廣州市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費報銷申請表.doc_第1頁
廣州市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費報銷申請表.doc_第2頁
廣州市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費報銷申請表.doc_第3頁
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廣州市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費報銷申請表參保單位（或參保人）填寫參保單位名稱參保人姓名社保號個人電腦號所在區(qū)電話聯(lián)系人單位蓋章 聯(lián)系電話參保的社保經(jīng)辦機構(gòu)申報理由（在相應(yīng)欄目上打）計劃生育手術(shù)急 診異 地 分 娩異地產(chǎn)檢產(chǎn) 后 并 發(fā) 癥就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院級別醫(yī) 療總費用 萬 仟 佰 拾 元 角 分萬仟佰拾元角分醫(yī) 保 經(jīng) 辦 機 構(gòu) 填 寫受理人簽名：業(yè)務(wù)章： 年 月 日說明：辦理醫(yī)療費用報銷時，須將此表與生育保險要求的其它材料一起報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報，所要求的資料列于申請表背面。 辦理生育保險醫(yī)療費報銷需攜帶資料一、計劃生育手術(shù)。1、本報銷申請表；2、計劃生育服務(wù)證原件和復(fù)印件，無此證的須提供單位或戶口所在地街道計劃生育工作機構(gòu)證明原件和復(fù)印件；施行復(fù)通術(shù)者須提供區(qū)（縣）級以上計劃生育行政部門批準(zhǔn)手術(shù)的證明原件和復(fù)印件；3、醫(yī)院診斷證明（包括手術(shù)名稱）或門診病歷原件和復(fù)印件；4、發(fā)票及醫(yī)療費用明細(xì)清單。5、異地手術(shù)者須持審核過的廣州市職工生育保險異地計劃生育手術(shù)申請表；二、在非選點醫(yī)院急診（包括已辦就醫(yī)憑證情況）。1、本報銷申請表；2、計劃生育服務(wù)證復(fù)印件或夫婦雙方街道計生部門證明；3、已蓋章的醫(yī)院病歷或出院小結(jié)(診斷證明)復(fù)印件；4、單位報告（說明就診原因），已辦就醫(yī)憑證的還需提供原件（或復(fù)印件）；5、發(fā)票及醫(yī)療費用明細(xì)清單。三、異地分娩（異地產(chǎn)檢）。1、本報銷申請表；2、審批通過的生育保險選擇定點醫(yī)院申請表，并按表要求由分娩醫(yī)院填寫醫(yī)院級別及蓋章；3、在廣州市產(chǎn)前檢查的須提供就醫(yī)憑證；4、計劃生育服務(wù)證復(fù)印件或夫婦雙方街道計生部門證明；5、已蓋章的醫(yī)院病歷或出院小結(jié)(診斷證明)復(fù)印件；6、發(fā)票及醫(yī)療費用明細(xì)清單。四、產(chǎn)后并發(fā)癥。1、本報銷申請表；2、計劃生育服務(wù)證復(fù)印件或夫婦雙方街道計生部門證明；3、已蓋章的醫(yī)院病歷或出院小結(jié)(診斷證明)復(fù)印件；4、發(fā)票及醫(yī)療費用明細(xì)清單。溫馨提示：屬流動人口已

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