硬化性膽管炎.doc

原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎是一種膽汁淤積綜合征,其特征是肝內(nèi),肝外膽道因纖維化性炎癥逐漸狹窄,并最終導(dǎo)致完全阻塞而發(fā)展為肝硬化.病因?qū)W原發(fā)性硬化性膽管炎的病因尚不清楚,理論上致病因素包括毒物,感染因素或免疫紊亂.雖然肝內(nèi)銅含量增加,但用青霉胺治療并無明顯降低,說明肝內(nèi)銅含量增加是一種繼發(fā)現(xiàn)象(正如在原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)).盡管巨細(xì)胞病毒和型呼吸腸道病毒對肝內(nèi)膽管有影響,但患原發(fā)性硬化性膽管炎的患者很少有上述病毒感染的證據(jù)；免疫功能失調(diào)可能是主要的病因,常見于自身免疫性疾病的HLA-B8,HLA-DR3與原發(fā)性硬化性膽管炎的發(fā)病有關(guān).已證實(shí)免疫系統(tǒng)調(diào)控失調(diào)及T淋巴細(xì)胞參與了膽管的破壞.癥狀和體征該病多見于年輕男性,而且往往與炎性腸病,尤其是潰瘍性結(jié)腸炎有關(guān).其起病一般呈隱匿性,可有漸進(jìn)性加重的乏力,瘙癢和黃疸.以右上腹疼痛和發(fā)熱為表現(xiàn)的進(jìn)行性膽管炎發(fā)作不常見.一些患者可有肝脾腫大或有肝硬化的表現(xiàn).該病后期呈門脈高壓,腹水,肝功能衰竭等肝硬化失代償期表現(xiàn).診斷多數(shù)原發(fā)性硬化性膽管炎的患者有堿性磷酸酶增高并伴有輕度轉(zhuǎn)氨酶的升高,血清膽紅素也可有不同程度的升高,線粒體抗體陰性,而不像原發(fā)性膽汁性肝硬化那樣為陽性.原發(fā)性硬化性膽管炎易于由直接膽管造影,特別是ERCP作出診斷.肝內(nèi),肝外膽管多發(fā)性狹窄和囊性擴(kuò)張使膽道樹呈不規(guī)則的串珠狀.肝活檢有助于確診.肝活檢可發(fā)現(xiàn)膽管增生,膽管周圍纖維化和炎癥,膽道缺失.隨著病情進(jìn)展,纖維化可從門脈區(qū)擴(kuò)展而最終發(fā)展為膽汁性肝硬化.治療：1.加強(qiáng)支持治療；2.免疫抑制劑治療；3.消炎利膽；4.手術(shù)治療：目的是降低膽壓，改善肝功能：包括有膽總管探查引流術(shù)；肝管空腸Roux-y吻合術(shù)，適用于肝門膽管擴(kuò)張者；肝移植。預(yù)后和治療一些病例可多年無癥狀,這些患者只需隨訪觀察(如每年兩次常規(guī)及肝臟生化檢查).一般情況下,該病呈進(jìn)行性加重.對慢性膽汁淤積和并發(fā)肝硬化患者應(yīng)予支持治療.對復(fù)發(fā)性細(xì)菌性膽管炎的患者應(yīng)予抗生素治療.膽管顯著狹窄可經(jīng)肝或經(jīng)內(nèi)鏡行擴(kuò)張治療,也可放置支架.對潰瘍性結(jié)腸炎患者行直腸結(jié)腸切除術(shù)對于原發(fā)性硬化性膽管炎沒有療效.皮質(zhì)類固醇激素,硫唑嘌呤,青霉胺,甲氨蝶呤的療效不一,且都有明顯的副作用.熊去氧膽酸可減輕瘙癢,改善生化指數(shù),但未能顯示可改變自然病程.肝移植術(shù)顯然是唯一可治愈本病的方法.7%10%的原發(fā)性硬化性膽管炎患者可發(fā)生膽管癌.行肝移植術(shù)以預(yù)防此并發(fā)癥的最佳時(shí)機(jī)尚不清楚. 如何診斷原發(fā)性硬化性膽管炎？ 多數(shù)原發(fā)性硬化性膽管炎的患者有堿性磷酸酶增高并伴有輕度轉(zhuǎn)氨酶的升高，血清膽紅素也可有不同程度的升高，線粒體抗體陰性，而不像原發(fā)性膽汁性肝硬化那樣為陽性。原發(fā)性硬化性膽管炎易于由直接膽管造影，特別是ERCP作出診斷。肝內(nèi)，肝外膽管多發(fā)性狹窄和囊性擴(kuò)張使膽道樹呈不規(guī)則的串珠狀。肝活檢有助于確診。肝活檢可發(fā)現(xiàn)膽管增生，膽管周圍纖維化和炎癥，膽道缺失。隨著病情進(jìn)展，纖維化可從門脈區(qū)擴(kuò)展而最終發(fā)展為膽汁性肝硬化。如何治療原發(fā)性硬化性膽管炎？ 一些病例可多年無癥狀，這些患者只需隨訪觀察(如每年兩次常規(guī)及肝臟生化檢查)。一般情況下，該病呈進(jìn)行性加重。對慢性膽汁淤積和并發(fā)肝硬化患者應(yīng)予支持治療。對復(fù)發(fā)性細(xì)菌性膽管炎的患者應(yīng)予抗生素治療。膽管顯著狹窄可經(jīng)肝或經(jīng)內(nèi)鏡行擴(kuò)張治療，也可放置支架。對潰瘍性結(jié)腸炎患者行直腸結(jié)腸切除術(shù)對于原發(fā)性硬化性膽管炎沒有療效。皮質(zhì)類固醇激素，硫唑嘌呤，青霉胺，甲氨蝶呤的療效不一，且都有明顯的副作用。熊去氧膽酸可減輕瘙癢，改善生化指數(shù)，但未能顯示可改變自然病程。肝移植術(shù)顯然是唯一可治愈本病的方法。什么是原發(fā)性硬化性膽管炎？ 原發(fā)性硬化性膽管炎又稱狹窄性膽管炎，實(shí)質(zhì)上不是一種化膿性疾病。是一病因不明，以肝內(nèi)外膽管的慢性纖維化狹窄和閉塞為其特征。臨床上較少見。它不同于膽管結(jié)石，腫瘤或膽管損傷后繼發(fā)的硬化性膽管炎（或稱為繼發(fā)性膽管狹窄）。原發(fā)性硬化性膽管炎一般無膽石，亦無膽管手術(shù)史，不少病例同時(shí)伴有潰瘍性結(jié)腸炎。少數(shù)人還伴有纖維性甲狀腺炎及后腹膜纖維化等疾病。發(fā)病年齡多數(shù)為3050歲，男性多于女性。目前認(rèn)為細(xì)菌和病毒感染，免疫功能異常以及某些先天性遺傳因素是本癥可能的發(fā)病因素。原發(fā)性硬化性膽管炎的發(fā)病原因是什么？ 原發(fā)性硬化性膽管炎的病因尚不清楚，理論上致病因素包括毒物，感染因素或免疫紊亂。雖然肝內(nèi)銅含量增加，但用青霉胺治療并無明顯降低，說明肝內(nèi)銅含量增加是一種繼發(fā)現(xiàn)象(正如在原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí))。盡管巨細(xì)胞病毒和型呼吸腸道病毒對肝內(nèi)膽管有影響，但患原發(fā)性硬化性膽管炎的患者很少有上述病毒感染的證據(jù)；免疫功能失調(diào)可能是主要的病因，常見于自身免疫性疾病的HLA-B8，HLA-DR3與原發(fā)性硬化性膽管炎的發(fā)病有關(guān)。已證實(shí)免疫系統(tǒng)調(diào)控失調(diào)及T淋巴細(xì)胞參與了膽管的破壞。原發(fā)性硬化性膽管炎的臨床表現(xiàn)是什么？ 原發(fā)性硬化性膽管炎多見于年輕男性，而且往往與炎性腸病，尤其是潰瘍性結(jié)腸炎有關(guān)。其起病一般呈隱匿性，可有漸進(jìn)性加重的乏力，瘙癢和黃疸。以右上腹疼痛和發(fā)熱為表現(xiàn)的進(jìn)行性膽管炎發(fā)作不常見。一些患者可有肝脾腫大或有肝硬化的表現(xiàn)。該病后期呈門脈高壓，腹水，肝功能衰竭等肝硬化失代償期表現(xiàn)。原發(fā)性硬化性膽管炎的有效治療方法 目前尚缺乏特效的治療方法。外科治療的目的是引流膽汁，使膽管減壓，以減輕肝臟損害。在手術(shù)探查膽道時(shí)，須作膽管壁和肝活檢，并作術(shù)中膽道造影和膽汁的需氧及厭氧菌培養(yǎng)。對局限性狹窄者可行狹窄處擴(kuò)張，放入T形管、導(dǎo)尿管或塑料管及撐引流，引流管可自膽管切口或肝面引出。引流管最好留置1年以上，也有人主張長期留置，甚至終生保留。有時(shí)肝外膽管管腔太細(xì)，置管引流也會發(fā)生困難和失敗。雖有主張?jiān)讵M窄的膽管上作膽腸內(nèi)引流術(shù)的，但多因技術(shù)困難，減壓效果不理想，很少被人采用。一般認(rèn)為如病人經(jīng)內(nèi)科藥物治療后好轉(zhuǎn)或已發(fā)展有膽汁性肝硬化者，不宜作手術(shù)治療。有認(rèn)為如病人伴有活動性潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)，作結(jié)腸切除術(shù)可能對穩(wěn)定原發(fā)性硬化性膽管炎的病情有一定的幫助。近年來，已有人采用經(jīng)內(nèi)窺鏡或經(jīng)皮肝穿刺途徑作插管和作膽管氣囊擴(kuò)張術(shù)，但成功率不高。內(nèi)科治療主要是長期應(yīng)用類固醇激素藥物，可緩解癥狀，但一般不改變其病程。早期效果較好，后期效果不理想。廣譜抗生素能控制膽管急性炎癥的發(fā)作，可與激素聯(lián)合應(yīng)用。也有人用免疫抑制劑如硫唑嘌呤等治療，但療效不肯定。原發(fā)性硬化性膽管炎的預(yù)后怎樣？ 原發(fā)性硬化性膽管炎是一種膽汁淤積綜合征，其特征是肝內(nèi)，肝外膽道因纖維化性炎癥逐漸狹窄，并最終導(dǎo)致完全阻塞而發(fā)展為肝硬化。7%10%的原發(fā)性硬化性膽管炎患者可發(fā)生膽管癌。行肝移植術(shù)以預(yù)防此并發(fā)癥的最佳時(shí)機(jī)尚不清楚。原發(fā)性硬化性膽管炎的診斷 以往僅在手術(shù)探查時(shí)見到膽管呈硬索狀改變才得以確診。術(shù)中膽管造影顯示膽管呈彌漫性不規(guī)則狹窄，膽管壁活檢排除膽管癌腫存在。結(jié)合有進(jìn)行性梗阻性黃疸表現(xiàn)，無膽石和無膽管手術(shù)史，即可確診為原發(fā)性硬化性膽管炎。但最終診斷還必須經(jīng)過至少5年時(shí)間的隨訪，如無膽管惡性腫瘤出現(xiàn)，才能最后確診。由于膽管癌與原發(fā)性硬化性膽管炎鑒別診斷困難，即使活檢無癌腫，有時(shí)也難以完全除外膽管癌。近年來，ERCP和PTC的廣泛應(yīng)用已有可能在術(shù)前作出診斷。在梗阻性黃疸病人，特別是伴有潰瘍性結(jié)腸炎者，要考慮本病的可能性，通過ERCP檢查，能顯示出肝內(nèi)外膽管呈彌漫性串珠樣帶狀狹窄改變。原發(fā)性硬化性膽管炎的癥狀和體征 該病多見于年輕男性，而且往往與炎性腸病，尤其是潰瘍性結(jié)腸炎有關(guān)。其起病一般呈隱匿性，可有漸進(jìn)性加重的乏力，瘙癢和黃疸。以右上腹疼痛和發(fā)熱為表現(xiàn)的進(jìn)行性膽管炎發(fā)作不常見。一些患者可有肝脾腫大或有肝硬化的表現(xiàn)。該病后期呈門脈高壓，腹水，肝功能衰竭等肝硬化失代償期表現(xiàn)。原發(fā)性硬化性膽管炎的治療方法 目前尚缺乏特效的治療方法。外科治療的目的是引流膽汁，使膽管減壓，以減輕肝臟損害。在手術(shù)探查膽道時(shí)，須作膽管壁和肝活檢，并作術(shù)中膽道造影和膽汁的需氧及厭氧菌培養(yǎng)。對局限性狹窄者可行狹窄處擴(kuò)張，放入T形管、導(dǎo)尿管或塑料管及撐引流，引流管可自膽管切口或肝面引出。引流管最好留置1年以上，也有人主張長期留置，甚至終生保留。有時(shí)肝外膽管管腔太細(xì)，置管引流也會發(fā)生困難和失敗。雖有主張?jiān)讵M窄的膽管上作膽腸內(nèi)引流術(shù)的，但多因技術(shù)困難，減壓效果不理想，很少被人采用。一般認(rèn)為如病人經(jīng)內(nèi)科藥物治療后好轉(zhuǎn)或已發(fā)展有膽汁性肝硬化者，不宜作手術(shù)治療。有認(rèn)為如病人伴有活動性潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)，作結(jié)腸切除術(shù)可能對穩(wěn)定原發(fā)性硬化性膽管炎的病情有一定的幫助。近年來，已有人采用經(jīng)內(nèi)窺鏡或經(jīng)皮肝穿刺途徑作插管和作膽管氣囊擴(kuò)張術(shù)，但成功率不高。內(nèi)科治療主要是長期應(yīng)用類固醇激素藥物，可緩解癥狀，但一般不改變其病程。早期效果較好，后期效果不理想。廣譜抗生素能控制膽管急性炎癥的發(fā)作，可與激素聯(lián)合應(yīng)用。也有人用免疫抑制劑如硫唑嘌呤等治療，但療效不肯定。原發(fā)性硬化性膽管炎有什么樣的臨床表現(xiàn)？ 主要是梗阻性黃疸，呈進(jìn)行性的緩慢過程。一般無上腹絞痛病史，僅有上腹不適和用痛，伴有明顯的皮膚搔癢，有食欲減退、惡心和乏力等，少數(shù)病人可畏寒和發(fā)熱。白細(xì)胞檢查見淋巴細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞增多，血清膽紅素、堿性磷酯酶和r-谷氨醯轉(zhuǎn)肽酶值均有升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，IgM高于正常。部分病人的抗核抗體和平滑肌抗體為陽性，抗線粒體抗體為陰性，肝和尿含銅量增高。原發(fā)性硬化性膽管炎預(yù)后和治療 一些病例可多年無癥狀，這些患者只需隨訪觀察(如每年兩次常規(guī)及肝臟生化檢查)。一般情況下，該病呈進(jìn)行性加重。對慢性膽汁淤積和并發(fā)肝硬化患者應(yīng)予支持治療。對復(fù)發(fā)性細(xì)菌性膽管炎的患者應(yīng)予抗生素治療。膽管顯著狹窄可經(jīng)肝或經(jīng)內(nèi)鏡行擴(kuò)張治療，也可放置支架。對潰瘍性結(jié)腸炎患者行直腸結(jié)腸切除術(shù)對于原發(fā)性硬化性膽管炎沒有療效。皮質(zhì)類固醇激素，硫唑嘌呤，青霉胺，甲氨蝶呤的療效不一，且都有明顯的副作用。熊去氧膽酸可減輕瘙癢，改善生化指數(shù)，但未能顯示可改變自然病程。肝移植術(shù)顯然是唯一可治愈本病的方法。7%10%的原發(fā)性硬化性膽管炎患者可發(fā)原發(fā)性硬化性膽管炎預(yù)后怎樣？ 原發(fā)性硬化性膽管炎的預(yù)后較差。有人認(rèn)為此癥最終都將發(fā)展成膽管癌。最終結(jié)果多數(shù)是繼發(fā)性膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥。多數(shù)病人死于肝功能衰竭、肝昏迷，但死于食管靜脈曲張破裂大出血者并不多見。多數(shù)人在診斷后僅能緩解510年，平均67年，合并有潰瘍性結(jié)腸炎者