PCOS診斷標準和治療規(guī)范.ppt

多囊卵巢綜合征診斷標準和治療規(guī)范 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會內(nèi)分泌學組2011年6月 多囊卵巢綜合征的診斷標準和治療規(guī)范中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)分泌學組制定 廣泛征求國內(nèi)專家意見 適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構及婦科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對多囊卵巢綜合征的診斷和治療 衛(wèi)生部先行發(fā)布多囊卵巢綜合征的診斷標準 背景介紹 提要 多囊卵巢綜合征診斷標準 1 3 多囊卵巢綜合征治療規(guī)范 提要 多囊卵巢綜合征診斷標準 1 3 多囊卵巢綜合征治療規(guī)范 范圍 本標準規(guī)定了多囊卵巢綜合征的診斷依據(jù)和診斷本標準適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員對多囊卵巢綜合征的診斷 術語和定義 多囊卵巢綜合征polycysticovarysyndromePCOS育齡婦女常見的內(nèi)分泌代謝疾病 臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)異常 不孕 高雄激素征 卵巢多囊樣表現(xiàn)等 同時可伴有肥胖 胰島素抵抗 血脂異常等代謝異常 成為2型糖尿病 心腦血管病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素 嚴重影響患者的生活質量 代謝綜合征metabolicsyndromeMS心血管疾病的多種代謝危險因素在個體內(nèi)集結的狀態(tài) 多囊卵巢polycysticovaryPCO超聲檢查對卵巢形態(tài)的一種描述 一側或雙側卵巢內(nèi)直徑2mm 9mm的卵泡數(shù) 12個 或卵巢體積 10cm3 卵巢體積按0 5 長徑 cm 橫徑 cm 前后徑 cm 計算 診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn) 1 月經(jīng)異常月經(jīng)稀發(fā) 月經(jīng)周期長度為35d 6月 閉經(jīng) 繼發(fā)閉經(jīng) 停經(jīng)時間 6月 常見 原發(fā)閉經(jīng) 16歲尚無月經(jīng)初潮 少見不規(guī)則子宮出血 月經(jīng)周期或經(jīng)期或經(jīng)量無規(guī)律性 2 高雄激素癥狀痤瘡 性毛過多3 肥胖4 黑棘皮癥 輔助檢查 1 血清生殖激素濃度測定 FSH LH PRL E2 T P 高雄激素血征 根據(jù)本單位實驗室測定當?shù)卣Ｓg期婦女人群總睪酮值確定 血LH濃度與LH FSH比值 血LH水平升高 FSH水平正?；蚱?LH FSH 2 血E2濃度相當于中卵泡期水平 部分患者PRL輕度升高 偶見P相當于黃體期水平 2 盆腔超聲檢查超聲檢查前應停用口服避孕藥至少1個月 在月經(jīng)規(guī)則患者中應選擇在月經(jīng)周期第3d 5d檢查 月經(jīng)不規(guī)律者若卵泡直徑 10mm或有黃體出現(xiàn) 應在下個周期復查 無性生活者 可選擇經(jīng)直腸超聲檢查 其他患者選擇經(jīng)陰道超聲檢查 PCO并非PCOS所特有 見于20 30 的正常育齡婦女 下丘腦性閉經(jīng) 高PRL血征或分泌GH腫瘤 輔助檢查 3 基礎體溫 BBT 測定每天早晨起床前測定舌下體溫3min 至少持續(xù)一個月經(jīng)周期 記錄在坐標紙上 根據(jù)體溫曲線了解排卵和黃體功能情況 估計排卵時間 和妊娠 標明性交 感冒 遲睡 失眠 服藥 治療等情況 4 篩查代謝并發(fā)癥測空腹血糖和餐后2h血糖 測空腹血脂 肝功 腎功能檢查 診斷步驟 診斷 疑似PCOS月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件 另外 再符合下列2項中的一項 高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥 超聲表現(xiàn)為PCO 確診PCOS具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷 排除疾病遲發(fā)型先天性腎上腺皮質增生 柯興氏綜合征 低促性腺激素低性腺激素性閉經(jīng) 卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤 甲狀腺功能異常 高催乳素血癥 診斷分型 有無肥胖及中心型肥胖有無糖耐量受損 糖尿病 代謝綜合征PCOS可分為 1 經(jīng)典的PCOS患者 月經(jīng)異常和高雄激素 有或無PCO 代謝障礙表現(xiàn)較重 2 無高雄激素PCOS 只有月經(jīng)異常和PCO 代謝障礙表現(xiàn)較輕 提要 多囊卵巢綜合征診斷標準 1 3 多囊卵巢綜合征治療規(guī)范 治療目標 緩解臨床癥狀滿足生育要求維護身體健康提高生活質量 治療原則 PCOS病因未明 難根治 應采取規(guī)范化和個體化的對癥治療 PCOS患者不同年齡和治療需求不同 臨床處理依據(jù) 患者主訴治療需求代謝改變 PCOS治療的目標人群 青春期女孩 無生育要求的育齡期婦女 生育后保健 有生育要求的育齡期婦女 調(diào)整月經(jīng)周期 促進生育 保護子宮內(nèi)膜預防內(nèi)膜癌 改善胰島素抵抗和代謝異常 預防心 腦血管疾病 預防圍生期并發(fā)癥和胎源性疾病 一 調(diào)整月經(jīng)周期 預防子宮內(nèi)膜增生 適用于青春期 育齡期無生育要求 因排卵障礙引起月經(jīng)紊亂的患者 對于有規(guī)律的排卵性月經(jīng)患者 周期短于2個月的排卵型稀發(fā)月經(jīng)患者 如無生育或避孕要求 可觀察隨診 主要方法周期性孕激素治療低劑量短效口服避孕藥雌孕激素周期序貫治療 PCOS患者體內(nèi)長期存在無對抗的雌激素的影響 周期性應用孕激素可對抗雌激素的作用 誘導人工月經(jīng) 預防內(nèi)膜增生 孕激素治療的優(yōu)點 是對卵巢軸功能不抑制或抑制較輕 更適合于青春期患者 對代謝影響小 孕激素治療的不足 是無降低雄激素 治療多毛及避孕的作用 用藥的時間和劑量應根據(jù)患者月經(jīng)紊亂的類型 體內(nèi)雌激素水平的高低 子宮內(nèi)膜的厚度決定 若為長期用藥 每周期應至少用藥10天 具體制劑 地屈孕酮10 20mg 天 10天 微粒化黃體酮200mg 天 10天 醋酸甲羥孕酮6 10mg 天 10天 1 周期性孕激素治療 適用于有避孕要求的患者 短效口服避孕藥不僅可調(diào)整月經(jīng)周期 預防子宮內(nèi)膜增生 還可使高雄激素癥狀減輕 用藥方法為在用孕激素撤藥出血第5天起服用 每天1片 共服21天 停藥撤血的第5天起或停藥第8天起重復 應用前須對PCOS患者的代謝情況進行評估 有重度肥胖 糖耐量受損的患者長期服用口服避孕藥可能加重糖耐量損害程度 必要時可與胰島素增敏劑聯(lián)合使用 排除使用OC的禁忌證 2 低劑量短效口服避孕藥 少數(shù)PCOS患者血總睪酮水平升高較重 往往伴有嚴重的胰島素抵抗 且雌激素水平較低 使子宮內(nèi)膜對單一孕激素無撤藥出血反應 對此類患者為誘導人工月經(jīng) 應選用雌孕激素周期序貫治療 3 雌孕激素周期序貫治療 周期的調(diào)整 孕激素周期調(diào)整 12345678910111213141516171819202122232425262728短效避孕藥周期調(diào)整 12345678910111213141516171819202122232425262728 P 地屈孕酮10 20mg 天 10 14天安宮黃體酮10mg 天 10 14天微?；S體酮300 600mg 天 10 14天 炔雌醇 地索高諾酮 21天炔雌醇 環(huán)丙孕酮 21天炔雌醇 屈螺酮 21天 二 緩解高雄激素癥狀 有中重度痤瘡或性毛過多 要求治療的患者可到皮膚科就診 采取相關的局部治療或物理治療 也可在婦產(chǎn)科進行初步的抗雄激素治療 常用的藥物為短效口服避孕藥 螺內(nèi)酯 尤其在成年頑固性痤瘡對其他治療抵抗或停藥后復發(fā)嚴重的痤瘡 1 短效口服避孕藥 用藥方法 同常規(guī)避孕方法治療痤瘡 一般用藥3 6個月可見效 為治療性毛過多 服藥至少須6個月后才顯效 這是由于體毛的生長有其固有的周期 停藥后可能復發(fā) 2 螺內(nèi)酯 為醛固酮拮抗劑 通過保鉀排鈉而起利尿作用 同時抑制5 還原酶而阻斷雙氫睪酮的合成 在皮膚毛囊競爭結合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用 用法 50 100mg 日 應用至少6個月才顯效 有報道單獨使用螺內(nèi)酯可使50 的PCOS患者多毛癥狀減少40 禁忌證 肝腎功能異常 高血鉀 副作用及用藥監(jiān)測 高血鉀 使用時應定期監(jiān)測電解質 不規(guī)則子宮出血 致畸作用 用藥期間應避孕 或與短效口服避孕藥聯(lián)合應用 可使月經(jīng)規(guī)則 并增強對多毛的療效 三 提高胰島素敏感性 調(diào)整生活方式 減體脂治療二甲雙胍 1 調(diào)整生活方式 減體脂治療 減低體脂是肥胖型PCOS患者的一線治療方案 長期限制熱量攝入 選用低糖 高纖維飲食 以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸 適量耗能規(guī)律的體格鍛煉 30分 天 每周至少5次 是減重最有效的方法 改變不良飲食習慣 減少精神應激 戒煙 少酒 少咖啡因也很重要 醫(yī)生 社會 家庭應給予患者鼓勵和支持 使其能夠長期堅持而不使體重反彈 目前尚缺乏有效安全的降體重藥物 除非極度肥胖并伴有多種并發(fā)癥 一般不行手術減重 2 二甲雙胍 適應證 PCOS伴胰島素抵抗的臨床特征者 PCOS不育 耐CC患者促性腺激素促排卵前的預治療 禁忌證 心肝腎功能不全 酗酒 用法 為減少胃腸道反應 可選擇漸進式 0 5晚餐中服 持續(xù)1周 0 5早晚餐中各1次 持續(xù)1周 0 5早餐中 1 0晚餐中 持續(xù)服用 每3 6月隨診1次 記錄月經(jīng) 定期監(jiān)測肝腎功能 血胰島素 T 必要時測BBT或血清P觀測排卵 二甲雙胍可長期服用 副作用 胃腸道癥狀 10 25 輕微短暫 可適當補充維生素和葉酸 乳酸中毒發(fā)生率3 10萬人 僅見于老年心 肝 腎病者 妊娠B類藥 孕期原則上應停藥 排除其他的健康和生育問題強調(diào)改善生活方式的重要性 特別是控制體重枸椽酸氯米酚 CC 促性腺激素或手術治療輔助生殖技術 四 促進生育 體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟 減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療 理想的體重減輕至少要達到5 肥胖除了伴發(fā)其它的風險 如冠心病和糖尿病 還影響卵母細胞質量和妊娠結局 克羅米芬抵抗的發(fā)生 多歸因于游離睪酮升高 高胰島素血征 糖耐量異常 肥胖的情況 體重控制后可以很好地改善卵巢反應和排卵 臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖 HumanReproduction2008 23 No 3pp 462 477 CC促排卵的臨床指標評價 一線治療 CC仍然是PCOS促排卵的第一線藥物 可以獲得每周期75 80 的排卵率 22 的妊娠率 但是仍然有15 的患者存在CC抵抗 50 的患者仍然不能獲得妊娠 CC抵抗的標準定在150mg 天 5天 無優(yōu)勢卵泡生長 這個劑量可導致75 的排卵 一般促排卵周期應達到6個周期的時間 累計6個周期的活產(chǎn)率可達到50 60 副作用較少 多胎率 10 OHSS罕見 內(nèi)膜和宮頸粘液的問題沒有證明影響妊娠 B超監(jiān)測和黃體酮支持并不是必須的 Claman P etal FertilSteril2004 82 1 13 6 EijkemansMJ etal HumReprod2003 18 2357 2362 HomburgR HumReprod 2005 20 2043 2051 HumanReproduction2008 23 No 3pp 462 477 促排卵治療的基本方案 克羅米芬或來曲唑HCGB超復查黃體酮HMG 123456789101112131415161718192021222324 B超監(jiān)測卵泡 Gns促排卵的臨床指標評價 二線治療 Gns應用的主要副作用是高取消率 多胎妊娠和OHSS風險 因此作為第二線治療 在促排卵方案的比較中 Gns仍然是最有效的藥物 但是因為其過度刺激的風險 治療劑量的調(diào)整必須是基于每天監(jiān)測的 低劑量FSH方案的妊娠率與高劑量相似 但是多胎妊娠和OHSS的風險是有限的 CochraneDatabaseofSystematicReviews Issue1 2009 小劑量FSH遞增的誘導排卵方案 低劑量FSH遞增方案的使用原則 推薦Gns的起始劑量為37 5IU 50IU 天 堅持起始劑量持續(xù)的時間至少為14天 遞增劑量不大于起始劑量的50 Gns的促排卵周期通常不應超過6個 使用該方案時必須嚴密監(jiān)測卵巢反應 以降低并發(fā)癥 該方案不可能完全杜絕多胎妊娠和OHSS的風險 取消周期的原則必須在刺激開始前告知患者并取得同意 因為顯著升高的OHSS和多胎妊娠風險 患者的不便和價格等原因 不推薦在PCOS的Gns方案中使用GnRH a降調(diào) HumanReproduction2008 23 No 3pp 462 477 PCOS的卵巢打孔術 二線治療 腹腔鏡下卵巢打孔術 小劑量FSH遞增方案和LOD手術的比較 FSH方案優(yōu)點 無創(chuàng)傷可重復方便 相對價廉FSH方案缺點 多卵泡發(fā)育 取消率高多胎妊娠率高OHSS風險適合IR 肥胖者 LOD優(yōu)點 單卵泡發(fā)育和單胎率高近期效果好適應高雄 大卵巢 苗條者LOD缺點 創(chuàng)傷性昂貴效果持續(xù)時間有限一次性治療 IVF治療PCOS的臨床指標評估 三線治療 在體重控制 CC或AI刺激 或LOD治療失敗后 是否放棄Gns方案 直接進行IVF的觀點存在爭議 因為可控的胚胎移植數(shù)目 IVF是一個合理選擇 合理的IVF促排卵方案仍然存在爭議 需要臨床的RCTs研究比較FSH GnRH a或 GnRH A方案的優(yōu)劣 現(xiàn)有文獻表明 對PCOS或非PCOS患者 IVF治療的妊娠率相似 提示PCOS并未累及胚胎種植的環(huán)節(jié) HumanReproduction2008 23 No 3pp 462 477 關于青春期PCOS的診療爭議 至今尚未見到國際權威性的青春期PCOS診斷標準的發(fā)布 因為青春期女孩的下丘腦 垂體 卵巢軸還處在發(fā)育中 是一個動態(tài)的變化過程 對有家族史 異常生長史以及肥胖體征的青春期女孩 可以作為一個重要的綜合線索來鑒別潛在的PCOS患者 對青春期有PCOS高風險傾向的女孩 推薦的治療