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第三十五章腹部損傷 abdominalinjury 羅東林副教授第三軍醫(yī)大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)與野戰(zhàn)外科學(xué)教研室 1 教學(xué)目標(biāo)與要求 熟悉腹部損傷的分類 病因 掌握腹部損傷的臨床表現(xiàn) 診斷和處理原則 掌握常見腹腔實質(zhì)臟器肝臟 脾臟和胰腺損傷的臨床表現(xiàn) 診治原則 掌握常見腹腔空腔臟器胃十二指腸 小腸 結(jié)腸和直腸損傷的臨床表現(xiàn) 診治原則 2 重點 難點 重點 腹部損傷的臨床表現(xiàn) 診斷和處理原則 難點 常見實質(zhì)和空腔臟器損傷的臨床表現(xiàn) 診斷和治療 3 第一節(jié)概論 腹部損傷的發(fā)病率 平時 0 4 1 8 戰(zhàn)時 50 腹部損傷的死亡率 約10 4 開放性穿透傷 非穿透傷貫通傷 盲管傷閉合性單純腹壁傷腹腔臟器傷醫(yī)源性損傷 第一節(jié)概論分類 5 戰(zhàn)時 第一節(jié)概論病因 6 平時 第一節(jié)概論病因 7 常見受損內(nèi)臟 第一節(jié)概論病因 8 腹部損傷的嚴(yán)重程度是否涉及內(nèi)臟涉及何種內(nèi)臟 第一節(jié)概論病因 暴力的強度速度著力部位作用方向 解剖特點內(nèi)臟原有病理狀況 9 第一節(jié)概論病因 10 實質(zhì)性器官損傷 腹腔內(nèi) 腹膜后 面色蒼白 脈速而細(xì)弱 休克持續(xù)性腹痛 血液 膽汁 胰液 體征最明顯處 損傷部位移動性濁音腹部包塊血尿 第一節(jié)概論臨床表現(xiàn) 11 空腔臟器損傷 腹膜刺激征細(xì)菌性腹膜炎氣腹征腸麻痹 腹脹感染性休克肝濁音界縮小 消失嘔血 血便 第一節(jié)概論臨床表現(xiàn) 12 一邊問病史 一邊查體 一邊急救 維持呼吸道通暢暫時止血輸血補液抗休克 第一節(jié)概論診斷 13 開放性損傷 是否有多發(fā)損傷 還應(yīng)注意 傷口可能不在腹部傷口大小 傷情嚴(yán)重程度傷口與傷道不一定呈直線關(guān)系腹壁切線傷可能損傷內(nèi)臟 第一節(jié)概論診斷 14 閉合性損傷 最關(guān)鍵問題 有無內(nèi)臟損傷 何種臟器損傷 是否有多發(fā)損傷 第一節(jié)概論診斷 15 有無內(nèi)臟損傷 詳細(xì)詢問受傷情況 時間 地點 條件 傷情 處理等 注意觀察生命體征變化全面而有重點地查體 仔細(xì)腹部查體 必要的實驗室檢查 血常規(guī) 血尿淀粉酶等 第一節(jié)概論診斷 16 有內(nèi)臟損傷 持續(xù)性腹痛 進行性加重早期有失血性休克表現(xiàn)有氣腹表現(xiàn)有腹膜刺激征有移動性濁音便血 嘔血 尿血直腸指檢陽性發(fā)現(xiàn) 第一節(jié)概論診斷 17 何種臟器損傷 惡心 嘔吐 便血和腹腔積氣 胃腸道排尿困難 血尿 外陰會陰牽涉痛 泌尿系同側(cè)肩部牽涉痛 肝 脾左右季肋骨折 肝 脾骨盆骨折 直腸 膀胱 尿道 第一節(jié)概論診斷 18 是否有多發(fā)損傷 腹內(nèi)某一臟器多處破裂腹內(nèi)一個以上臟器損傷除腹部損傷外還有腹部以外的合并損傷腹部以外的損傷累及腹內(nèi)臟器切勿漏診 第一節(jié)概論診斷 19 診斷遇到困難怎么辦 輔助檢查實驗室檢查實質(zhì)性臟器破裂出血 紅細(xì)胞 Hb 空腔臟器破裂 白細(xì)胞 胰腺損傷 血 尿淀粉酶 泌尿系損傷 血尿 第一節(jié)概論診斷 20 診斷性腹腔穿刺 第一節(jié)概論診斷 21 腹腔灌洗術(shù) 第一節(jié)概論診斷 22 X線 第一節(jié)概論診斷 23 B超實質(zhì)性臟器損傷確診率90 可發(fā)現(xiàn)血腫 包膜破裂 實質(zhì)破裂可發(fā)現(xiàn)腹腔積液 1cm液平段 500ml積液可發(fā)現(xiàn)腹腔積氣 第一節(jié)概論診斷 24 CT分辨率高 尤其有助于對實質(zhì)性臟器損傷的診斷造影劑增強對比對于胰腺損傷和腹膜后間隙情況優(yōu)于B超對空腔臟器及橫膈損傷的診斷率低 第一節(jié)概論診斷 25 選擇性血管造影MRI檢查 小腸破裂出血 肝損傷出血 腎損傷出血 26 腹腔鏡探查 第一節(jié)概論診斷 27 非手術(shù)治療輸血補液 防治休克應(yīng)用廣譜抗生素禁食 胃腸減壓營養(yǎng)支持 第一節(jié)概論處理 28 特別注意 不要隨便搬動 不注射止痛劑 第一節(jié)概論處理 29 全面權(quán)衡輕重緩急 首先處理最大威脅 第一節(jié)概論處理 30 心肺復(fù)蘇 壓倒一切控制明顯的外出血 盡快恢復(fù)循環(huán)血容量優(yōu)先處理張力性氣胸 進展性顱腦外傷 第一節(jié)概論處理 處理腹部損傷 31 實質(zhì)性臟器損傷 空腔臟器損傷 第一節(jié)概論處理 32 手術(shù)治療 剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征進行加重或范圍擴大者腸鳴音逐漸減弱 消失或出現(xiàn)明顯腹脹者全身情況有惡化趨勢者膈下有游離氣體者紅細(xì)胞計數(shù)進行性下降者血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)位不穩(wěn)定甚至下降者積極搶救休克而情況不見好轉(zhuǎn)者腹穿陽性者胃腸出血不易控制者 第一節(jié)概論處理 33 手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇就近選用切口進腹全面仔細(xì)探查處理損傷臟器 第一節(jié)概論處理 34 一 脾破裂 第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理原則 35 一 脾破裂 病理分型中央型破裂被膜下破裂真性破裂 85 36 37 一 脾破裂 脾損傷分級尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)脾切除后兇險性感染 救命第一 保脾第二 38 一 脾破裂 處理原則 非手術(shù)治療脾裂傷表淺 局限者密切觀察 39 一 脾破裂 處理原則 緊急手術(shù) 脾切除術(shù)脾裂口修補術(shù)脾部分切除術(shù)經(jīng)腹腔鏡裂口縫合術(shù) 40 脾切除術(shù) 41 42 43 脾裂口修補術(shù) 44 二 肝破裂 45 二 肝破裂 病理分型真性肝破裂包膜下血腫中央型裂傷 46 二 肝破裂 分級 級 級 級 48 臨床表現(xiàn)及診斷 休克 腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征明顯腹腔穿刺和診斷性腹腔灌洗Hb下降 WBC和N升高等 肝破裂 49 B超 肝臟挫傷 血腫 肝臟斷裂及腹腔積血CT 包膜下血腫 血腫 實質(zhì)斷離或?qū)嵸|(zhì)梗死DSA 肝內(nèi)血管損傷的部位和程度 造影劑外溢 血管斷裂或閉塞 50 二 肝破裂 手術(shù)處理基本要求徹底清創(chuàng)確切止血消除膽汁溢漏建立通暢引流 51 二 肝破裂 手術(shù)處理暫時控制出血 盡快查明傷情阻斷入肝血流 2cm裂口單純縫合修補肝動脈結(jié)扎術(shù)清創(chuàng)性肝切除術(shù)紗布填塞法胸腹聯(lián)合切口 全肝血流阻斷 縫補靜脈裂口 52 大網(wǎng)膜填入裂口 53 54 55 肝刺傷縫合 56 57 三 胰腺損傷 58 59 三 胰腺損傷 臨床表現(xiàn)及診斷上腹明顯壓痛及肌緊張彌漫性腹膜炎假性胰腺囊腫腹腔滲液和血清淀粉酶 60 三 胰腺損傷 臨床表現(xiàn)及診斷CT 胰周積液 形態(tài)異常B超 回聲不均 胰周積液 61 62 三 胰腺損傷 治療原則 徹底清創(chuàng) 完全止血制止胰液外漏 處理合并傷 63 64 65 四 胃十二指腸損傷 66 胃損傷 gastricinjury 穿透性胃損傷比較常見閉合性胃損傷少見不完全性胃破裂完全性胃破裂 67 胃損傷 68 臨床表現(xiàn)及診斷 劇烈腹痛 惡心嘔吐 腹膜刺激征 肝濁音界消失 腸鳴音減弱或消失嘔血 柏油樣大便 或胃管引流出血性物休克腹部立位平片膈下有游離氣體腹腔穿刺和灌洗 69 縫合修補 裂口邊緣整齊修整后修補 修整裂口邊緣挫傷或失活組織胃部分切除 損傷廣泛 治療 70 十二指腸損傷 duodenalinjury 占整個腹部損傷的3 7 5 閉合性十二指腸損傷以第二 第三段最多見 71 臨床表現(xiàn)及診斷 早期癥狀體征不明顯 易漏診 傷道流出膽汁樣液體 右上腹或腰部持續(xù)性疼痛進行加重 伴右肩或右睪丸疼痛 右上腹肌右腰部明顯的固定壓痛腹部體征輕 全身情況不斷惡化腹腔穿刺和腹腔灌洗血 尿胰淀粉酶升高X線 膈下游離氣體 腰大肌輪廓模糊碘水造影 造影劑溢出腸外CT 腹膜后肌右腎前間隙有氣體直腸指檢 骶前可捫及捻發(fā)音 72 關(guān)鍵 全身抗休克和及時合理的手術(shù)治療手術(shù)治療單純修補 裂口小 邊緣齊 血運好 張力小帶蒂腸片修補 裂口較大 不能直接縫合者損傷腸段切除吻合 第三 四段嚴(yán)重?fù)p傷損傷修復(fù) 幽門曠置 在修補 補片或切除吻合基礎(chǔ)上行幽門曠置漿膜切開血腫清除所有手術(shù)方式均應(yīng)附加減壓手術(shù)如胃造瘺 空腸造口等 治療 73 五 小腸破裂 74 占閉合性腹部損傷中5 15 槍傷中的發(fā)生率超過80 刀傷中小腸損傷占30 75 76 腹痛 穿透性損傷傷道可見腸內(nèi)容漏出 腹部壓痛 反跳痛及腹肌緊張腹腔診斷性穿刺或腹腔灌洗腹部立位或側(cè)臥位X線片氣腹征象 臨床表現(xiàn)及診斷 77 手術(shù)治療單純修補術(shù)小腸切除吻合術(shù)裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者小段腸管有多處破裂者腸管大部分或完全斷裂者腸管嚴(yán)重挫傷 血運障礙者腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫者 腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者 治療 78 79 六 結(jié)腸破裂 腹痛 腹脹 腹膜刺激征 腸鳴音消失等 腹膜外結(jié)腸破裂可有后腰痛 腹脹 腰部壓痛明顯遠(yuǎn)端結(jié)腸損傷病人常有便血癥狀直腸指檢指套染血診斷性腹腔穿刺和灌洗腹部平片有時可見膈下游離氣體B超 CT可顯示結(jié)腸后積液 腹膜后積氣 腰大肌陰影模糊 80 81 82 一期修補或切除吻合 極少部分 裂口小 污染輕 全身情況良好者 一期修補或切除吻合 近端結(jié)腸造口或修補腸管外置 大部分采用 治療 83 七 直腸損傷 84 外傷史腹膜返折線上 表現(xiàn)同結(jié)腸破裂腹膜返折線下 血液從肛門流出會陰部 骶尾部 臀部 大腿部的開放傷口有糞便溢出尿液中有糞便殘渣尿液自肛門排除直腸指檢 有血液 有時捫及破口 85 手術(shù)治療直腸上段 修補 如毀損嚴(yán)重則切除后吻合