穿刺術(shù),氣管插管操作規(guī)范

操作規(guī)范 氣管插管術(shù)適應(yīng)證：各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時(shí)吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。禁忌證：明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者、急性呼吸道感染者。用 品：麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。方 法：1、患者仰臥，頭墊高10cm，后仰。術(shù)者右手拇、食、中指撥開(kāi)上、下唇，提起下頜并啟開(kāi)口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開(kāi)，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見(jiàn)腭垂（懸雍垂）。2、沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見(jiàn)會(huì)厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會(huì)厭而顯露聲門。3、右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過(guò)聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽(tīng)診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。4、氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3-5ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。注意事項(xiàng)：1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。2、氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。3、喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時(shí)，可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭，施行盲探插管。必要時(shí)，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。4、插管動(dòng)作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5、插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過(guò)30s，必要時(shí)于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。6、目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時(shí)間一般不宜超過(guò)72h，72h后病情不見(jiàn)改善，可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2-3h放氣1次。胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥：胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺；大量胸腔積液壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血?dú)庑?；膿胸或惡性胸液需胸腔?nèi)注入藥物者。禁忌癥：病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對(duì)麻醉藥過(guò)敏。用 品：胸腔穿刺包一件，內(nèi)有12或16號(hào)帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無(wú)菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑）方 法：1、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過(guò)頭頂，以張大肋間。2、穿刺部位宜取胸前叩診實(shí)音處，一般在肩胛下角線7-8肋間，或腋中線第6-7肋間，或腋前線第5肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查所見(jiàn)決定穿刺部位。3、術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，助手協(xié)助打開(kāi)胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤(rùn)達(dá)壁層胸膜。4、檢查穿刺針是否通暢，如無(wú)阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手食指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過(guò)壁層胸膜時(shí)，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開(kāi)鉗子即可抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防止空氣進(jìn)入胸腔。5、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，膠布固定。矚患者臥床休息。注意事項(xiàng):1、術(shù)前經(jīng)臥位胸部X線、超聲波和（或）CT檢查、B超定位。應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過(guò)程，以消除其顧慮，取得配合。2、穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。3、抽液量。抽液不可過(guò)多過(guò)快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的的者抽液50-100ml，以減壓為目的者，第一次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml。4、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至?xí)炟实刃啬し磻?yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.3-0.5ml。5、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。6、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。7、抽液后患者應(yīng)臥床休息，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無(wú)氣胸并發(fā)癥。腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)證：診斷方面：了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。治療方面：緩解壓迫癥狀，腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸術(shù)。禁忌證：疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期。用 品：清潔盤，腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶，無(wú)菌試管4-6只（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、酶學(xué)及病理細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本）。備好急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。方 法：1、矚患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，則采取側(cè)臥位。2、穿刺點(diǎn)可選臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)（宜避開(kāi)白線），或臍與髂前上棘聯(lián)線的外1/3處（通常選擇左側(cè)）。3、常規(guī)皮膚消毒。術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，局部麻醉達(dá)壁層腹膜。用穿刺針逐步刺入腹壁。待進(jìn)入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置無(wú)菌試管中，以備送檢。然后于針?biāo)ń右蝗槟z管，引腹水入容器中。4、放液速度不宜過(guò)快，放液量不宜過(guò)多。放液中應(yīng)由助手逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發(fā)生暈厥、休克，應(yīng)停止放液，安靜平臥，并予輸液、擴(kuò)容等緊急處理。5、放液完畢，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，再縛腹帶?？`腹帶前宜仔細(xì)檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。如針孔有腹水滲出，可涂火棉膠封閉。6、如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進(jìn)行穿刺抽液。選擇穿刺部位同前，無(wú)需腹帶。注意點(diǎn)：1、大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液，初次放腹水不宜超過(guò)3000ml，但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。2、腹水為血性者于取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。3、腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少1-2h。骨髓穿刺術(shù)適應(yīng)證：各類血液病的診斷（血友病等禁忌），敗血癥，或某些傳染病需行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲(chóng)病需骨髓涂片尋找原蟲(chóng)者，惡性腫瘤疑是骨髓轉(zhuǎn)移者。用 品：清潔盤，骨髓穿刺包，潔凈玻片6-8張，推片1張，細(xì)菌培養(yǎng)盤（按需要準(zhǔn)備）。方 法：1.穿刺部位選擇 髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm處作為穿刺點(diǎn)，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全;髂后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位;胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時(shí)，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)，較少選用;腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用。.2歲以下嬰幼兒選擇脛骨粗隆前下方。選脛骨結(jié)節(jié)平面下約1cm（或脛骨上中1/3交界處）之前內(nèi)側(cè)面脛骨為穿刺點(diǎn)。2.體位 胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)取仰臥位。髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。3.常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉直至骨膜。做“品”字形多點(diǎn)麻醉。等待2min左右，使骨膜得到充分的浸潤(rùn)和麻醉。4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長(zhǎng)度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當(dāng)放長(zhǎng)，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、食指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成3040角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。5.用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見(jiàn)少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.10.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。6.如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。7.如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見(jiàn)針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。8.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。 注意點(diǎn)：1.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷。2.胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過(guò)猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。3.抽吸骨髓液時(shí)，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽吸量不宜過(guò)多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過(guò)少。取下注射器時(shí)，應(yīng)迅速插回針芯，以防骨髓外溢。 4.骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片。5.多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)證：1、診斷方面需采取腦脊液進(jìn)行常規(guī)、生化、免疫學(xué)、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查，協(xié)助診斷者；測(cè)定腦脊液壓力，了解蛛網(wǎng)膜下有無(wú)阻塞；做腦或脊液造影檢查。2、治療方面腰麻；鞘內(nèi)注射藥物；顱內(nèi)壓過(guò)低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水。禁忌證：顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者；顱后窩病變伴有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者；穿刺部位近期有感染病灶；敗血癥或全身感染；休克、衰弱、病危者。用 品：清潔盤、腰穿穿刺包、清潔試管3-6支；注射用藥（按需要準(zhǔn)備）；無(wú)菌試管、酒精燈、火柴。方 法：1、患者側(cè)臥硬板床上，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰向后弓起，雙膝向腹部屈曲。2、常選第3、4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)（兩側(cè)髂嵴連線和脊棘線交點(diǎn)為第3腰椎間隙）。局部常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾，局部麻醉、深達(dá)韌帶。3、左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。4、中途如觸及骨質(zhì)，可將針頭稍稍退出，然后稍偏頭部方向前進(jìn)，穿過(guò)黃韌帶及硬棘膜時(shí)，常有落空感，此時(shí)拔出針芯，即可見(jiàn)腦脊液流出。5、立即接上測(cè)壓管，讓患者放松身體，可見(jiàn)腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動(dòng)，記錄此時(shí)腦脊液的靜水壓，即為初壓。正常壓力為0.9-1.7kPa(70180mmH2O。40-50滴/分)兒童腦脊液壓力: 側(cè)臥位穿刺的正常壓力為50-100mmH2O(毫米水柱)奎肯試驗(yàn)(Queckenstedt)又稱壓頸試驗(yàn),指腰穿時(shí)壓迫頸部觀察腦脊液壓力的變化。壓迫頸靜脈可使顱內(nèi)靜脈壓升高，而腦脊液回流受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。僅適用于脊髓病變或疑有橫竇阻塞者.由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20s，迅速降至原來(lái)水平，稱為梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗陰試驗(yàn)陽(yáng)性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗(yàn)。6、移去測(cè)壓管，收集腦脊液2-5ml，分別送檢常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢查、必要時(shí)送細(xì)胞培養(yǎng)、真菌檢驗(yàn)及細(xì)胞學(xué)檢查。7、采集腦脊液后，再接上測(cè)壓管，測(cè)試腦脊液終壓。然后插入針芯，拔出穿刺針，涂上碘酊，縛以無(wú)菌紗布。注意點(diǎn)：1、疑有顱內(nèi)壓增高跡象，除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的檢查，如顱腦CT、MRI掃描等。2、不安、躁動(dòng)和不能合作的患者可在鎮(zhèn)靜劑或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，幼兒和精神緊張患者應(yīng)妥為扶持。3、顱內(nèi)壓增高疑為炎性腦水腫所致者，可在腰穿前靜脈快速滴注20%甘露醇250ml，以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，然后再穿刺。4、顱內(nèi)壓增高疑為顱內(nèi)占位病變者，腰穿應(yīng)用細(xì)針（7號(hào)針），使用細(xì)的測(cè)壓管（內(nèi)徑不超過(guò)1mm），緩慢放液，并取少量（2-3ml）腦脊液，檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定量即可。5、穿刺過(guò)程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時(shí)，如瞳孔散大、意識(shí)不清、呼吸節(jié)律改變，應(yīng)立即停止放液?？上胱倒軆?nèi)注入空氣或生理鹽水1020ml，或靜脈快速滴注20%甘露醇250ml，如腦疝不能復(fù)位，迅速行腦室穿刺引流及立即手術(shù)。6、腰穿后，尤對(duì)顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后1224h，應(yīng)注意觀察意識(shí)情況、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔和肢體運(yùn)動(dòng)等變化。7、術(shù)后患者去枕俯臥（如有困難則平臥）46h，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者需