特種設(shè)備復(fù)審表.doc

東莞市特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名性別文化程度照片聯(lián)系電話郵政編碼通信地址身份證號(hào)申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)種類申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)項(xiàng)目 類別、級(jí)別：證書編號(hào)發(fā)證日期是否委托考試機(jī)構(gòu)辦理復(fù)審手續(xù)： 是 否用人單位單位聯(lián)系人單位地址聯(lián)系電話身份證復(fù)印件粘貼處用人單位意見：申請(qǐng)人身體狀況能否適應(yīng)申請(qǐng)考核作業(yè)項(xiàng)目的需要： 能 否違規(guī)、違法等不良記錄：無 有是否在期限內(nèi)中斷所從事持證項(xiàng)目的作業(yè)時(shí)間超過12個(gè)月： 否 是是否同意申請(qǐng)：是 否（單位公章）年 月 日工作簡(jiǎn)歷培訓(xùn)情況復(fù)審材料 1寸正面免冠照片（2張）（表格上的除外） 特種設(shè)備作業(yè)人員證原件（正、副本） 用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照及組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件并加蓋單位公章（1份）聲明：本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請(qǐng)人(簽字): 日期：注：1、要求用人單位必須簽署意見并加蓋公章；2、用鋼筆或簽字筆填寫，字跡工整清晰；3、“作業(yè)種類”和“作業(yè)項(xiàng)目”參照國(guó)家質(zhì)檢總局特種設(shè)備作業(yè)人員作業(yè)種類與項(xiàng)目目錄填寫。 特種設(shè)備作業(yè)人員作業(yè)種類與資格項(xiàng)目目錄代 號(hào)作業(yè)種類項(xiàng) 目備 注A特種設(shè)備管理鍋爐安全管理注明作業(yè)級(jí)別壓力容器安全管理注明作業(yè)級(jí)別氣瓶充裝安全管理注明作業(yè)級(jí)別壓力管道安全管理注明作業(yè)級(jí)別電梯安全管理注明作業(yè)級(jí)別起重機(jī)械安全管理注明作業(yè)級(jí)別客運(yùn)索道安全管理注明作業(yè)級(jí)別大型游樂設(shè)施安全管理注明作業(yè)級(jí)別B鍋爐作業(yè)鍋爐操作類司爐、類司爐、類司爐水處理作業(yè)類水處理C壓力容器作業(yè)壓力容器操作（含帶壓密封、罐車充裝）注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別氣瓶充裝注明氣體種類和作業(yè)級(jí)別氧艙維護(hù)注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別D壓力管道作業(yè)壓力管道操作（含帶壓密封）注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別E電梯作業(yè)機(jī)械安裝維修注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別電氣安裝注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別電氣維修注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別電梯司機(jī)注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別F起重機(jī)械作業(yè)機(jī)械安裝維修注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別電氣安裝注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別電氣維修注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別司索注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別指揮注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別司機(jī)注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別G場(chǎng)（廠）內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛作業(yè)司機(jī)注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別維修注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別H客運(yùn)索道作業(yè)安裝注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別維修注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別司機(jī)注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別編索注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別I大型游樂設(shè)施作業(yè)安裝注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別維修注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別操作注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別維修注明設(shè)備類別和作業(yè)級(jí)別J特種設(shè)備焊接作