PPH的具體方法和要點.doc

PPH的具體方法和要點(zt)PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）直腸黏膜環(huán)釘合術(shù)是在“肛墊學(xué)說”的理論基礎(chǔ)上設(shè)計的一個新的手術(shù)，意大利的Longo在1998年首先將此技術(shù)用于治療痔的脫垂，認(rèn)為PPH環(huán)形切除直腸下端23厘米黏膜和黏膜下組織，恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，即肛墊回位。同時，黏膜下組織的切除，阻斷痔上動脈對痔區(qū)的血流供應(yīng)，術(shù)后痔體萎縮，由于該手術(shù)方法符合生理、手術(shù)簡單、術(shù)后并發(fā)癥少，在國內(nèi)外迅速得到廣泛推廣和應(yīng)用。PPH治療原理：PPH設(shè)計的出發(fā)點是基于上述理論及治療觀念，其機制包括：在痔上環(huán)形切除約3厘米直腸末端的黏膜和黏膜下層，并一次性完成其吻合，能夠上提痔組織，并使其重新回復(fù)和固定于原來位置；由于完全切除了來自直腸下動脈的血液供應(yīng)，因此顯著減少了痔的充血和肥大，能夠使痔回復(fù)原來大小；肛墊上提復(fù)位后，恢復(fù)了肛管取正常的解剖結(jié)構(gòu)，使盆底肌群逐漸恢復(fù)至支持功能。由于最大限度地保留了肛墊組織，保留了肛管區(qū)域解剖及組織結(jié)構(gòu)的完整，而且在具有豐富感覺神經(jīng)末梢的肛周區(qū)域沒有切口，從理論上講PPH不僅能較完滿的解決周術(shù)后的疼痛問題，而且對術(shù)后肛門功能的影響也十分輕微。有關(guān)痔的出血、脫垂等治療效果，PPH與傳統(tǒng)的外切內(nèi)扎術(shù)比較無明顯差異。但在術(shù)后疼痛、住院時間、恢復(fù)工作時間等方面，PPH均有明顯優(yōu)勢。PPH在國內(nèi)已經(jīng)開展1萬余例。PPH適應(yīng)癥：主要是III度、IV度內(nèi)痔和混合痔，其中內(nèi)痔為II度III度的患者，手術(shù)時一定要注意盡可能地保留直腸肛管移行上皮（ATZ上皮）和正常的肛墊。PPH手術(shù)的優(yōu)點在于它不是將全部痔組織切除，而是將齒狀線上25厘米的直腸黏膜環(huán)形切除，將脫垂的痔組織懸吊在正常的位置，由于環(huán)形切除時阻斷了部分血供，痔組織部分萎縮，從而達(dá)到治療的目的，同時，很好的保護(hù)了肛門節(jié)制功能。PPH作為一種治療脫垂痔的新方法，主要癥狀緩解率高，住院時間短，很快恢復(fù)正常工作和生活，術(shù)后疼痛輕，受到患者的歡迎，但吻合器價格較高。術(shù)后疼痛輕不等于無痛，仍有1/3左右出現(xiàn)疼痛，有的也較劇烈。PPH手術(shù)方法：1腸道準(zhǔn)備與體位：術(shù)前晚上清潔灌腸2次，手術(shù)當(dāng)天清潔灌腸2次，如為急診手術(shù)如混合痔嵌頓可以當(dāng)天清潔灌腸2次。手術(shù)采用硬、腰麻或骶麻，患者取截石位。常規(guī)用碘伏消毒會陰部皮膚和直腸腔。2了解痔核的具體情況：適當(dāng)擴肛，了解痔核大小、分布、脫垂情況及有無并發(fā)癥如肛乳頭肥大等。3用無創(chuàng)傷鉗(Allies)分別在3個母痔處夾住肛緣皮膚，使痔塊及直腸下端黏膜輕度外翻。用涂有碘伏的特制的CAD33環(huán)形擴張器的內(nèi)芯進(jìn)行擴肛，松開無創(chuàng)傷鉗(Allies)，然后插入肛管，取出內(nèi)栓。將肛周前后左右各縫一針，固定擴張器，透過透明的肛管擴張器確認(rèn)齒狀線的位置，了解齒裝線位置，根據(jù)痔核分布及脫垂情況設(shè)計荷包縫合位置。4在痔核和脫垂最明顯對側(cè)置入肛鏡PSA33（肛鏡縫扎器），肛鏡縫扎器是270度的圓筒裝，距離齒狀線上方約4厘米處用2-0進(jìn)口腸線沿黏膜下層做一個荷包縫合，通過轉(zhuǎn)動肛鏡縫扎器，大約每隔60度縫1針，完成直腸一周荷包縫合需縫46針?？p合僅在黏膜及黏膜下層進(jìn)行，應(yīng)該避免傷及肌層。并確保縫合完整。5退出PSA33，適當(dāng)收緊荷包縫合線，示指插入直腸了解荷包縫合的實際位置及收緊時情況。6將特制的PPH吻合器（HCS33）張開到最大限度，在其頂端涂少許液狀石蠟，經(jīng)肛管擴張器將其頭端插入到荷包縫合線的上方，必須確認(rèn)吻合頭放置超過荷包縫合圈，然后收緊縫線半打結(jié)。7用配套的持線器（ST100）經(jīng)HCS33痔吻合器側(cè)孔將縫線拉出，向手柄方向用力牽引結(jié)扎線，使被縫合結(jié)扎的黏膜及黏膜下組織進(jìn)入吻合器套管內(nèi)。8在向外用力牽引結(jié)扎線的同時，順時針方向旋緊吻合器，直至顯示紅色指示針到近底部，收緊吻合器并擊發(fā)，同時完成內(nèi)痔上方黏膜及黏膜下層組織的切除和縫合。9吻合器擊發(fā)后，保持其在關(guān)閉狀態(tài)約20秒。逆時針方向松開吻合器，輕輕拔出。10認(rèn)真檢查吻合口部位是否有出血，對于活動性出血，局部用3-0可吸收縫線止血。在肛管內(nèi)置入太寧栓1枚（或痔瘡寧栓1枚加意思丁2粒）。上肛門引流管。丁字帶加壓固定。PPH手術(shù)注意事項： 1.荷包縫合的問題：荷包縫合的高度，在歐美荷包縫合的高度一般在距齒狀線5厘米左右。我們的經(jīng)驗是荷包縫合位置距齒狀線34厘米，吻合后的吻合線在距齒狀線11.5厘米的位置。這樣對解決痔出血和肛墊復(fù)位最有利?？p合起始的位置，應(yīng)在痔核脫垂最明顯處，這樣使該處痔核上提教明顯?？p合的深度宜在黏膜下層。2.旋緊吻合器時，一定要注意吻合器縱軸與直腸保持一致。旋緊后再次確認(rèn)荷包縫合無誤，黏膜完全進(jìn)入釘倉。3.完成吻合前，女性患者應(yīng)常規(guī)檢查陰道情況，避免將陰道后壁牽入造成直腸陰道瘺。4.完成吻合后，應(yīng)該仔細(xì)檢查吻合口，如有吻合口不全或吻合口裂開應(yīng)補充縫合，如有搏動性出血，一定要縫扎止血。PPH并發(fā)癥以及處理方法：1.發(fā)生尿潴留，可能與腰部麻醉以及術(shù)后肛門疼痛引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱頸括約肌痙攣所致。因此術(shù)后注意防治尿潴留，對于老年人必要時留置尿管。2.肛門疼痛：可能與術(shù)中擴肛引起的輕度肛門皮膚損傷有關(guān)。3.出血：主要位于吻合口部位、量較少，不需特殊處理。吻合后要認(rèn)真檢查吻合口是否有活動性出血，對于有搏動性出血應(yīng)該局部縫合止血。吻合釘大約在1周左右脫落，可能會出現(xiàn)出血，所以PPH的病人最好1周后出院。4.便次增多。5.排便困難，持續(xù)1年左右。術(shù)后4天若還沒有大便，需要用生理鹽水灌腸。PPH術(shù)的操作技巧及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、處理(zt)術(shù)后疼痛、創(chuàng)面愈合緩慢、肛門狹窄、大便失禁等是傳統(tǒng)痔手術(shù)治療常見的并發(fā)癥。重度痔（、度）的治療，傳統(tǒng)的方法有硬化劑注射1和結(jié)扎術(shù)等，治療后常有難以忍受的肛門疼痛和復(fù)發(fā)可能，隨著對痔的認(rèn)識深入，痔病的近代概念認(rèn)為：痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊( Anal Cushions)，是正常結(jié)構(gòu)。當(dāng)長期或反復(fù)的腹內(nèi)壓增高，干擾了盆底肌的生理機能；再加上Treitz肌退行性變或動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙，使肛墊下移從而產(chǎn)生了痔病的癥狀。其治療方法發(fā)生了革命性的變化，1998年 Longo等報道通過直腸下端黏膜及黏膜下組織環(huán)形切除治療、度脫垂內(nèi)痔的新方法，又稱PPH術(shù)。治療機理為環(huán)行切除痔核上方的一段黏膜,同時將遠(yuǎn)近兩端直腸黏膜吻合,使脫垂的肛墊組織上提,另外因切除、吻合黏膜的同時，也阻斷了部分血液供應(yīng),使過分增生擴張的肛墊區(qū)血管因血供減少而部分萎縮，從而達(dá)到阻止其下垂的目的,因未損傷肛墊區(qū)組織，不影響其對排便的反射，肛墊對肛門的關(guān)閉增壓作用亦未受到影響。PPH術(shù)作為一種創(chuàng)新性的手術(shù)術(shù)式在國際上得到了廣泛應(yīng)用，取得滿意療效,其并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)術(shù)式低，其中常見的為出血、肛門疼痛和尿潴留。術(shù)中操作規(guī)范及技巧：取截石位，麻醉成功后用2指再用4指輕柔擴肛，使肛門盡量松弛，肛管內(nèi)能容納3指者不做常規(guī)擴肛；用3把Allis鉗于右后、右前、左側(cè)夾住肛緣處皮膚（避免夾住痔核，以免引起出血），將肛管擴張器（CAD33），插入肛管內(nèi)，松開Allis鉗，分別在肛緣1，5，7，11點處各縫一針固定CAD33，有利于荷包縫合保持在同一平面及吻合擊發(fā)時使吻合口在水平面上，且方便于吻合口的檢查止血；碘伏棉球消毒肛管，仔細(xì)尋找并確定齒狀線，確保吻合口位于齒狀線上約2cm，使用肛鏡縫扎器（PAS33）于齒狀線上34.5cm處，從3或9點始4絲線在直腸壺腹黏膜和黏膜下做荷包間隔約30角，距齒線始終保持相同距離，不可高低不平，亦不能縫合過深損傷、縫合直腸壁深層組織，按順時針方向邊旋轉(zhuǎn)PAS33邊縫合，直到縫合一周為止，取出PAS33，輕輕收緊荷包，用右手示指檢查荷包，如荷包針距均勻且據(jù)齒狀線距離基本一致，為荷包縫合滿意，無需做第二個荷包。滿意的荷包縫合是PPH術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，位置過低使吻合部位涉及肛墊，由于肛墊內(nèi)血管較多，術(shù)后容易出血；位置過高，手術(shù)所產(chǎn)生的對肛墊的向上的牽拉和懸吊作用減弱，手術(shù)效果不明顯，甚至于無效；PPH吻合器旋開到最大限度，將其頭端伸入至荷包縫合線上方，荷包線打結(jié)時不宜太緊，確保吻合器中心桿輕松滑動，直腸黏膜充分進(jìn)入吻合器倉內(nèi)，避免直腸黏膜切割不全及影響肛墊提吊效果；使用配套掛線器通過PPH吻合器側(cè)孔將打結(jié)后的荷包線拉出，旋緊吻合器時助手用適當(dāng)?shù)牧Τ掷m(xù)牽拉荷包縫合線，并保持直腸、肛管擴張器，吻合器縱軸線一致，使吻合口處于水平位置。待指示刻度到安全域的底端，擊發(fā)前女性病人應(yīng)行陰道指診，確定陰道壁未被拉入吻合器。擊發(fā)吻合器，聽到“喀嚓”聲響，即吻合器切割完成，保持其在關(guān)閉狀態(tài)約2030s，起到壓迫止血的作用；旋開、拿出吻合器，檢查吻合口吻合是否滿意、有無活動性出血，可用3-0絲線“8”縫合止血。無菌油紗、紗布、導(dǎo)尿管做成可排氣的油紗卷，塞入肛門壓迫止血；檢查切除的直腸下端腸壁應(yīng)完整，成桶狀，高1.72.5cm，證明手術(shù)成功。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血：手術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，主要位于吻合口部位，大部分患者出血較少，不需特殊處理。少量出血，可采用1：200，000腎上腺素浸潤或電凝止血，效果佳。如出血較多可用Foley尿管的氣囊壓迫止血，留置2448h；疼痛、醫(yī)源性肛裂：PPH手術(shù)肛周皮膚沒有創(chuàng)面，術(shù)后不應(yīng)有肛門部疼痛，但術(shù)前擴肛時動作粗暴或擴肛過度及Allis鉗鉗夾肛周皮膚，常引起肛門部皮膚的撕裂和損傷以及肛門括約肌損傷，因此術(shù)后出現(xiàn)肛門部的疼痛。如無肛裂，一般手術(shù)當(dāng)晚疼痛明顯，次日即可緩解，除少數(shù)患者需要痛劑，一般均可耐受。但出現(xiàn)肛裂需坐浴、局部用藥即可；肛管狹窄：因荷包縫合太高，過多的切除黏膜寬度，能發(fā)生輕度吻合線狹窄，在門診經(jīng)肛門鏡擴肛即可治愈；肛門失禁：原因有荷包縫合太靠近齒線、術(shù)前吻合器未涂抹潤滑劑，荷包線收得過緊并打結(jié)，荷包下方直腸壁過多切除、旋緊吻合器時荷包縫線牽引力量過大，使過多黏膜進(jìn)入吻合器套管，部分切除或損傷括約肌、損傷黏膜下神經(jīng)，引發(fā)感覺性失禁。預(yù)防這類并發(fā)癥需術(shù)者技術(shù)精湛及臨床經(jīng)驗豐富；尿潴留：可能與硬膜外麻醉或腰麻以及術(shù)后肛門疼痛反射性引起尿道括約肌收縮有關(guān)，經(jīng)導(dǎo)尿短期即可恢復(fù)；殘留痔：主要發(fā)生在痔，有重度黏膜脫出，與荷包縫合太高或切除黏膜不全有關(guān)。3個月后殘留痔癥狀不能緩解時需要再次手術(shù)；糞塊嵌塞、感染：與術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分有關(guān)。術(shù)后應(yīng)用廣