臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進ppt課件.ppt

臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 質(zhì)控科劉紅博 宜川縣人民醫(yī)院 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本 PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應用 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理 主要內(nèi)容 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量管理 狹義的醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療服務的及時性 有效性 安全性 廣義的醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療服務的及時性 有效性 安全性 還強調(diào)患者滿意度 工作效率 醫(yī)療技術 經(jīng)濟效果 投入 產(chǎn)出比 醫(yī)療連續(xù)性 系統(tǒng)性 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力 條件下 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中 按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求 給予患者醫(yī)療照顧的程度 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療效果 醫(yī)療服務的優(yōu)劣程度 醫(yī)療質(zhì)量管理 指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關法律 法規(guī)要求 運用現(xiàn)代科學管理方法 對醫(yī)療服務要素 過程和結果進行管理與控制 以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進 持續(xù)改進的過程 為提高患者對醫(yī)療技術 醫(yī)療服務 醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進行的組織和控制活動 醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量管理 質(zhì)量冰山現(xiàn)象與三層次結構 水面 冰山 質(zhì)量形成 深在水下質(zhì)量表現(xiàn) 冰山之頂 醫(yī)療質(zhì)量管理 1 醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的最重要內(nèi)容 2 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人 3 建立質(zhì)量管理體系 科室質(zhì)量與安全管理小組 病歷質(zhì)量管理小組 護理質(zhì)量管理小組 藥事管理及抗菌藥物臨床應用管理小組 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理小組 4 轉變質(zhì)量管理的意識和觀念 運用PDCA 缺陷管理等管理工具 5 注重員工質(zhì)量教育 三基三嚴 培訓 科室政治業(yè)務培訓 培訓考核 6 建立數(shù)據(jù)化的信息平臺 各種科室質(zhì)量管理監(jiān)測數(shù)據(jù) 良好的醫(yī)療技術和服務質(zhì)量 病人滿意完成病人的檢查 診斷 治療 護理 康復 病人 科室管理 抓科室專業(yè)技術人員 三基 訓練 品牌 規(guī)范診療活動 確保醫(yī)療安全 診斷 治療 手術 急危重癥搶救 創(chuàng)新 新技術 新項目 科室經(jīng)濟管理 正確處理社會效益和經(jīng)濟效益 醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量管理 目的 提高療效 預防和控制醫(yī)療安全 減少醫(yī)療服務的質(zhì)量損失 不斷提高科室醫(yī)療服務質(zhì)量效益 策略 1 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療服務質(zhì)量 全面質(zhì)量管理 質(zhì)量管理體系2 醫(yī)療質(zhì)量控制 質(zhì)量保證 質(zhì)量改進3 醫(yī)院質(zhì)量管理4 重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理 重點疾病 重點手術的 重復率 危重病人管理 圍手術期病人管理 手術醫(yī)生等級制 手術審查和批準制度 疑難病例術前討論制度 術前麻醉準備制度 麻醉復蘇管理 并發(fā)癥處理等 醫(yī)療質(zhì)量管理 策略 急診管理 病人生命體征評價與綠色通道的建立 急診醫(yī)護人員的培訓 急診會診責任制等 有創(chuàng)診療操作的管理醫(yī)院感染管理 定期監(jiān)測制度 設施表面消毒效果 感染菌群 醫(yī)院感染爆發(fā)流行的緊急處理預案 合理使用抗生素的評價與管理設施 設備安全管理 消防設施安全管理 重點部門用電安全管理 危險物品安全管理 污水和廢物安全處理 醫(yī)院建筑設計管理病案質(zhì)量管理 病案書寫質(zhì)量檢查與評價 診療合理性評價 護理質(zhì)量管臨床檢驗專業(yè)質(zhì)量管理 室內(nèi)控制與空間控制影像診斷專業(yè)質(zhì)量管理 實行質(zhì)控標準重點病種質(zhì)量監(jiān)測與評價 臨床路徑管理醫(yī)院危機管理 預警與危機準備 危機識別 隔離危機 管理危機 危機后處理 醫(yī)療質(zhì)量管理 1 環(huán)節(jié)監(jiān)控 1 科室自查 各科室主任 護士長 質(zhì)量與安全管理小組按照指標和科室每月質(zhì)控重點 逐項對各治療組 各個人進行每月不少于一次的督察 考核 做出客觀公正的評價 并作詳細記錄備查 2 院督查 醫(yī)院職能部門不定期隨機對全院醫(yī)療 醫(yī)技 質(zhì)量與安全 護理質(zhì)量 醫(yī)院感染管理 門診質(zhì)量和藥物管理等情況進行督查并現(xiàn)場反饋 提出整改意見 醫(yī)療質(zhì)量管理 2 終末監(jiān)控科室每月 每季度 每半年及年終組織一次全科性的質(zhì)量與安全檢查 對科室業(yè)務指標 治療質(zhì)量指標 抗菌藥物管理 院內(nèi)感染管理和患者安全等進行檢查 總結成績 找出差距 提出整改意見并獎懲兌現(xiàn) 醫(yī)療質(zhì)量管理 效果評價在科室日常督察記錄表中發(fā)現(xiàn)的問題 由質(zhì)量管理小組追究直接責任人 屢教不改的作為年終工作考核內(nèi)容之一 次月對上月督察情況進行效果評價 每季度 每半年及年終對質(zhì)量與安全持續(xù)改進情況作評估小結 并作為科室和個人的工作考核依據(jù) ISO9001質(zhì)量管理體系全面質(zhì)量管理 TQM 精細化管理臨床路徑 ClinicalPathway CP PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進 CQI 醫(yī)療質(zhì)量管理 PDCA循環(huán)管理常用工具 應用PDCA循環(huán)的特點 開展科室管理 運用PDCA開展科室質(zhì)量與安全管理工作 PDCA循環(huán) PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應用 PDCA循環(huán) PDCA循環(huán)模式作為科學的工作程序 最早由美國的統(tǒng)計學家休哈特提出 1950年由戴明 W E Deming 博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進行廣泛的應用 被稱為戴明環(huán) PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應用 PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應用 PDCA循環(huán) 根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院等級評審標準 4 2 6 1 開展自我評價 運用PDCA方法持續(xù)開展 改進工作 實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進是等級醫(yī)院評審的基本要求 PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應用 P Plan概念 計劃 確定方針和目標 活動計劃 相應材料 法律法規(guī) 衛(wèi)生部門規(guī)章 行政主管部門文件 醫(yī)院文件 規(guī)章制度及流程 或科室根據(jù)醫(yī)院整體規(guī)劃或質(zhì)量指標制定的計劃 要求 寫你要做的 PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應用 D Do概念 執(zhí)行 實地去做 實現(xiàn)計劃內(nèi)容 相應材料 執(zhí)行法律法規(guī) 衛(wèi)生部門規(guī)章 行政主管部門文件 醫(yī)院文件 規(guī)章制度及流程 的依據(jù)材料 落實科室計劃或整改措施的痕跡材料 要求 做你所寫的 PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應用 C Check概念 檢查 總結執(zhí)行結果 注重效果 找出問題 相應材料 行政主管部門 職能科室或科室日常督查的材料 要求 看你所做的 PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應用 A Action概念 行動 對總結結果進行處理 未解決的進入下一個循環(huán) 相關材料 總結 指標分析 改進措施等 通過總結 指標分析進行結果評價的材料 未達到的工作寫出改進措施 要求 指導你下一步該怎么做 PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應用 應用PDCA循環(huán)的特點 開展科室管理 1 應用PDCA大環(huán)套小環(huán) 小環(huán)保大環(huán) 互相促進 推動大循環(huán)的特點 推動科室質(zhì)量與安全改進 PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應用 藥事管理及抗菌藥物應用管理小組 PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應用 2 PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán) 每轉動一周 質(zhì)量就提高一步 科室質(zhì)量與安全管理也是如此 PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應用 PDCA循環(huán)管理常用工具 質(zhì)量管理 運用PDCA制作記錄本 PDCA與記錄本的制作 運用PDCA循環(huán)開展科室質(zhì)量與安全管理工作 各種質(zhì)量管理記錄本是體現(xiàn)科室質(zhì)量與安全管理工作的基礎 運用PDCA制作記錄本 PDCA與記錄本的制作 運用PDCA制作記錄本 P 每本記錄本都應用相關的法律法規(guī)或衛(wèi)生部門規(guī)章或醫(yī)院文件 制度及流程 或科室工作計劃作為該項工作的根據(jù) D 執(zhí)行 落實上述文件 計劃的痕跡記錄 C 職能部門或科室質(zhì)量管理小組的督查記錄A 按月 季 半年 年終對所做工作進行總結 分析的材料及對存在的問題或未完成的工作制定的整改 改進計劃 PDCA與記錄本的制作 PDCA與記錄本的制作 一 將記錄本名稱插入材料盒和資料冊 PDCA與記錄本的制作 二 支撐材料按PDCA順序放入資料冊中 PDCA與記錄本的制作 PDCA與記錄本的制作 PDCA與記錄本的制作 醫(yī)務科 質(zhì)控辦 護理部 藥劑科 感控辦等職能部門的督查整改材料 PDCA與記錄本的制作 三 將裝好材料的資料冊放入材料盒內(nèi) PDCA與記錄本的制作 四 每年或根據(jù)材料的多少裝訂成冊 封面上注明記錄本名稱 PDCA與記錄本的制作 院內(nèi)感染監(jiān)測指標 抗菌藥物合理應用監(jiān)測指標 治療質(zhì)量監(jiān)測指標 科室運行監(jiān)測指標 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 醫(yī)院運行 醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時間和條件下的結構 過程 結果等的概念和數(shù)值 由指標名稱和指標數(shù)值組成 建立科學的醫(yī)療質(zhì)量評價指標 是實施等級醫(yī)院評審的基礎 實施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評價監(jiān)測 是依此對醫(yī)療機構進行追蹤評價的重要途徑 同樣是促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重要手段 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 根據(jù)等級醫(yī)院評審標準實施細則 充分體現(xiàn)質(zhì)量 服務 安全 管理 績效的主題 結合我院實際建立科室質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 包括以下五個方面 科室運行監(jiān)測指標治療質(zhì)量監(jiān)測指標抗菌藥物合理應用監(jiān)測指標院內(nèi)感染監(jiān)測指標患者安全監(jiān)測指標 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 資源配置監(jiān)測指標 科室員工總數(shù) 衛(wèi)生技術人員數(shù) 科室醫(yī)用建筑面積 科室運行監(jiān)測指標 工作負荷監(jiān)測指標 門診人次 健康體檢人次 入院人數(shù) 出院人數(shù) 門診手術人數(shù) 住院手術人數(shù) 急診人次 留觀人次 每類麻醉總例數(shù) 轉入轉出ICU例數(shù) 工作效率監(jiān)測指標 床位周轉次數(shù) 病床使用率 出院患者平均住院日 患者負擔監(jiān)測指標 門診患者人均費用 住院患者人均費用 資產(chǎn)運營監(jiān)測指標 醫(yī)療收入中藥品收入 醫(yī)用材料收入比率 設備臺數(shù) 病床數(shù)等 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 科室主要運行評價指標 一 門診人次 出院人數(shù) 門診手術人數(shù) 住院手術人數(shù) 病床使用率 床位周轉次數(shù)為正指標 平均住院日為負指標 它反映了科室的一般負荷情況 說明了科室利用有限資料的運行情況 在一定時間內(nèi) 床位周轉次數(shù)多即周轉速度快 病床利用情況好 病人平均住院天數(shù)少 二 門診患者人均費用 住院患者人均費用為負指標 是反應患者負擔的重要指標 有效降低患者就診人均費用 達到醫(yī)改目標 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 治療質(zhì)量監(jiān)測指標 住院科室評價指標 診斷質(zhì)量 入院與出院診斷符合率 手術前后診斷符合率 主要診斷與病理診斷符合率治療質(zhì)量 住院患者死亡例數(shù) 手術死亡例數(shù) 搶救成功率 重點疾病例數(shù) 重點手術例數(shù) 2周內(nèi)再住院例 1月內(nèi)再住院例 術后非預期再手術例數(shù) 住院超過30天患者人數(shù) 臨床路徑完成率 單病種質(zhì)量管理例數(shù)輸血人數(shù)輸血總人次醫(yī)療文書質(zhì)量 門診處方合格率 甲級病案合格率 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 其他科室評價指標 急診科重點評價指標 1 接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù) 2 進入急診搶救室總人數(shù)與死亡例數(shù) 3 急診分診與急診就診患者例數(shù)之比 4 急診高?；颊?符合住院指征的外傷性腦血腫 外傷性胸 腹腔內(nèi)出血 開放性骨關節(jié)損傷 急性心肌梗死 急性腦梗死與腦出血等 在 綠色通道 停留時間 5 急診高?；颊呤兆≡罕壤?6 對急診創(chuàng)傷患者實施 嚴重程度評估 治療質(zhì)量監(jiān)測指標 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 其他科室評價指標 麻醉科重點評價指標 麻醉工作量 各種麻醉例數(shù) 心肺復蘇例數(shù) 麻醉復蘇室例數(shù)嚴重麻醉并發(fā)癥 麻醉意外死亡 誤咽 誤吸引發(fā)梗阻 出麻醉復蘇室全身麻醉患者 評分 4分的例數(shù)等各類術后患者自控鎮(zhèn)痛 例數(shù) 治療質(zhì)量監(jiān)測指標 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 其他科室評價指標 ICU重點評價指標 轉入 轉出例數(shù) 死亡例數(shù) 搶救成功率 非預期的24 48小時重返ICU率 抗菌藥物臨床應用相關指標 非預期的24 48小時ICU率 呼吸機相關性肺炎 的發(fā)生率 中心靜脈導管相關性血行性感染率 導尿管相關的泌尿系感染率 重癥患者預期死亡率與實際死亡率 重癥患者壓瘡發(fā)生率 各類導管管路滑脫與再插率 人工氣道脫出例數(shù)等 治療質(zhì)量監(jiān)測指標 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 宜川縣人民醫(yī)院2017年度醫(yī)療質(zhì)量與安全目標 1 入 出院診斷符合率 95 2 三基三嚴 考核合格率100 3 門 急診病歷書寫合格率 90 4 處方書寫合格率 95 5 住院病歷甲級率 90 無丙級病歷 6 履行患者告知率100 7 清潔手術切口甲級愈合率 97 感染率 1 5 8 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100 9 急救物品 藥品完好率100 10 醫(yī)院感染現(xiàn)患率 10 11 醫(yī)療廢物集中處置合格率100 12 完成指令性任務100 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 評價指標 住院部抗菌藥物使用率門診抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度 DDD 預防應用抗菌藥物使用率抗菌藥物應用前細菌培養(yǎng)送檢率使用限制級抗菌藥物的患者病原微生物送檢率使用特殊限制級抗菌藥物的患者病原微生物送檢率 抗菌藥物合理應用監(jiān)測指標 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 抗菌藥物指標評價 住院部抗菌藥物使用率 門診抗菌藥物使用率 抗菌藥物使用強度 DDD 預防應用抗菌藥物使用率各科室的實際值需低于臨床藥學室下發(fā)的指標值 使用限制級抗菌藥物的患者病原微生物送檢率 使用特殊限制級抗菌藥物的患者病原微生物送檢率需達到100 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 評價指標 院內(nèi)感染發(fā)生率使用呼吸機相關肺炎發(fā)生率留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)生率血管導管相關血流感染發(fā)生率 院內(nèi)感染監(jiān)測指標 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 有創(chuàng)操作的科室及ICU病房需建立院內(nèi)感染監(jiān)測 通過院內(nèi)感染的監(jiān)測了解院內(nèi)感染管理質(zhì)量及患者安全 院內(nèi)感染發(fā)生率 使用呼吸機相關肺炎發(fā)生率 留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)生率 血管導管相關血流感染發(fā)生率均為結果指標 通過持續(xù)改進指標比率應下降 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 患者安全監(jiān)測指標 評價指標 醫(yī)療糾紛原因 不良事件報告人數(shù) 住院患者壓瘡率 醫(yī)院內(nèi)跌倒 墜床 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷 醫(yī)源性氣胸 手術后并發(fā)癥 產(chǎn)傷 手術過程中異物遺留 輸血 輸液反應 用藥錯誤例數(shù)等 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 患者安全指標評價的各項指標只要發(fā)生 就必須找出發(fā)生原因 培訓并落實整改 保障患者安全 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本 是科室通過對醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測 持續(xù)改進科室日常運行 住院患者醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的總體情況 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本 主要檢查 評審條款 4 5 6 1由科主任 護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組 負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理 4 5 6 2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標 醫(yī)院與科室定期評價 有持續(xù)改進的效果 4 5 6 3根據(jù) 病歷書寫基本規(guī)范 對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價 4 5 6 4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求 4 6 8 1由科主任 護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組 并有開展工作的記錄 4 6 8 2醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標 醫(yī)院與科室能定期評價 有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本 工作方法 一 每月根據(jù)監(jiān)測指標與上月進行比較 每年1月份與上一年1月份進行比較 分析 評價各類質(zhì)量與安全指標情況 制定改進措施 二 每季度 半年根據(jù)監(jiān)測指標變化趨勢進行分析 總結 評價 制定改進措施 三 年底根據(jù)個月監(jiān)測指標趨勢分析 總結 制定下一年科室質(zhì)量與安全工作計劃 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本 填寫科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本 一 根據(jù)科室工作人員填寫 科室工作人員基本情況表 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本 二 將 人民醫(yī)院關于印發(fā) 年醫(yī)療質(zhì)量與安全控制工作計劃 人民醫(yī)院開展患者安全目標管理活動實施方案 人民醫(yī)院2017年度醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全目標管理責任書 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本 三 填寫科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員 組長必須是科主任 科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本 四 根據(jù)醫(yī)院總體工作規(guī)劃和科室質(zhì)量管理指標寫出科室質(zhì)量與安全管理工作計劃及每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本 五 根據(jù) 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點 對科室質(zhì)量進行督導 填寫 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 具體責任到人 科室質(zhì)量與安全管理小組督導范圍 1 核心制度落實情況 4 2 2 2 2 病歷質(zhì)量監(jiān)控 含出院小結監(jiān)控 4 5 6 3 4 5 5 2 3 按照4 5 3 1要求科室要有對診療質(zhì)量監(jiān)督管理并有記錄 4 按照4 5 3 2對科室診療計劃科室要有質(zhì)量監(jiān)督管理并有記錄 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本 每月根據(jù)監(jiān)測指標與上月進行比較 每年1月份與上一年1月份進行比較 分析 評價各類質(zhì)量與安全指標情況 制定改進措施 一