輸液外滲的處理及預(yù)防.ppt

輸液外滲的處理及預(yù)防 靜脈輸液是防病治病和搶救生命的重要給藥途徑 但輸液外滲在臨床上很難避免 這與藥物的刺激性 病人血管的通透性有關(guān) 但更主要的是與我們的穿刺技術(shù)和巡視病房是否及時(shí)等一些主觀原因有關(guān) 因此 及時(shí)觀察和處理滲漏問(wèn)題 是保障病人治療的一個(gè)重要問(wèn)題 治療液體外滲的目的是加速消腫的過(guò)程 減輕局部組織損傷 提高靜脈利用率 滲出 滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織 而不是進(jìn)入正常的血管通路 外滲 外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入了周圍組織 而不是進(jìn)入正常的血管通路 靜脈輸液外滲的原因 1 患者因素 1 小兒由于哭鬧 不配合 其血管短 不直 且家長(zhǎng)緊張 無(wú)形中給護(hù)理人員增加了壓力 給靜脈穿刺增加了難度 在輸液過(guò)程中 小兒天生好動(dòng) 難于固定 所以小兒外滲多于成人 嚴(yán)重外滲也多于成人 2 老年人老年人由于生理 心理 行為功能減退 導(dǎo)致疼痛感減低 反應(yīng)遲鈍 皮膚松弛 靜脈脆弱 這些都容易引起注射針頭移位 造成靜脈輸液外滲 3 無(wú)法溝通的患者 昏迷患者 此類患者由于煩躁 感覺(jué)和知覺(jué)障礙 容易發(fā)生外滲 4 休克 嚴(yán)重脫水 病危的患者 此類患者由于微循環(huán)受損 血管通透性增加 容易發(fā)生外滲 5 肥胖患者 血管看不清 觸不到 穿刺難度大 2 藥物因素主要是藥物濃度過(guò)高和藥物本身的理化因素 包括藥物酸堿度 滲透壓 藥物濃度 藥物對(duì)細(xì)胞代謝功能的影響 刺激性大的藥物如化療藥物 甘露醇 鈣劑 縮血管藥物如多巴胺 間羥胺 去甲腎上腺素等外滲的高危藥物 這些藥物一旦外滲 將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的后果 3 疾病因素 1 癌癥是外滲的危險(xiǎn)因素 這是因?yàn)榘┌Y患者反復(fù)接受化療 靜脈脆弱 難以穿刺 2 外周血管疾病如血管硬化 易發(fā)生外滲 3 糖尿病患者由于糖 脂肪代謝障礙 血管硬化 也容易發(fā)生外滲 4 靜脈壓增高的患者 如右心衰患者 全身靜脈淤血 血液回流受阻 容易發(fā)生外滲 4 技術(shù)因素護(hù)理技術(shù)缺陷造成外滲的情況 1 沒(méi)有經(jīng)驗(yàn) 對(duì)血管不了解 局部解剖位置不清楚 2 沒(méi)有定時(shí)巡視靜脈通道 3 護(hù)理人員知識(shí)缺乏 對(duì)藥物的特性及使用方法缺乏了解 4 使用鋼針 據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)鋼針外滲是留置針的2倍 5 用敷料覆蓋穿刺部位 影響外滲的觀察 6 在遠(yuǎn)端小靜脈用力推注藥物 7 使用輸液泵 在一個(gè)部位長(zhǎng)時(shí)間輸液 8 同一部位多次穿刺 5 解剖部位 1 遠(yuǎn)端小靜脈容易發(fā)生外滲 2 靜脈炎的血管 由于血管收縮 血管內(nèi)壓力增加 容易發(fā)生外滲 3 關(guān)節(jié) 皮下組織少的部位由于活動(dòng)度大 易外滲 容易引起外滲的常用藥物 血管收縮藥物 多巴胺 去甲腎上腺素 垂體后葉素等 高滲性溶液 20 甘露醇 白蛋白 丙種球蛋白 碳酸氫鈉 懸浮紅細(xì)胞 硫噴妥鈉 高滲鹽水等 靜脈高營(yíng)養(yǎng) 脂肪乳 氨基酸 高濃度葡萄糖等 鈣劑 葡萄糖酸鈣 氯化鈣 鉀鹽放射增強(qiáng)造影劑氨茶堿化療藥物 長(zhǎng)春新堿 順鉑 甲氨蝶呤 環(huán)磷酰胺等 液體外滲的病理生理學(xué)變化 a 留置針尖端刺破血管壁 導(dǎo)致輸入液體進(jìn)入血管周圍組織 b 雖然留置針尖端在血管內(nèi) 但是由于輸入液引起的靜脈收縮或?qū)е录舛藢?duì)血管壁的刺激 產(chǎn)生了向后的壓力 使得輸入液從置管時(shí)留下的針眼處滲漏 c 高滲性或其他性質(zhì)的輸入液刺激血管壁 引起液體的擴(kuò)散從而造成外滲 靜脈輸液外滲的機(jī)制 1 血管受到藥物的化學(xué)刺激 一方面血液成分發(fā)生了改變 另一方面通過(guò)藥物直接刺激引起炎癥介質(zhì)的釋放以及使血管內(nèi)壁受損通透性升高 從而引起炎癥反應(yīng) 2 藥物持續(xù)滴注 膠體滲透壓降低 3 液體靜壓增加 4 繼發(fā)感染 因細(xì)菌及其毒素的作用 炎癥細(xì)胞的聚集及炎癥介質(zhì)的釋放 造成血管通透性升高 而發(fā)生組織水腫 靜脈輸液外滲局部臨床表現(xiàn) 1 滲透壓高的藥物開(kāi)始腫脹 疼痛 紅潤(rùn)約8 12h呈灰白色或皮下出血 2 3天呈暗紫色 黑色 2 血管活性藥數(shù)分鐘至2 3h局部紅腫或蒼白或紅白相間呈條紋狀 刺痛 燒灼痛 約8 10h變性壞死 3 化療藥當(dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感 根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)變性壞死 局部紅潤(rùn)蒼白灰白繼之黑紅 紫黑 黑痂形成或繼發(fā)感染 液體外滲的分級(jí) 靜脈輸液滲漏對(duì)機(jī)體的危害 1 靜脈損傷液體藥物外滲 引起血管四周大量結(jié)締組織增生 致使血管壁增厚 變硬 管腔縮小或堵塞 2 局部組織損傷局部組織腫脹 輕者引起酸 麻 脹 痛等刺激癥狀 重者由于藥物毒性作用 如 化療藥 鈣劑等會(huì)造成局部組織壞死 如處置不當(dāng) 還可造成疤痕攣縮關(guān)節(jié)僵直 功能障礙等 3 骨筋膜間隔綜合癥由于大量液體外滲 超過(guò)皮膚擴(kuò)張限度 致皮下組織壓力增高 血液循環(huán)受阻 造成神經(jīng) 肌肉組織缺血缺氧 從而使局部酸性代謝產(chǎn)物堆積 毛細(xì)血管通透性增加 大量液體滲入骨筋膜間造成缺血水腫 最終造成肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙 靜脈輸液外滲的后果 患者將經(jīng)歷精神上的痛苦和肉體上的創(chuàng)傷 延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間 增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 對(duì)患者 家屬 醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生壓力和擔(dān)憂 嚴(yán)重的甚至造成患者殘疾 引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛 我國(guó)醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 試行 規(guī)定 局部注射造成組織壞死 成人大于體表面積2 兒童大于體表面積5 屬于四級(jí)醫(yī)療事故 輸液滲漏的處理方法一旦發(fā)生滲漏 應(yīng)立即更換輸液部位 并積極采取相應(yīng)的治療措施 消除組織水腫和藥物對(duì)細(xì)胞組織的毒性作用 處理原則1 促進(jìn)液體重吸收 2 使用拮抗劑藥物效應(yīng) 3 滅活外滲藥物的毒性 緊急處理一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外 須立即停止注射 利用原針頭接無(wú)菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸 盡可能將針頭及皮下藥液吸出 拔針后用干棉球按壓3min左右 冷敷冷敷可使局部血管收縮 減輕局部水腫和藥物的擴(kuò)散 從而減輕局部組織的損害 主要用于抗腫瘤藥物 如化療藥物外滲用2 一4 碳酸氫鈉冷敷治療 取得較好效果 可用于滲漏早期 因可使血管收縮 促進(jìn)某些藥物局部滅活 使損傷的部位局限 但小兒冷敷掌握不當(dāng)易發(fā)生凍傷 可以局部用冰袋冷敷 4 6 48 72h 1次 6h 每次20 30min 冷敷使用于充血水腫為主的急性滲漏性損傷 熱敷只能用于一般性藥物滲漏 因其只能改善早期缺血情況 對(duì)已發(fā)生的嚴(yán)重缺血反而有害 而且熱敷還需要保持一定的溫度 掌握不當(dāng)易燙傷皮膚 熱敷可用于血管收縮劑 陽(yáng)離子溶液 高滲液及化療藥外滲治療 如去甲腎上腺素 腎上腺素 阿拉明 氯化鈣 葡萄糖酸鈣 氯化鉀 甘露醇 長(zhǎng)春新堿等外滲治療均可收到很好的效果 熱敷使用于血管收縮劑滲漏造成的缺血性改變 理療其他還可采用遠(yuǎn)紅外線局部照射 超短波理療等方法處理 當(dāng)藥物外滲經(jīng)處理無(wú)效 外滲致骨筋膜間隔綜合征時(shí) 應(yīng)及時(shí)行切開(kāi)減壓術(shù) 一旦發(fā)生局部組織壞死 則應(yīng)將其廣泛切除 并換藥或植皮 藥物方法 硫酸鎂濕敷 常用于靜脈外滲局部濕敷的藥物是25 硫酸鎂 分別用于多巴胺 化療藥物 高滲液 腦垂體后葉素 氯化鈣 氯化鉀等藥物外滲 硫酸鎂遇冷后容易結(jié)晶 對(duì)高滲性液體滲漏者可加重組織脫水 因此只能用于血管通透性高引起的外滲 方法 將25 硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處 上蓋一層塑料薄膜 每4 6小時(shí)更換1次 持續(xù)濕敷 乙醇外敷 75 95 乙醇外敷用于滲漏性損傷的組織 因其能抑制皮膚表面病原微生物的活性 促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用 提高細(xì)胞免疫功能 增強(qiáng)肌體抵抗力 抵制炎癥有關(guān) 此法方便經(jīng)濟(jì) 療效高 無(wú)任何不良反應(yīng) 酚妥拉明局部濕敷 適用于血管收縮性藥物 方法 取酚妥拉明1ml 10mg 加生理鹽水5ml 取2層紗布浸透藥液后覆蓋于患處 每次局部濕敷30min 每天早 中 晚各1次 持續(xù)濕敷 濕敷時(shí)間均為3 7d 山崀菪堿稀釋液濕敷 山崀菪堿是阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥物 可使平滑肌松弛 能擴(kuò)張皮膚淺層血管 解除微血管痙攣?zhàn)饔?改善局部組織缺氧 缺血癥狀 在口服 注射時(shí)有明顯的解除血管痙攣和中和藥物酸性的作用 濕敷有促進(jìn)藥物迅速滲透到皮下組織 使血管平滑肌松弛 解除靜脈血管痙攣 擴(kuò)張局部血管的作用 改善微循環(huán) 以利于外滲液體的回吸收 局部封閉 如局部皮膚出現(xiàn)水泡 呈紫黑色或壞死時(shí) 應(yīng)立即進(jìn)行封閉治療 常用的封閉藥物為0 25 一1 普魯卡因和透明質(zhì)酸酶 隔日1次 一般封閉3一5次即可痊愈 普魯卡因可減少局部組織血管收縮 改善局部組織的缺血 缺氧狀況 透明質(zhì)酸酶有促進(jìn)藥液擴(kuò)散 稀釋和吸收的作用 水泡的處理 小水泡 對(duì)多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和熱敷保持局部清潔并抬高局部肢體每天用碘伏消毒 生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料 讓水泡自然吸收 無(wú)條件者仍局部濕敷 水泡的處理 大水泡直徑1cm以上 傷口消毒針頭在水泡的邊緣刺破水泡無(wú)菌紗布覆蓋 吸干滲液黏貼水凝膠片狀敷料 潰瘍形成的處理生理鹽水清潔傷口根據(jù)傷口情況選擇合適敷料抬高患肢禁止在患側(cè)肢體靜脈注射 患處勿受壓必要時(shí)手術(shù)治療 外科處理 如果藥物滲漏范圍較大 患者有嚴(yán)重疼痛或者滲出發(fā)生1 3周后病變部位無(wú)愈合傾向 則有必要行清創(chuàng) 植皮等治療 具體的手術(shù)時(shí)間 方法應(yīng)根據(jù)具體情況而定 核磁共振檢查及熒光素注射加紫外線照射法可以幫助判斷外滲范圍 用于確定手術(shù)范圍 甘露醇外滲 使用甘露醇時(shí)多要求快速滴入 因此易刺激局部產(chǎn)生疼痛 嚴(yán)重者引起靜脈炎 大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞死 輸入甘露醇時(shí)應(yīng)先評(píng)估血管 盡量選擇使用少 彈性好且較粗的靜脈 輸液時(shí)間已超過(guò)24h的靜脈通路 在輸入甘露醇時(shí)要慎重 盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇 研究表明 甘露醇在靜脈注射3次后即可引起明顯的靜脈損傷 出現(xiàn)血管壁損害 血管周圍出血 血管內(nèi)瘀血 炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生等病理改變 一般處理 在使用甘露醇的過(guò)程中 一旦出現(xiàn)靜脈炎或外滲 應(yīng)立即給予妥善處理 停止在該處繼續(xù)輸液 抬高患肢 外滲時(shí)應(yīng)選擇熱濕敷 研究提示 在寒冷環(huán)境下 熱濕 47 對(duì)甘露醇所致的局部組織損傷效果良好 用25 硫酸鎂液浸過(guò)的紗布局部濕敷 紗布稍大于組織腫脹面積 2h更換1次 多巴胺外滲 多巴胺是 腎上腺素受體和多巴胺受體的激動(dòng)劑 它可以使心肌收縮力加強(qiáng) 外周血管收縮 從而升高血壓 是抗休克治療的常用藥 但在靜脈輸液過(guò)程中 多巴胺外滲可造成不同程度的組織損傷 壞死外滲后立即用含酚妥拉明5mg的生理鹽水10 15ml充分浸潤(rùn)注射 酚妥拉明為 受體阻滯劑 能阻斷 受體的興奮作用 擴(kuò)張血管 使周圍血管痙攣解除 改善微循環(huán) 由于酚妥拉明作用持續(xù)時(shí)間較短 而浸潤(rùn)注射本身對(duì)肌肉組織就是一種機(jī)械損傷 外滲早期可采用酚妥拉明稀釋液 生理鹽水5ml加酚妥拉明40mg 濕敷或25 硫酸鎂濕敷 以減輕局部組織化學(xué)反應(yīng) 減輕患者疼痛 防止發(fā)生局部組織壞死 由于水腫組織抗病能力減弱 易受細(xì)菌侵襲 甚至發(fā)生局部感染 且水腫組織的再生能力和修復(fù)功能減弱 發(fā)生損傷后不易愈合 因此液體外滲后的及時(shí)處理顯得尤為重要 鈣劑 1 抬高患肢 促使血液回流 減輕局部腫脹程度 2 用0 25 0 5 普魯卡因封閉療法 以緩解腫脹部位的發(fā)炎損傷癥狀 并糾正其血管舒縮功能障礙 這是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死最關(guān)鍵的一步 3 局部濕敷香丹 復(fù)方丹參 注射液 香丹注射液為中醫(yī)活血化瘀藥 能減輕局部淤血 改善血液循環(huán)的作用 還有強(qiáng)心 耐缺氧 鎮(zhèn)靜 抗炎 抑菌等作用 因此 局部濕敷香丹注射液是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死的重要環(huán)節(jié) 4 鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌 引起交感神經(jīng)節(jié)沖動(dòng)傳遞障礙 從而使血管擴(kuò)張 用25 硫酸鎂溶液熱敷患處 有消炎去腫的功效 5 TDP燈局部照射 具有消腫 止痛 減少滲液 活血化瘀等作用 達(dá)到消炎去腫的目的 皮下組織沖洗 稀釋和去除滲漏液 其他方法2 利多卡因濕敷 擴(kuò)張周圍毛細(xì)血管 加速血流 改善局部血液循環(huán) 減輕局部組織缺血缺氧 鎮(zhèn)痛效果好 不需皮試 無(wú)刺激性 2 利多卡因 6 542外涂硝酸甘油皮膚貼劑 使血管持續(xù)擴(kuò)張 解除血管痙攣 云南白藥外敷 將云南白藥與食醋或75 乙醇調(diào)成糊狀 先用熱毛巾熱敷腫痛部位3 5分鐘后將糊均勻涂于患處 繃帶包扎 定時(shí)滴入食醋或75 乙醇 每日更換一次 6天一療程 療程間隔3天 鮮蘆薈汁外敷 每日4 6次 抬高患肢 配以紅外線照射15分鐘 治愈時(shí)間2 6天 芒硝外敷 馬鈴薯片外敷 消炎 止血 消腫功能 其原理是馬鈴薯放置在液體外滲所致的腫脹部位 可將組織內(nèi)水分吸入馬鈴薯內(nèi) 使局部組織腫脹消失 且它的多酚氧化酶可保護(hù)細(xì)胞和細(xì)胞膜 緩解炎癥 適用于各種藥液滲出的外敷 將馬鈴薯洗凈 切成透明的薄片 貼于腫脹處 用膠布固定 每1 2h更換1次 仙人掌外敷治療 適用于高滲性藥物 方法 取新鮮仙人掌每次約100克 去刺 洗凈搗爛 用干凈紗布外包覆蓋于患處 每天1 2次 靜脈輸液是治療疾病的主要途徑之一 靜脈輸液外滲也是臨床上常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題 當(dāng)藥物外滲時(shí)輕者導(dǎo)致局部組織疼痛 紅 腫脹 重者導(dǎo)致組織潰瘍 壞死 甚至造成殘疾 引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛 因此要以預(yù)防為主 外滲時(shí)也要處理妥當(dāng) 避免給病人增加更多的痛苦 輸液外滲的預(yù)防 1 提高穿刺成功率加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練 提高靜脈穿刺的成功率 力求一針見(jiàn)血 穿刺是避開(kāi)關(guān)節(jié) 穿刺成功后要妥善固定好針頭 采用保護(hù)性約束 有家屬陪伴的教會(huì)家屬正確的照顧方法 同一靜脈盡量避免多次反復(fù)穿刺 2 血管的選擇首先 應(yīng)避開(kāi)有炎癥 硬結(jié) 瘢痕或皮膚病的部位進(jìn)針 其次 評(píng)估靜脈血管的彈性 粗細(xì)及位置 根據(jù)血管選擇合適的頭皮針 有計(jì)劃地使用靜脈 一般由遠(yuǎn)端到近端 小兒 意識(shí)障礙 病危的患者盡量使用留置針 因留置針導(dǎo)管柔軟 不易損傷血管 輕微活動(dòng)不會(huì)發(fā)生外滲 而且留置針一般可保留3 4天 避免反復(fù)穿刺 保護(hù)了血管 3 掌握藥物的性能 特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)注意輸入藥物的濃度及速度 輸入血管刺激性藥物前后要用生理鹽水沖管 高滲液如20 的甘露醇 營(yíng)養(yǎng)液 脂肪乳 氨基酸 能量合劑及縮血管藥物等對(duì)血管刺激性大 易引起靜脈炎 縮短留置時(shí)間 在輸入這些藥物時(shí)應(yīng)減慢輸液速度同時(shí)應(yīng)在輸液過(guò)程的中間輸入 在使用刺激性大的藥物過(guò)程中 密切觀察必須