(diǎn)左右 在活動(dòng)過(guò)程中突感前額部疼痛 呈搏動(dòng)性脹痛 數(shù)分鐘后頭痛加重 無(wú)法忍受 立即向鄰居求救 當(dāng)時(shí)無(wú)明顯意識(shí)障礙 肢體抽搐 大小便失禁 無(wú)肢體麻木及無(wú)力 家屬立即送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 至醫(yī)院后曾嘔吐2次胃內(nèi)容物 并感后頸部僵硬 疼痛 當(dāng)日下午4點(diǎn)左右行頭部CT可見(jiàn)橋前池 外側(cè)裂高密度影 考慮 蛛網(wǎng)膜下腔出血 現(xiàn)病史 為求進(jìn)一步治療1 30轉(zhuǎn)至我院 當(dāng)時(shí)查體 神清 言語(yǔ)正常 顱神經(jīng)陰性 四肢肌力 肌張力正常 病理征陰性 頸抵抗 克氏征陰性 頭顱CT給予尼莫同持續(xù)泵入治療 患者頭痛較前稍好轉(zhuǎn) 今以 蛛網(wǎng)膜下腔出血 收入院 其他 既往史 體健 否認(rèn)高血壓 糖尿病 心臟病病史 否認(rèn)結(jié)核 肝炎等傳染病病史及接觸史 否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史 個(gè)人史 生于原籍 否認(rèn)吸煙飲酒史 無(wú)明顯毒物接觸史 月經(jīng)及婚育史 15歲月經(jīng)初潮 5 7 28 30天 末次月經(jīng) 2012年3月26日 平素月經(jīng)正常 無(wú)痛經(jīng) 血塊 無(wú)異常陰道流血史 已婚家族史 母親高血壓病史 父母均去世 病因不詳 查體 生命體征 T 37 P 76次 分 R 18次 分 BP 144 75mmHg平車(chē)入病房 查體合作 皮膚黏膜淋巴 頭眼耳鼻口 頸強(qiáng)3指 頸靜脈無(wú)怒張 頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng) 聽(tīng)診未及異常雜音 心肺腹 專(zhuān)科查體 一般情況可 意識(shí)模糊 顱神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 四肢肌力5級(jí) 肌張力正常 專(zhuān)科查體 續(xù) 病理反射 雙側(cè)反射 腹壁反射對(duì)稱(chēng)存在 四肢腱反射對(duì)稱(chēng)存在 Hoffmann征 雙側(cè)Babinski征及雙劃征 Chaddock征 感覺(jué)系統(tǒng) 肢體觸覺(jué) 針刺覺(jué)及音叉振動(dòng)覺(jué)正常 共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 雙側(cè)指鼻試驗(yàn) 輪替試驗(yàn)及雙下肢跟膝脛試驗(yàn)檢正常 腦膜刺激征 頸抵抗 頸強(qiáng)3指 Kernig征 Bruzinski征 植物神經(jīng)系統(tǒng) 皮膚劃痕試驗(yàn)正常 病例特點(diǎn) 中老年女性 急性起病 病程4天臨床特點(diǎn) 突然起病 主要表現(xiàn)為劇烈頭痛伴嘔吐既往史 體健 否認(rèn)高血壓及頭痛病史 查體 BP144 75mmhg 神清 語(yǔ)利 查體合作 高級(jí)智能正常 雙側(cè)瞳孔等大等圓 光反射靈敏 眼球活動(dòng)充分 伸舌居中 鼻唇溝對(duì)稱(chēng) 伸舌居中 四肢肌力5級(jí) 肌張力正常 腱反射等存 病理征陰性 深淺感覺(jué)正常 頸強(qiáng)3指 克氏征陰性 入院診斷 頭痛 腦膜刺激征陽(yáng)性 頭部CT可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血 入院診斷 蛛網(wǎng)膜下腔出血 第一階段 P1知識(shí)的缺乏P2急性疼痛P3潛在并發(fā)癥 出血 護(hù)理措施 1心理護(hù)理1 向病人介紹病房的環(huán)境 責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生 減少病人的緊張感 2 向病人解釋及介紹相關(guān)的疾病知識(shí) 告知患者疼痛是因?yàn)槌鲅?腦水腫致顱內(nèi)壓增高 血液刺激腦膜或腦血管痙攣所致 隨著出血停止 血腫的吸收 疼痛會(huì)慢慢緩解 必要時(shí)遵囑給藥 護(hù)理措施 2用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑使用甘露醇時(shí)應(yīng)快速靜脈滴注 必要時(shí)記錄24小時(shí)尿量 定期查腎功能 使用尼莫地平等藥物時(shí)可能出現(xiàn)皮膚發(fā)紅 多汗 心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速 密切觀察是否有不良反應(yīng)發(fā)生 護(hù)理措施 3活動(dòng)與休息 向患者和家屬講解絕對(duì)臥床休息的重要性 為患者提供安靜 安全 舒適的休養(yǎng)環(huán)境 控制探視 避免不良的聲 光刺激 治療活動(dòng)也應(yīng)集中進(jìn)行 護(hù)理措施 4避免再出血誘因 告訴患者和家屬容易誘發(fā)再出血的各種因素 指導(dǎo)患者與醫(yī)護(hù)人員密切配合 避免精神緊張情緒波動(dòng) 用力排便 屏氣 劇烈咳嗽及血壓過(guò)高等 血壓應(yīng)保持在150 160 90 100mmHg左右 注意瞳孔的大小 形狀及對(duì)光反射 護(hù)理措施 5病情監(jiān)測(cè)密切觀察生命體征 注意意識(shí)及瞳孔的變化 第二階段 患者于02月05日上午九時(shí)行主動(dòng)脈弓加全腦血管造影加檢查 提示左側(cè)海綿竇頸內(nèi)動(dòng)脈瘤伴載瘤動(dòng)脈狹窄 治療 手術(shù)治療非手術(shù)治療 目的 防止或減少動(dòng)脈瘤出血的機(jī)會(huì) 保證正常的腦血液循環(huán) 盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能障礙 手術(shù)方式 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù) 動(dòng)脈瘤囊栓塞 手術(shù)方式 外科手術(shù) 指開(kāi)顱暴露動(dòng)脈瘤并對(duì)它作各種手術(shù)的直接處理 如動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù) 動(dòng)脈瘤孤立術(shù)及動(dòng)脈瘤壁加固術(shù) 其中動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法 此法既能閉塞動(dòng)脈瘤 防止破裂出血 又能保持載瘤動(dòng)脈通暢 維持正常腦血液供應(yīng) 但創(chuàng)傷性大 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中模擬圖 手術(shù)方式 在90年代初 手術(shù)夾閉一直是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最佳方案 但是手術(shù)夾閉術(shù)具有創(chuàng)傷大 并發(fā)癥多 恢復(fù)慢等缺陷 且隨著新技術(shù)和新材料的不斷研發(fā) 血管內(nèi)介入治療能解決傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)夾閉術(shù)的許多難題 血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈瘤已經(jīng)成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方法 手術(shù)方式血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈瘤優(yōu)勢(shì) 血內(nèi)治療是指利用介入治療的方法 單純或在其管它材料的輔助下 將栓塞材料填塞入瘤腔內(nèi) 或?qū)⑤d瘤動(dòng)脈閉塞 隨著血管內(nèi)栓塞治療技術(shù)和栓塞材料的不斷進(jìn)步 結(jié)合我院治療結(jié)果和文獻(xiàn)資料 我們認(rèn)為血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是可行和有效的 是外科顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的一種非常有效的替代方法 在歐美國(guó)家已成為AN手術(shù)治療的首選方法 并對(duì)復(fù)雜動(dòng)脈瘤及微小動(dòng)脈瘤治療適應(yīng)證更加擴(kuò)大 血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈瘤特點(diǎn) 1 創(chuàng)傷小 2 痛苦小 3 危險(xiǎn)性低 4 成功率高等突出優(yōu)點(diǎn) 5住院周期短 康復(fù)快 支架 Stent 線圈 Coil 血管內(nèi)栓塞術(shù)與外科手術(shù)對(duì)比 血管內(nèi)栓塞介入與外科手術(shù)系統(tǒng)比較 患者最終選擇內(nèi)科手術(shù) 介入栓塞前 栓塞中 栓塞后 術(shù)前護(hù)理 1 心理護(hù)理 2 急性期絕對(duì)臥床休息 保持大便通暢 3 生命體征的觀察與護(hù)理 4 完善術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中護(hù)理 1 做好術(shù)中解釋工作 交待注意事項(xiàng) 特別是向動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑時(shí)會(huì)有一過(guò)性的頭面部發(fā)熱感 此時(shí)切勿亂動(dòng) 以免照片模糊不清 解除思想顧慮 爭(zhēng)取病人的良好配合 病人仰臥于X線攝片臺(tái)上 肩部墊高 頭適當(dāng)后仰 暴露穿刺部位 固定頭部及四肢 經(jīng)股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈插管行全腦血管造影病人 仰臥于攝片臺(tái)上即可 2 建立靜脈通道 準(zhǔn)備好局部麻醉藥及造影劑 術(shù)中護(hù)理 3 按常規(guī)消毒穿刺處的皮膚 范圍要大一些 如行頸或椎動(dòng)脈腦血管造影尚需包括穿刺側(cè)的下頸和上胸部在內(nèi) 4 向動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑時(shí) 注意病人的神志 面色 脈搏 呼吸有無(wú)異常 注射側(cè)的球結(jié)合膜有無(wú)充血 必要時(shí)測(cè)血壓 如出現(xiàn)意識(shí) 呼吸障礙或癲癇大發(fā)作 應(yīng)立即通知醫(yī)師停止噪作 及時(shí)處理 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后患者平臥 沙袋加壓包扎穿刺點(diǎn)6 12h 術(shù)肢制動(dòng)12h 絕對(duì)臥床休息24h 對(duì)患者施以心理安慰 消除緊張心理 指導(dǎo)患者多飲水以利于造影劑的排除 術(shù)后4h給予低鹽 低脂肪易消化的不含高維生素K的飲食 嚴(yán)密觀察病情變化 如神志 瞳孔 生命體征 感覺(jué) 運(yùn)動(dòng) 語(yǔ)言等 鼓勵(lì)患者飲水1500ml以上 以促進(jìn)造影劑的代謝 第三階段并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 頭痛 惡心 嘔吐為造影最常見(jiàn)的并發(fā)癥 要注意頭痛的部位 頭痛的性質(zhì)和程度 造影使用的高壓注射可引起血管破裂或加重出血 對(duì)腦血栓形成患者 注意肢體活動(dòng)度有無(wú)加重 同時(shí)注意瞳孔的變化 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 穿刺部位血腫 是血管內(nèi)穿刺插管最常見(jiàn)的并發(fā)癥 小的血腫可自行吸收 出血量大時(shí)引起壓迫癥狀 導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端靜脈回流受阻或動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)應(yīng)及時(shí)處理 先給予局部濕熱敷 6h后仍無(wú)效應(yīng)行血腫清除術(shù) 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 腦血管痙攣 由于導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng) 加之栓塞材料等因素 容易誘發(fā)腦血管痙攣 表現(xiàn)為頭暈 頭痛 嘔吐 失語(yǔ) 短暫的意識(shí)障礙 肌力下降等 多于術(shù)后12 24h發(fā)生 早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理可避免因腦缺血 缺氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能損害 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 腦出血 由于導(dǎo)管的機(jī)械刺激 可導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂再出血 也可因患者緊張 情緒激動(dòng) 排便 劇烈活動(dòng)引起動(dòng)脈壓突然升高 頭部靜脈回流受阻引起再度出血 表現(xiàn)為頭痛 惡心嘔吐 煩躁不安 頸強(qiáng)直 意識(shí)障礙等 第四階段出院指導(dǎo) SAH最常見(jiàn)的病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤 多項(xiàng)研究中指出動(dòng)脈瘤性SAH患者發(fā)生再出血的原因是由于血壓波動(dòng)引起的顱內(nèi)壓增高 如劇烈活動(dòng) 用力排便 咳嗽 情緒激動(dòng)等 對(duì)動(dòng)脈瘤產(chǎn)生刺激 從而誘發(fā)動(dòng)脈瘤再次破裂 因此 應(yīng)該采取綜合性預(yù)