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中央電大護理學專業(yè)本科生畢業(yè)文獻綜述題目：卵巢過度刺激綜合征的觀察和護理 學 生： 劉靜微 學 號： 1013001258084 指導(dǎo)老師： 閆東升 2012年5月20日卵巢過度刺激綜合征的觀察和護理【摘要】 卵巢過度刺激綜合征(Ovarian Hyperstimulation Syndrome ,OHSS)是在使用超促排卵藥物后引起的一種嚴重的醫(yī)源性疾病，嚴重者如果缺乏適當治療可危及生命。由于OHSS到目前為止沒有很好的預(yù)防和治療措施，因此對OHSS病人采取積極有效的護理措施，對于患者的預(yù)后有著非常重要的作用。相比較而言，OHSS的護理有其特殊性，其中包括：預(yù)見性護理，心理護理，一般護理和并發(fā)癥護理等。本文通過綜述近年來我國在OHSS護理方面的經(jīng)驗和體驗，以對此進行總結(jié)?！娟P(guān)鍵詞】 卵巢過度刺激綜合征, 體外受精-胚胎移植, 護理前言 卵巢過度刺激綜合征(Ovarian Hyperstimulation Syndrome,OHSS)是一類罕見的醫(yī)源性并發(fā)癥，但隨著輔助生殖技術(shù)運用的不斷增加，它的發(fā)生率也逐漸增高,并逐漸成為困擾女性正常生活的疾病之一。OHSS是在誘發(fā)排卵治療時，由于卵巢對促性腺激素的刺激產(chǎn)生過度反應(yīng)而引起的。OHSS多在排卵后36天或用HCG后310天達到高峰。根據(jù)其病情的嚴重程度可以分為輕、中、重及危重四度。輕度：使用促性腺激素和HCG后出現(xiàn)下腹隱痛，胃納差，卵巢直徑不超過5cm;中度：表現(xiàn)為輕度的OHSS癥狀加上B超下確診有腹水，卵巢直徑在510cm;重度為中度OHSS的特征加上出現(xiàn)臨床上的腹水;危重OHSS表現(xiàn)為出現(xiàn)張力性腹水有或無胸腔積液，血栓栓塞，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)1。然而這是一種自限性疾病，病程最短可在12周內(nèi)消退，一旦妊娠，癥狀將會持續(xù) 23 個月。在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療周期中，中度OHSS的發(fā)生率為3%6%，重度為0.1%2%2。目前國內(nèi)外的研究都不能夠?qū)HSS發(fā)生的病理生理作出一個很完整的解釋，盡管預(yù)防方法有多種，如減少促性腺激素的用量，減少HCG的用量，預(yù)防性的靜滴白蛋白，口服強的松等，但是不能完全阻止其發(fā)生，因此最重要的是能夠?qū)ΠY狀進行處理，緩解疾病癥狀，幫助患者能夠順利度過這一病程期，這也是對OHSS者護理的關(guān)鍵所在。1 觀察護理1.1 常見的護理診斷及合作性問題由于OHSS在超促排卵中常見，其相關(guān)癥狀與一般疾病有所不同。常見的護理診斷有以下幾個：(1)低效型呼吸形態(tài)與胸腹水引起的呼吸困難有關(guān)。(2)體液過多與毛細血管通透性增加引起的液體潴留， 腎血流量減少及腎小球濾過率下降有關(guān)。(3)有皮膚完整性受損的危險與 OHSS需絕對臥床休息及皮膚黏膜水腫易受損有關(guān)。(4)疼痛與外陰部重度水腫有關(guān)。(5)知識缺乏與不了解OHSS相關(guān)知識，如病因、病理、治療、護理、預(yù)防及如何配合等因素有關(guān)。(6)焦慮/恐懼與擔心IVF-ET手術(shù)失敗，缺氧引起的瀕死感有關(guān)。(7)潛在并發(fā)癥。呼吸窘迫綜合征與大量胸腹水引起的呼吸困難及治療不及時有關(guān)。(8)有感染的危險與低蛋白血癥，機體免疫力下降有關(guān)3。臨床護理人員應(yīng)熟知并及時發(fā)現(xiàn)這些相關(guān)癥狀，便于準確的治療。1.2 OHSS預(yù)見性護理OHSS重點在于預(yù)防。OHSS多見于年齡小于 35歲，BMI指數(shù)低，有多囊卵巢表現(xiàn)的患者，血雌二醇4000pg/ml，卵泡數(shù) 35個者，另外黃體期補充HCG，妊娠周期內(nèi)HCG增高都可增加OHSS的發(fā)生危險。我們在治療與觀察時，需注意觀察病人的癥狀和體征，對這類OHSS高危人群加強預(yù)見性護理，判斷觀察有無發(fā)生 OHSS的高危傾向。一旦出現(xiàn)早期癥狀，應(yīng)及時收住院，適當調(diào)整促性腺激素的用量，并告訴病人可能會出現(xiàn)的癥狀、體征，目前的治療方法和疾病的轉(zhuǎn)歸，以期能夠得到病人的理解和支持，消除患者的緊張和恐懼心理，積極配合醫(yī)生治療4。1.3 OHSS的心理護理認真做好入院評估，做好心理分析。由于傳統(tǒng)思想的影響，她們承受著巨大的家庭和社會壓力，及長期求醫(yī)過程，承受的巨大的經(jīng)濟負擔，而療效進展慢，對出現(xiàn)OHSS的心理反應(yīng)十分的強烈，同時擔心治療影響胎兒等。護士應(yīng)耐心地向患者講解OHSS的發(fā)病原因和治療方法，安排已經(jīng)康復(fù)的病友進行現(xiàn)身說法，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。身體健康的年輕婦女，經(jīng)促排卵治療后誘發(fā)OHSS，由于他們在IVF-ET周期中花費較多，往往對成功寄予很大希望，一旦發(fā)生中重度OHSS，病人會突然感到希望破滅。隨著病程的加重，以及對是否妊娠的擔憂，他們會緊張、焦慮，恐懼和自卑，心理上產(chǎn)生一定的波動，從而影響到疾病正常轉(zhuǎn)歸過程。護士首先要與患者建立良好的溝通和信任關(guān)系，在做好技術(shù)護理的同時，應(yīng)注意觀察患者的情緒變化，對其存在的情感和心理問題及時發(fā)現(xiàn)，準確評估并實施相應(yīng)的心理護理。在與患者交流中，要富有同情心，態(tài)度和藹，語言平和，注意保護患者的隱私，耐心解釋病情變化的規(guī)律，穩(wěn)定患者的情緒和心理狀態(tài)，讓患者明白OHSS的疾病特點，這是由超促排卵巢藥物引起的自限性疾病，積極配合治療很快就會痊愈。同時要做好家屬思想工作，讓家屬理解關(guān)心患者，增強患者治療信心，鼓勵家屬參與照顧患者的生活，使能以更樂觀的態(tài)度配合治療和護理，取得良好效果5，6。如果有條件的話，可以為患者提供相關(guān)的易于理解的學習資料。通過多媒體教學軟件為OHSS患者實施健康宣教，使患者獲得更為生動、形象、直觀的印象 3。1.4 OHSS一般常規(guī)護理1.4.1 體位臥床休息，嚴密觀測神志、面色、生命體征、體重、腹水征得變化，防止血栓、腎前性腎衰、肝功能異常等危象的發(fā)生。因卵巢增大，病人應(yīng)臥床休息，禁止腹腔盆腔檢查及劇烈運動，以免突然改變體位引起卵巢扭轉(zhuǎn)或破裂。如病人突然腹部劇痛，大汗淋漓，應(yīng)立即告訴醫(yī)生，及時處理。重度OHSS病人因胸腹水引起呼吸困難，可采取半臥位，以減輕呼吸困難4。若病情好轉(zhuǎn)，可鼓勵患者活動，按摩雙腿， 預(yù)防血栓形成7。1.4.2 飲食由于放腹水丟失大量蛋白質(zhì)，術(shù)后應(yīng)經(jīng)脈輸注入血清蛋白、血漿等。中、重度OHSS患者常有腹脹、惡心、嘔吐、食欲差，加上放腹水， 造成大量蛋白質(zhì)丟失。應(yīng)鼓勵病人進食，少吃多餐，進易消化、高蛋白、高維生素、適量粗纖維食物。告訴患者可能出現(xiàn)的OHSS危象。如突然出現(xiàn)腹痛應(yīng)立即告之。需講明血液監(jiān)測，特別是血細胞壓積監(jiān)測對OHSS觀察和治療的重要性，以取得患者家屬的配合8。對OHSS輕、中度患者，囑多飲水，最好是淡鹽水;重度患者，則因腎功能病變應(yīng)嚴格控制鹽和水分的攝入6，7。保持病室的清潔、安靜、空氣新鮮、少量多餐，同時鼓勵患者多進食高蛋白、高維生素的柳枝或半流質(zhì)食物，忌生冷食物，限制鹽和水的攝入。飲食以不加重胃腸道的負擔為宜。1.4.3 病情觀察OHSS病人入院之后，密切觀察生命體征變化，觀察有無胸悶、氣促、呼吸困難等情況。每天測量體重和腹圍。測量體重時應(yīng)定時、定體重秤、定所穿衣褲。測量腹圍時應(yīng)空腹、平臥位，以臍周為標記點9。同時需記錄24h的出入水量7，若入量明顯大于出量則為擴容效果不佳;若每小時尿量少于30ml提示灌注量不足，少于17ml提示已發(fā)生腎損害10。嚴密監(jiān)測尿比重及紅細胞壓積，測雌激素水平，血尿常規(guī)及凝血功能，電解質(zhì)、肝腎功能等。重度OHSS可并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征，這是一種少而嚴重的并發(fā)癥，其病死率高達50%，故應(yīng)嚴密監(jiān)測呼吸及血氧飽和度11。由于OHSS病人的毛細血管通透性增加，血漿滲入胸腔和腹腔，容易出現(xiàn)胸水和腹水，腹水多時應(yīng)詢問患者有無胸悶、氣急、呼吸困難等不適癥狀， 如有上述癥狀讓患者取半臥位，抬高床頭1530，并間斷給氧，氧流量23L/min，以利松弛腹肌，降低腹壁張力。當腹壓增加或胸、腹水嚴重影響呼吸甚至循環(huán)功能時，可考慮行腹腔或胸腔穿刺引流放腹水或胸水，以減輕癥狀6,12。對于重癥患者每天Qlh測 T、P、R、BP并記錄，密切觀察神志變化?；颊哂捎诘外}、低磷、水鈉潴留等水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，相對引起心率/呼吸、血壓及精神狀態(tài)等生命體征的改變。因此，詳細的護理記錄是早期發(fā)現(xiàn)這一改變的最有效手段，必要時宜進行心電監(jiān)護13。重癥OHSS者易引起低血容量性休克，對于這類可能發(fā)生休克的病人，時刻做好休克病人的急救準備。因此，要嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，一旦病人出現(xiàn)休克征兆， 應(yīng)立即給予吸氧、快速雙路靜脈補液等抗休克急救14。另外，確定妊娠的OHSS患者，如果為宮外孕破裂出血也會出現(xiàn)相似的休克癥狀，一旦妊娠患者出現(xiàn)突然劇烈腹痛，陰道出血或出冷汗，黏膜蒼白，四肢冰冷等休克癥狀時，護理人員應(yīng)提高該方面的觀察，排除宮外孕15。由于血管內(nèi)液體不斷丟失導(dǎo)致血液濃縮，使血凝增加，將并發(fā)嚴重的血栓現(xiàn)象。微血栓發(fā)生在腎臟可出現(xiàn)少尿、無尿、血尿、蛋白尿等;發(fā)生在腦組織可有頭痛、抽搐、昏迷、瞳孔異常;發(fā)生在胃腸道可引起消化道出血;發(fā)生在肺可引起胸痛、呼吸困難及發(fā)紺。觀察到出現(xiàn)上述癥狀后應(yīng)引起高度重視，及時報告醫(yī)生，結(jié)合病人的全身狀況進行分析，采取相應(yīng)措施10。1.4.4 皮膚護理因OHSS患者體內(nèi)蛋白低，全身水腫，皮膚彈性差，需告知患者注意皮膚清潔。同時要保持床鋪的清潔、平整、干燥，勤翻身，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。同時護士要加強操作技能，提高靜脈穿刺成功率，加強巡視， 防止液體外漏，加重病情16。會陰水腫者每日沖洗會陰 2次，以預(yù)防感染17。并給予33%硫酸鎂濕熱敷，每天2次;會陰水腫明顯者，行會陰穿刺，用50%葡萄糖濕敷12?；颊吲P床期間，應(yīng)協(xié)助并指導(dǎo)患者加強翻身，床上活動四肢，每天2次進行雙下肢的氣壓治療，以促進血液循環(huán);病情允許者，應(yīng)盡早下床活動，以防止血栓形成18。 OHSS患者一般進行了胚胎移植，需要肌肉注射黃體酮。黃體酮是一種油性注射劑，不易被組織吸收，為避免長期注射時引起局部組織硬結(jié)，故每次注射時應(yīng)更換注射部位，注射時進針部位應(yīng)深，嚴格消毒。如注射部位發(fā)紅或有硬結(jié)應(yīng)給予熱敷，以促進藥物吸收，減輕患者痛苦6。1.4.5 藥物治療護理OHSS患者最大的病理生理特征是毛細血管通透性增加，體液大量轉(zhuǎn)移到第三腔隙而導(dǎo)致腹水、胸腔積液、血液濃縮、有效血容量降低、腎灌注流量減少，腎近曲小管對鹽和水重吸收增加，導(dǎo)致尿量減少，甚至無尿，同事伴電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥。由于血清蛋白的丟失和血液濃縮，血容量減少。臨床上應(yīng)先及時擴容改善毛細血管的通透性和糾正水電解質(zhì)平衡紊亂是重要的措施。常用藥有白蛋白，低分子右旋糖酐。白蛋白有助于保持膠體滲透壓及血容量，降低游離雌激素水平4。在輸液過程中需合理安排輸液順序，由于利尿劑對消除胸腹腔積液無效，相反可能進一步減少血容量，并誘發(fā)休克。所以不主張用利尿劑19。 嚴格控制補液速度，以控制在100150ml/h為宜，防止出現(xiàn)心肺及肝功能異常5。一旦確定OHSS者妊娠，在用藥方面應(yīng)謹慎，避免使用對胎兒有致畸作用的藥物，如消炎痛、胃復(fù)安等20。治療有效的指證是癥狀緩解、尿量明顯增加、血細胞比容降低、血生化恢復(fù)正常。1.5 舒適護理舒適護理強調(diào)的是簡單的護理活動加高難度的舒適研究， 又稱“雙 C護理模式”，是指使人在生理、心理、社會上達到愉快的狀態(tài)或縮短降低其不愉快的程度。徐芹21曾對26例OHSS患者采取此護理方法獲得滿意的治療效果。除了常規(guī)的OHSS心理護理之外，對病室環(huán)境也有一定的要求： 溫度保持在18，相對濕度保持在50%60%，保持病室整潔、安靜，使室內(nèi)空氣清新流通;盡量減少探視者，避免不良因素刺激引起患者煩躁心情，導(dǎo)致惡心、 嘔吐等不適癥狀。囑患者慢節(jié)律呼吸、聽聽音樂，能提高病人的身體健康，轉(zhuǎn)移注意力，減輕焦慮，達到放松的目的。1.6 胸腹水穿刺引流術(shù)的護理重度OHSS患者，當腹壓增加或胸腹水明顯影響呼吸甚至循環(huán)功能時，可考慮胸腔或腹腔穿刺引流部分腹水或胸水以減輕癥狀。穿刺時囑咐病人排空膀胱，半臥位，因患者雙側(cè)卵巢增大，穿刺時為避免刺入卵巢，一般需要在 B超引導(dǎo)下進行，嚴格無菌操作。放腹水時速度宜緩慢，要嚴密觀察生命體征的變化，同時補充白蛋白，引流量為15003000ml/次，引流速度不宜過快，以免增加心臟負荷11;放胸水時首次放水量不得超過1000ml。穿刺術(shù)后臥床休息，腹部置沙袋壓迫24h，針眼處覆蓋無菌紗布。操作后觀察穿刺點有無滲血滲液。放液過程中注意病人面色、呼吸、脈搏、血壓、及有無咳嗽、胸痛、呼吸困難等，若有上述癥狀，應(yīng)立即停止15。術(shù)后除靜脈補充白蛋白外，鼓勵多進高蛋白飲食，以補充放液丟失的蛋白質(zhì)9。1.7 出院指導(dǎo)患者出院后應(yīng)加強營養(yǎng)，注意飲食的調(diào)整，保持正確的休息體位，保證充足的睡眠和休息時間。并告知已懷孕的患者做好定期的B超監(jiān)測，以便觀察妊娠的胎數(shù)及胎心情況。告知未做妊娠試驗的患者于IVF-ET后14天查尿絨毛膜促性腺激素(HCG)和抽血查-HCG 定量。強調(diào)患者回家后若有任何不適及時與醫(yī)生聯(lián)系。定期回訪、隨訪，了解患者孕期情況，做好孕期建議和指導(dǎo)11。2 小結(jié)OHSS是人工助孕過程中難以避免的并發(fā)癥之一，輕度OHSS病人有其自限性，只需休息和檢測病情發(fā)展即可；中度、重度的OHSS病人要注意體位、飲食護理及病情觀察，特別是藥物治療的用藥原則，通過這些積極有效的治療和護理措施，可以減輕OHSS癥狀，促進疾病的轉(zhuǎn)歸，避免OHSS危象的發(fā)生。由于OHSS是超排引起的醫(yī)源性疾病，首先加強超排卵過程中雌激素水平及B超的檢測，及時調(diào)整促性腺激素的用量。對可能發(fā)生嚴重OHSS者應(yīng)停止或延遲注射HCG，改HCG為黃體酮作黃體支持。不孕、不育患者是一個特殊的就醫(yī)群體。長期的社會壓力、家庭矛盾、高額醫(yī)療費用、對妊娠的迫切期望，致使患者出現(xiàn)不同程度的焦慮或抑郁。OHSS發(fā)病率在臨床并非十分常見，所以患者及家屬對此病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均有一種茫然、焦慮甚至恐懼的態(tài)度，同時伴有妊娠又擔心此病的發(fā)生及用藥是否對胎兒造成影響。我們護理人員必須對患者及家屬實施科學有效的心理干預(yù)，以降低其焦慮、恐懼的程度，在情緒上給予支持和鼓勵，使其積極主動配合治療和護理。在臨床觀察中及時掌握病情的動態(tài)變化，以便做出正確的治療，防止嚴重病例的出現(xiàn)，避免OHSS危象發(fā)生，促進疾病的轉(zhuǎn)歸。3致謝在此對在課題研究過程中給予我?guī)椭膶?dǎo)師、同事和對給予課題資助的朋友表示由衷的感謝，謝謝你們！【參考文獻】1 Garcia-Velaso JA, Pellicer A. 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