腫瘤物理治療

利用生物熱效應(yīng)，使組織升溫進(jìn)行治療腫瘤 組織溫度 人體組織變化 作用結(jié)果 100 C以上 生煙、塵、渣 汽化 90-100 C 皸縮 干化 65-90 C 變灰 蛋白質(zhì)破壞 60-65 C 變白 凝固 37-60 C 外觀無(wú)明顯變化 細(xì)胞、生物大分子和代謝顯著變化 41.5-43 C 無(wú)變化 癌細(xì)胞不可逆損傷 我國(guó)在 70年代末開(kāi)始進(jìn)行腫瘤熱療技術(shù)的應(yīng)用與研究 80年代初曾在射頻透熱綜合治療膀胱癌和微波透熱綜合治療食管癌方面，獲得具有當(dāng)時(shí)世界水平的成績(jī) 以后，腫瘤熱療技術(shù)在國(guó)內(nèi)較大范圍內(nèi)得到推廣應(yīng)用，在輔助和綜合治療方面獲得明顯效果 近些年，一批高性能的高功率熱療設(shè)備的出現(xiàn)，以及超聲引導(dǎo)多電極射頻（或微波）腫瘤毀損治療技術(shù)的迅速發(fā)展 體外超聲波束在體內(nèi)聚焦，利用焦點(diǎn)處 65度 100度的高溫使病變組織凝固性壞死的高強(qiáng)度聚焦超聲（ high intensity focused ultrasound，縮寫(xiě)為 HIFU）腫瘤治療系統(tǒng) 超聲聚焦刀的工作機(jī)制是： 通過(guò)超聲聚焦換能器將超聲能量聚焦到一個(gè)很小的空間焦域內(nèi)，焦域的聲強(qiáng)可高達(dá)每平方厘米幾千至上萬(wàn)瓦，短時(shí)間升溫到 65 以上，使病灶凝固性壞死 一種無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)熱消融治療技術(shù)。 切除腫瘤的過(guò)程，是將點(diǎn)與點(diǎn)凝固性壞死組合起來(lái)，構(gòu)成整塊的腫瘤凝固性壞死。故設(shè)備能否按腫瘤形狀 形成有效的生物學(xué)焦域 ，是設(shè)備性能優(yōu)劣的重要衡量標(biāo)準(zhǔn) 高強(qiáng)度聚焦超聲換能器的設(shè)計(jì) 治療過(guò)程無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)和腫瘤熱切除實(shí)時(shí)評(píng)測(cè)； 亞臨床病灶抑制； 防止表皮灼傷 減輕正常組織損傷和避免空化型損傷的聲強(qiáng)控制； 主要適用于大部分腹腔、盆腔內(nèi)、四肢軀干軟組織或骨骼的實(shí)體良、惡性腫瘤。如：原發(fā)性和繼發(fā)性肝、腎、腎上腺、胰腺、胃、直腸、結(jié)腸、膀胱、前列腺、原發(fā)性腹膜后腫瘤等部位的各種實(shí)體惡性腫瘤和良性瘤 脾功能亢進(jìn)、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜移位癥、前列腺增生、前列腺肥大等病癥 適用于腫瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)或年老體弱不能耐受手術(shù)的病人 無(wú)創(chuàng)的治療 規(guī)范的治療 適形的治療 選擇性治療 提高免疫力 治療時(shí)間短 僅適于乳腺癌、骨癌、肝腎等良、惡性腫瘤治療以及晚期癌性疼痛控制，不能用于含氣空腔臟器腫瘤（如肺癌）的治療 超聲聚焦刀治療時(shí)的焦點(diǎn)溫度體外實(shí)時(shí)精確監(jiān)測(cè)還是難點(diǎn) （焦點(diǎn)溫度的高低直接影響到治療效果的好壞 一種局部治療，不能完全取代化療等全身性的腫瘤治療方案。 微波治療指微波電磁場(chǎng)被人體吸收后，在人體組織和器官中產(chǎn)生熱效應(yīng)，使其迅速升溫，消炎止痛，切斷病變組織營(yíng)養(yǎng)通路，讓病變部位壞死并凝固而達(dá)到有效治療目的。 醫(yī)療常用微波頻率為 433、 915、2450，其中以厘米波段中的 2450被廣泛應(yīng)用臨床各科 生物體在微波場(chǎng)的作用下其帶電粒子與極化分子劇烈運(yùn)動(dòng)而相互磨擦產(chǎn)生熱效應(yīng) 。 高能熱效應(yīng)使組織瞬間凝固，具有不炭化、無(wú)煙、無(wú)異味、損傷小、止血功能強(qiáng)等特點(diǎn)。同時(shí)熱效應(yīng)使局部組織血管擴(kuò)張，血循環(huán)加速，組織代謝增快，白細(xì)胞吞噬作用加強(qiáng)，促進(jìn)局部病理代謝產(chǎn)物吸收，產(chǎn)生消炎、清腫作用。溫?zé)嶙饔糜挚山獬∪獐d攣，清除堆積乳酸而使疼痛緩解。 對(duì)組織加熱快，升溫高 組織凝固可靠 止血效果徹底 加熱范圍易掌握 使用方便 由于穿透度淺，只能做淺表加熱 多用于淺表腫瘤 近年來(lái)興起的新技術(shù)，對(duì)肝內(nèi)多處轉(zhuǎn)移癌或消化道腫瘤，已不可切除的患者應(yīng)用 微波組織凝固術(shù)（ MTC） ： 微波頻率 2450MHz，輸出功率 40 80W，天線(xiàn)插入癌腫輻射，時(shí)間 30 60秒 降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證 不影響其他組織的血供，術(shù)中出血少 尤其對(duì)多個(gè)結(jié)節(jié)或某些部位難以切除的瘤體可行姑息治療 在不阻斷肝門(mén)的情況下施行對(duì)肝腫瘤的凝固切除 減慢腫瘤的生長(zhǎng)，減少術(shù)中瘤細(xì)胞擴(kuò)散，延長(zhǎng)患者生存期 利用射頻電磁波對(duì)人體組織穿透力較強(qiáng)的特點(diǎn)， 采用計(jì)算機(jī)自動(dòng)控制加熱技術(shù)將腫瘤組織加熱至 41 45 ，從而選擇性地破壞癌細(xì)胞膜和微血管，能抑制腫瘤細(xì)胞的 DNA、 RNA和蛋白質(zhì)的合成，就是抑制了腫瘤細(xì)胞的增殖，從而殺滅腫瘤細(xì)胞而又不損傷正常細(xì)胞的熱療技術(shù) 。 。 射頻熱療又常被稱(chēng)作 射頻透熱氏療法 。 常用頻率有 40.68MHz、 27.12MHz、 13.56MHz、 8MHz等， 我國(guó)目前主要產(chǎn)品 SR-1000， NRL-001 均選用了 40.68MHz頻段 獲得需要的熱場(chǎng)分布； 防止體表作用面灼傷； 防止脂肪過(guò)熱； 監(jiān)測(cè)和控制正常組織溫度變化 能治療胸、腹、盆腔等深部腫瘤 且患者體位安全舒適，副作用少 聯(lián)合應(yīng)用能使療效成倍提高，并能減少放、化療的使用劑量和毒副作用 單獨(dú)應(yīng)用射頻熱療治療效果亦佳 可緩解癌性疼痛和發(fā)熱 改善睡眠，增進(jìn)食欲，提高患者的生活質(zhì)量 胸腔、腹腔、盆腔等部位表淺及深部的原發(fā)、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性實(shí)體瘤及手術(shù)后可能存在的亞臨床病灶 肝癌、胃癌、食道癌、結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮癌、膀胱癌、淋巴癌、皮膚癌、甲狀腺癌、頭頸部腫瘤、骨腫瘤及各類(lèi)肉瘤 腫瘤原發(fā)病灶接受有效的射頻熱療后，局部或遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)及肝、肺等轉(zhuǎn)移灶亦隨之縮小甚至消失 在 CT 、彩色 B 超的引導(dǎo)下，將消融電極準(zhǔn)確刺入腫瘤部位，射頻消融儀在電子計(jì)算機(jī)控制下將射頻脈沖能量通過(guò)電極針傳導(dǎo)到腫瘤組織中，使腫瘤組織產(chǎn)生局部高溫 70 -95 ，從而達(dá)到使腫瘤組織及其鄰近的可能被擴(kuò)散的組織凝固壞死的目的，壞死組織在原位被機(jī)化或吸收 釋放電極后 釋放電極前 首次使用交變電流加熱組織 可追溯至 1800年的 dArsonval，其后是 Von Zeynek。他們的工作顯示，射頻范圍內(nèi)的交變電流可用于加熱活體組織。 外科 Bovie刀 用于組織燒灼止血，得到了廣泛的應(yīng)用。 射頻熱消融系統(tǒng)逐漸用于在心臟內(nèi)（ 治療心律失常 ）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（ 治療慢性疼痛 ）。 1980年末，射頻儀器進(jìn)一步完善，用于經(jīng)皮深部肝組織消融。 射頻熱消融在肝組織內(nèi)產(chǎn)生毀損灶的 首例研究 由 McGahan等及 Rossi等于 1990年完成并發(fā)表。 此后，越來(lái)越多的射頻熱消融治療肝腫瘤的詳細(xì)報(bào)道 注意： 射頻消融技術(shù)產(chǎn)生的熱毀損灶源于射頻波范圍內(nèi)的交變電流。是交變電流產(chǎn)生熱毀損灶，而非發(fā)出的射頻波 系統(tǒng)組成：電發(fā)生器、電極針及皮膚電極 該系統(tǒng)組成一閉合環(huán)路，患者將電極針與皮膚電極相連。傳導(dǎo)至腫瘤組織的交變電流震動(dòng)電極針周?chē)慕M織離子。離子震動(dòng)致使摩擦生熱，并傳導(dǎo)至鄰近組織。 電極針通過(guò)上述原理產(chǎn)熱，與肝血流的冷卻作用平衡后，將在電極針周?chē)a(chǎn)生一個(gè)球型毀損區(qū)。熱毀損區(qū)的大小與交變電流的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間呈正比，與肝血流程度呈反比。 目前，大多數(shù)研究者將射頻消融局限于不能手術(shù)切除的患者。包括從手術(shù)難度講不可切除者、身體虛弱不能耐受手術(shù)者或拒絕手術(shù)者 治療原則 :大多數(shù)接受治療的患者有 4個(gè)以下的腫瘤，腫瘤直徑小于 5cm，且無(wú)肝外腫瘤證據(jù)。大于 5cm的腫瘤也可用這項(xiàng)技術(shù)治療，但完全消融的機(jī)會(huì)明顯減少。 原發(fā)性肝癌或腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是進(jìn)行射頻治療的最佳候選人 禁忌癥包括嚴(yán)重衰竭、活動(dòng)性感染或不可糾正性凝血功能障礙 經(jīng)皮： 創(chuàng)傷最小、引發(fā)病癥最輕、在門(mén)診即可進(jìn)行、僅需清醒下的麻醉、費(fèi)用相對(duì)較低、可反復(fù)應(yīng)用治療復(fù)發(fā)腫瘤 腹腔鏡： 可將高頻探頭放置于肝臟表面，對(duì)肝臟全貌進(jìn)行超聲檢查，可對(duì)肝臟較小腫瘤進(jìn)行觀察及治療，而用其它影像技術(shù)往往難于做到這一點(diǎn) 可識(shí)別術(shù)前未能用其它手段檢測(cè)出的表面腫瘤或腹膜種植 術(shù)中途徑： 優(yōu)勢(shì)為： 肝臟血運(yùn)可在射頻消融過(guò)程中暫時(shí)阻斷 ， 降低了靶腫瘤及臨近肝實(shí)質(zhì)的血供 ,因此能產(chǎn)生較正常血供時(shí)大的多的熱毀損灶 放置超聲探頭及射頻電極針進(jìn)針時(shí)有更大的自由度 有些較困難的病灶如鄰近膈肌、腸、膽囊的腫瘤可較為容易地得到治療 劣勢(shì)在于手術(shù)相關(guān)疾患及開(kāi)腹術(shù)、全身麻醉所引起的死亡、治療費(fèi)用增加、恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng) 大部分進(jìn)行肝腫瘤射頻熱消融的醫(yī)生 使用經(jīng)皮途徑 ： 患者對(duì)此技術(shù)耐受良好，并發(fā)癥率較低，無(wú)死亡率。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，可在門(mén)診進(jìn)行 大部分進(jìn)行肝腫瘤射頻熱消融的醫(yī)生 采用超聲引導(dǎo)： 與 CT及 MRI相比，超聲的優(yōu)勢(shì)在于實(shí)時(shí)顯示能力、易于觀察血管、容易獲得、速度快、費(fèi)用低 射頻熱消融的目的是毀損所有的腫瘤組織及其周邊 1cm袖狀正常組織。毀損袖狀正常肝組織是為了獲得一個(gè)無(wú)腫瘤區(qū)域 ，這對(duì)手術(shù)后預(yù)防腫瘤的局部復(fù)發(fā)至關(guān)重要 較小的腫瘤 一次消融 較大的腫瘤 多點(diǎn)多次消融 不主張應(yīng)用超聲檢查評(píng)估療效； 不主張不主張即刻 CT掃描評(píng)估療效； 最終判斷消融是否完全，應(yīng)取決于 1個(gè)月后的 CT掃描 此后 每 3個(gè)月隨訪(fǎng)一次 CT，以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤或復(fù)發(fā)腫瘤 未來(lái)射頻消融的成功主要決定于射頻電極針及發(fā)生器的設(shè)計(jì)以及對(duì)射頻消融使腫瘤壞死的合適途徑的理解 加強(qiáng)對(duì)射頻電燒灼術(shù)的組織反應(yīng)的理解 產(chǎn)生更大體積的組織壞死 聯(lián)合使用射頻消融與灌注化療 /化療栓塞 /或暫時(shí)阻斷動(dòng)脈血供，可明顯改善較小腫瘤的完全壞死率，也將有益于較大腫瘤的治療 氬氦刀并非真正的手術(shù)刀 它是選擇出 4-8支超導(dǎo)并具有溫差電偶監(jiān)測(cè)的超導(dǎo)針，在胸腔鏡、腹腔鏡、膀胱鏡， X光， B超或 CT的引導(dǎo)下直接準(zhǔn)確地定位穿入癌瘤組織，在電子計(jì)算機(jī)的監(jiān)控下，在 3分鐘內(nèi)立即將癌瘤組織細(xì)胞 凍至攝氏零下 195度（ -195 ）， 幾分鐘內(nèi)將癌瘤組織凍成冰球，癌瘤組織細(xì)胞破裂壞死 采用全監(jiān)控準(zhǔn)確定位微小創(chuàng)傷經(jīng)皮穿刺治療癌瘤的新高科技的治療系統(tǒng) 從理論上講，只要穿刺的冷凍部位不會(huì)傷及大血管、重要神經(jīng)和臨近臟器者，均可實(shí)施這種治療，且不受腫瘤性質(zhì)的限制 。 肺門(mén)區(qū)以外的肺癌、胸部腫瘤； 肝門(mén)脈外的肝原發(fā)和轉(zhuǎn)移癌 (4個(gè)病灶以?xún)?nèi) )、肝血管瘤； 直腸癌術(shù)后育端復(fù)發(fā)；腎癌；前列腺癌、前列腺良性增生； 不宜手術(shù)的乳腺癌；口內(nèi)癌；面、頸部腫瘤及全身各部軟組織 腫瘤；腦顳、頂部 4厘米以?xún)?nèi)的膠質(zhì)瘤；腹、盆腔可穿刺的腫瘤。 一次治療一般在 6厘米以?xún)?nèi)，否則需分次治療 。 對(duì)早期癌癥 ，如無(wú)血行和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盡早行氬氦刀治療可達(dá)根治目的，一次將腫瘤全部切除。 對(duì)晚期，或老年人，或其他治療失敗的病人 ，氬氦刀仍可應(yīng)用，達(dá)到姑息性切除腫瘤的目的，減輕瘤負(fù)荷。 即使病人已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移 ，如腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等，實(shí)行氬氦刀后，切除了大部分原位腫瘤，