《藥品經營許可證》（零售）申請表.doc

受理號： 200號藥品經營許可證（零售）申請表申請事項 申領藥品經營許可證（零售） 申請企業(yè)名稱 深圳市區(qū)藥店 申請企業(yè)地址 深圳市XX區(qū) XX路號 所屬行政區(qū) XX區(qū) 經辦人姓名 張三 經辦人固定電話經辦人移動電話經辦人聯系地址 深圳市XX區(qū)XX路大樓號 郵政編碼 518XXX 填寫日期 XX 年 XX 月 XX 日填 表 須 知1. 填表前確知應享有的權利和應承擔的義務。2. 申請表封面的項目為必填項目，請認真如實填寫申請表中的各項內容。3. 申請企業(yè)對所提交申請表、文件、證件等申請材料的真實性、有效性和合法性負全部責任。凡申請企業(yè)經辦人不是法定代表人或企業(yè)負責人本人的，企業(yè)應提交授權委托書（原件1份）以及經辦人個人身份證（復印件1份）。4. 其它需提交的申請材料，請使用A4型紙打印或復印，按順序裝訂成冊，有條件可同時提交電子版一份。5. 提交材料屬復印件的，均需提供原件核對。6. 申請企業(yè)提交的材料和表格應當打印，或用鋼筆、簽字筆認真填寫。7. 申請表與各復印件均須采用A4紙，并逐頁加蓋公章，如企業(yè)未有公章，法定代表人或企業(yè)負責人需逐頁簽字。8. 申請企業(yè)提交的文件、證件應當整潔，不得涂改，確需涂改，必須由法定代表人（企業(yè)負責人）或其授權能夠補正材料的經辦人簽字確認。深圳市藥品監(jiān)督管理局制表1提交材料目錄（提交資料打“”）1藥品經營許可證（零售）申請表（1份）；2擬辦企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責人、質量負責人個人簡歷、身份證、藥學技術人員學歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明（復印件1份，驗原件）3擬辦企業(yè)屬連鎖或藥品批發(fā)企業(yè)分支機構的，提交從業(yè)人員上崗證原件和復印件，擬辦企業(yè)屬單體藥店的，提交企業(yè)負責人和另一名具有執(zhí)業(yè)藥師資格或藥師（含中藥師）以上技術職稱的從業(yè)人員上崗證申請登記有關資料4工商行政部門出具的擬辦企業(yè)名稱核準證明文件（復印件1份，驗原件），5營業(yè)場所、倉庫平面布置圖；6房屋租賃合同（復印件1份，驗原件）；營業(yè)場所為自有的，須提交房屋產權證（復印件1份，驗原件）；79擬辦企業(yè)委托藥品供貨企業(yè)配送藥品的備案材料；8企業(yè)質量管理文件目錄；9申請企業(yè)人委托他人提出行政許可申請的（即經辦人不是企業(yè)法定代表人或企業(yè)負責人本人的），提交行政許可授權委托書10其他。注：單體藥店上崗證申請有關材料請單獨成冊。本局現就申領藥品經營許可證（零售）的有關事項告知如下：申請人申請藥品經營許可證（零售），應仔細閱讀和對照本實施辦法的內容，按照本實施辦法的規(guī)定辦理相關手續(xù)。符合本實施辦法規(guī)定的許可條件的，由本局核發(fā)藥品經營許可證（零售）。不符合許可條件和未獲取藥品經營許可證（零售）的，不得在本市從事藥品經營零售業(yè)務。申請人應自行承擔因不符合許可條件而未獲許可所遭受的損失，以及因所填報事項及報送材料內容失實而引起的一切法律責任及后果。特此告知。 深圳市藥品監(jiān)督管理局表2藥品經營質量管理制度目錄：1、 特殊管理藥品管理制度 2、 藥品購進管理制度 3、 藥品驗收管理制度 4、 藥品儲存管理制度 5、 藥品陳列管理制度 6、 藥品養(yǎng)護管理制度 7、 首營企業(yè)和首營品種審核制度 8、 藥品銷售管理制度 9、 藥品處方調配管理制度 10、 藥品拆零管理制度 11、 中藥經營管理制度 12、 效期藥品管理制度 13、 不合格藥品管理制度 14、 藥品質量事故處理及報告制度 15、 藥品信息質量管理制度 16、 藥品不良反應報告制度 17、 衛(wèi)生管理制度 18、 人員健康管理制度 19、 人員教育培訓制度 20、 服務質量管理制度 21、 倉庫管理制度 注：藥品零售連鎖企業(yè)可免填此表。表3藥品零售企業(yè)基本情況企業(yè)名稱深圳市區(qū)藥店經營地址深圳市XX區(qū)XX路號倉庫地址深圳市XX區(qū)XX路號或無隸屬單位XX醫(yī)藥有限公司法定代表人張三企業(yè)負責人姓名學歷職稱或執(zhí)業(yè)資格質量負責人姓名學歷職稱或執(zhí)業(yè)資格李四XXXX王五XXXX經營類別處方藥與非處方藥 對應打 乙類非處方藥 經營范圍中藥材 中藥飲片 中成藥 化學藥制劑 抗生素制劑 生化藥品 生物制品（預防性生物制品除外）對應打設施設備情況營業(yè)場所 規(guī)格及型號數量其它電腦聯想3501信息系統GSP管理軟件（品牌） 同方 OA系統 互聯網 短信系統 對應打其它信息交換方式 空調格力3802冰箱海爾1溫濕度儀溫爾牌302貯存場所空調 去濕機 墊倉板 冰箱 排風扇 滅火器 貨柜 沙桶 溫濕度儀對應打中藥飲片柜一組3桿秤一桿1企業(yè)場所面積營業(yè)場所使用面積倉庫面積或無企業(yè)從業(yè)人員情況姓名學歷職稱或執(zhí)業(yè)資格職務或崗位上崗證/身份證編號張三XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX李四XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX王五XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：1、填寫不下可自行加頁附后。2、企業(yè)從業(yè)人員情況欄“職務或崗位”應填寫企業(yè)負責人、質量管理人員、處方審核人員等，擬辦企業(yè)屬連鎖或藥品批發(fā)企業(yè)分支機構的，填寫上崗證編號，擬辦企業(yè)屬單體藥店的，填寫身份證編號。表4擬辦藥品零售企業(yè)法定代表人情況表姓名張三性別X年齡XX學歷XX職稱X級執(zhí)業(yè)資格藥師工作簡歷（從高中起）： XX年-XX年就讀于XX學校XX年-XX年在XX醫(yī)藥公司從事XX一職XX年-XX年在XX醫(yī)藥公司從事XX一職（粘貼身份證復印件）表5擬辦藥品零售企業(yè)負責人情況表姓名李四性別X年齡XX學歷XX職稱X級執(zhí)業(yè)資格藥師工作簡歷（從高中起）：XX年-XX年就讀于XX學校XX年-XX年在XX醫(yī)藥公司從事XX一職XX年-XX年在XX醫(yī)藥公司從事XX一職（粘貼身份證復印件）表6擬辦藥品零售企業(yè)質量負責人情況表姓名王五性別X年齡XX學歷XX職稱X級執(zhí)業(yè)資格藥師從事藥品經營質量管理工作年限XX年工作簡歷：XX年-XX年就讀于XX學校XX年-XX年在XX醫(yī)藥公司從事XX一職XX年-XX年在XX醫(yī)藥公司從事XX一職（粘貼身份證復印件）1、質量負責人是指在擬辦藥品零售企業(yè)中負責質量管理的人員。2、在“工作簡歷”中寫明從事藥品經營質量管理工作的經歷