安徽省大型醫(yī)用設備配置申請表.doc

安徽省大型醫(yī)用設備配置申請表 申請配置設備名稱：申請單位（簽章）：聯系電話：聯系人：申報時間：安徽省衛(wèi)生廳印制二OO一年五月安徽省大型醫(yī)用設備配置申請表 編號：200 -（ ）- -單位基本情況：醫(yī)院等級： 級 等醫(yī)院性質： （注：非營利性 營利性）開放病床數： （張）日均門診量： （人次）；上年度業(yè)務收入： （萬元）上年度出院病人數： （人次）當地農民或城鎮(zhèn)居民人均收入： （元）服務地區(qū)人口數 ： （萬人）所在服務地區(qū)現有此類設備： （臺）申請單位相關技術裝備情況：醫(yī)院?？铺亻L：使用人員已取得上崗合格證情況（復印件附后）醫(yī)師 人；技師 人；物理師 人 醫(yī)院現具有相關設備情況：資金來源：合計： （萬元） 其中：財政補助： （萬元）醫(yī)院自籌 （萬元）；借（貸）款 （萬元）；其他： （萬元）擬裝備設備階梯裝備類型及型號：設備類型： （注：臨床實用型、臨床應用型、臨床研究型）設備型號：生產廠家：縣（市）區(qū)衛(wèi)生局意見（簽章）： 200 年 月 日市衛(wèi)生局意見（簽章）：批準（初審）文號： 200 年 月 日省大型醫(yī)用設備配置與應用評審委員會意見： 200 年 月 日省衛(wèi)生廳意見（簽章）：批準（初審）文號： 200 年 月 日填表說明：1、本表必須如實詳細填寫，原則上不得有空項；2、編號由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一編號填寫； 3、所在服務地區(qū)現有此類設備臺由各市衛(wèi)生局填寫； 4、醫(yī)院等級、醫(yī)院性質均應附有關部門批件的復印件； 5、?？铺亻L應重點說明與申報設備有關的專科； 6、設備類型應按照衛(wèi)生部年度階梯配備推薦類型填報，原則上不得超出衛(wèi)生部推薦的年度階梯配備機型范圍； 7、申請配置CT，相關設備應填寫X光機配置使用情況；申請配置MR，相關設備應填寫CT配置使用情況；申請配置醫(yī)用直線加速器，相關設備應填寫鈷-60治療機或原直線加速器的配置使用情況。 8、服務人口原則上按所在地人口填寫。 市衛(wèi)生局批準（初審）文件粘貼處：設備配置論證報告單位的基本情況：（主要內容：醫(yī)療機構級別、性質、床位數、人員數、上年度門診人次、出院人次、上年度業(yè)務收入情況、醫(yī)院?？铺亻L、單位在當地醫(yī)療服務中的地位、單位的具體位置及周邊地區(qū)醫(yī)療服務機構的分布情況等）申請配置設備情況：（主要內容：設備型號、性能、生產廠家，只需結合本單位的情況提出對設備的功能及應達到的技術要求，并提出需要配置的設備屬于臨床研究性、臨床應用型或臨床實用性，注明擬申請配置設備所需資金）申請理由：應說明所申請配置設備在當地是否具有區(qū)域優(yōu)勢，是否是填補了單位某一治療項目的空白，申請配置設備對單位開展業(yè)務的影響； 申請配置設備的經濟、社會效益預測：（可參考下列方法進行預測，經濟效益的預測可根據上一年度門診病房適應檢查治療病人人次，乘以國家允許的收費標準，減去包括勞動力和各種耗材成本，得出每年可收入資金，預測需多少年收回成本。社會效益的預測主要體現在單位上檔次、爭取達到新標準、保持某一領域技術領先、帶動相關科室技術進步、提高單位整體服務水平等）設備的配套設施。（應包括房屋、水源、電源、環(huán)境等硬件要求，現有設施需改造、新建的情況。）使用人員的能力說明。（現有人員使用配置設備的能力，上崗合格證獲得情況，除使用設備所需配備的醫(yī)師、技師外，需配備物理師應單獨說明。需待進一步培訓計劃等。）（7）需要說明的其他情況：申請配置設備的簡要技術材料（復印件）粘貼處：使用人員上崗證復印件粘貼處：（每臺設備至少兩人，醫(yī)師、技師、物理師） 其他材料復印件1、單位認為應特殊說明的：2、醫(yī)院性質批準件復印件（營利性或非營利性）：安徽省大型醫(yī)用設備更新申請表 更新設備名稱：申請單位（簽章）：聯系電話：聯系人：申報時間：安徽省衛(wèi)生廳印制二OO一年五月 安徽省大型醫(yī)用設備更新申請表 編號：200 -（ ）- -單位基本情況：醫(yī)院等級： 級 等醫(yī)院性質： （注：非營利性 營利性）開放病床數： （張）日均門診量： （人次）；上年度業(yè)務收入： （萬元）上年度出院病人數： （人次）當地農民或城鎮(zhèn)居民人均收入： （元）服務地區(qū)人口數 ： （萬人）所在服務地區(qū)現有此類設備： （臺）申請單位相關技術裝備情況：醫(yī)院原設備及使用情況：使用人員已取得上崗合格證情況（復印件附后）醫(yī)師 人；技師 人；物理師 人 原設備配置許可證號（或衛(wèi)生廳批件文號）：原設備購置時間： 年 月購置時設備為： （注：新設備、二手設備）原設備生產廠家：規(guī)格型號：原設備年開機率：平均日檢查（治療）病人數 （人次）原設備處理意見（附應用質量檢測報告復印件）：資金來源：合計： （萬元） 其中：財政補助： （萬元）醫(yī)院自籌 （萬元）；借（貸）款 （萬元）；其他： （萬元）擬裝備設備階梯裝備類型及型號：設備類型： （注：臨床實用型、臨床應用型、臨床研究型）設備型號：生產廠家：縣（市）區(qū)衛(wèi)生局意見（簽章）： 200 年 月 日市衛(wèi)生局意見（簽章）：批準（初審）文號： 200 年 月 日省大型醫(yī)用設備配置與應用評審委員會意見： 200 年 月 日省衛(wèi)生廳意見（簽章）：批準（初審）文號： 200 年 月 日填表說明：1、本表必須如實詳細填寫，原則上不得有空項；2、編號由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一編號填寫；3、所在服務地區(qū)現有此類設備臺由各市衛(wèi)生局填寫；4、醫(yī)院等級、醫(yī)院性質均應附有關部門批件的復印件；5、?？铺亻L應重點說明與申報設備有關的專科；6、設備類型應按照衛(wèi)生部年度階梯配備推薦類型填報，原則上不得超出衛(wèi)生部推薦的年度階梯配備機型范圍；7、申請更新設備應附原設備的報廢處理意見以及原設備的技術檢測不合格報告；8、服務人口原則上按所在地人口填寫。 市衛(wèi)生局批準（初審）文件粘貼處：設備更新論證報告單位的基本情況：（主要內容：醫(yī)療機構級別、性質、床位數、人員數、上年度門診人次、出院人次、上年度業(yè)務收入情況、醫(yī)院?？铺亻L、單位在當地醫(yī)療服務中的地位、單位的具體位置及周邊地區(qū)醫(yī)療服務機構的分布情況等）申請更新設備情況：（主要內容：設備型號、性能、生產廠家，只需結合本單位的情況提出對設備的功能及應達到的技術要求，并提出需要更新的設備屬于臨床研究性、臨床應用型或臨床實用性，注明擬申請更新設備所需資金）申請理由：（應詳述現有設備不能滿足臨床診療工作需要的理由以及對單位開展業(yè)務所帶來的不利影響。所申請更新設備在當地是否具有區(qū)域優(yōu)勢，是否可以促進單位某一治療項目的開展；）申請配置設備的經濟、社會效益預測：（可參考原設備上一年度檢查治療病人人次及純收入，預測需多少年收回成本。社會效益的預測主要體現在單位上檔次、爭取達到新標準、保持某一領域技術領先、帶動相關科室技術進步、提高單位整體服務水平等）。設備的配套設施。（應包括房屋、水源、電源、環(huán)境等硬件要求，現有設施需改造、新建的情況。）使用人員的能力說明。（現有人員使用更新設備的能力，上崗合格證獲得情況，除使用設備所需配備的醫(yī)師、技師外，需配備物理師應單獨說明。需待進一步培訓計劃等。）（7）需要說明的其他情況：申請更新設備的簡要技術材料（