ICU的治療理念.ppt

淺析ICU治療理念 日照市人民醫(yī)院ICUli zhongqi2007 2015 03 31 王某 男 76歲 有長期吸煙史 高血壓20余年 冠心病10年 糖尿病3年 因結腸癌入院行擇期手術 病程記錄如下 患者術后第12天 一般狀況良好 已進食流質 刀口愈合好 無明顯紅腫 滲出 今日給予換藥 并間斷拆線 患者于當天晚20點突然阿斯發(fā)作 心跳呼吸驟停 常規(guī)心肺復等搶救措施無效 臨床死亡 事后推斷 急性心肌梗死可能性大 手術很成功 但是病人死掉了 病人當人看 而不是一堆器官 病人是一個有機整體 一 整體的理念 老齡 長期吸煙高血壓 冠心病糖尿病 術后禁飲食時間較長液體管理較粗放可能存在血容量不足血壓波動 血液濃縮 飲食差不能皮下注射胰島素血糖控制不穩(wěn) 術后繼發(fā)凝血亢進臥床等因素 缺乏風險意識未關注心臟風險未采取監(jiān)測及預防措施 對于ICU醫(yī)生 最重要的可能是理念 整體的理念 主次的理念 病情動態(tài)變化的理念 把握度的理念 維持動態(tài)平衡的理念等等 ICU醫(yī)生不是治病而是救人的 危重復雜的病情總是需要優(yōu)先處理什么 其次處理什么 哪些臟器需要重點保護 哪些臟器可以多承受一些打擊 復雜的病情更需要由表相推斷發(fā)病機制 而病情發(fā)展變化 主次矛盾動態(tài)變化 更是需要精準把握 任何處理都有個度 而度的把握更反映對內在病理生理變化的準確判斷 液體復蘇的快慢多少 血壓的維持 凝血功能的糾正 抗感染力度的拿捏 等等均無不讓人感覺左側是懸崖 右側是峭壁 度的把握甚是驚險 從某種角度而言 建立相對正確 完整的ICU理念 比掌握單個救治技術更重要 如果我不會氣管插管 深靜脈置管 CRRT 我都可以請會診 找?guī)兔?但是不知道病人治療的整體統(tǒng)籌安排 卻只能找別的ICU醫(yī)生全權代理了 2 個體化的理念 用藥的種類和劑量應該個體化 不同病人不能下相同的藥 張某某 女 72歲 退休教師 67Kg 行冠脈支架植入手術 前降支起始部 術后常規(guī)口服阿司匹林0 1g QD 氯吡格雷75mg QD 低分子肝素鈉4250UHiQ12H 術后第3天出現(xiàn)腹脹 腹痛 惡心等癥狀 對癥處理 術后第4天血壓開始下降 多巴胺維持 行腹部超聲提示腹部包裹性積液 腹腔少量游離積液 不除外腹腔膿腫破裂 晚19點急診行剖腹探查術 術中診斷 腹膜后 腹腔自發(fā)性出血 李某 男 73歲 退休干部 70Kg 不穩(wěn)定心絞痛入院 應用硝酸酯類 辛伐他丁 并常規(guī)口服阿司匹林0 1g QD 氯吡格雷75mg QD 低分子肝素鈉4250UHiQ12H 三天后心絞痛癥狀無緩解 調整低分子肝素劑量6375UHiQ12H 半天后癥狀逐步緩解 未出現(xiàn)出血傾向 翻看我們的教科書 各種指南 都是推薦上述抗栓抗凝的劑量 并沒有過多的涉及個體化劑量的問題 低分子肝素依照公斤體重計算 抗血小板 抗凝評估 評分 出血 止血四因素 血管收縮 血小板粘附聚集 凝血功能激活 繼發(fā)纖維蛋白溶解 如何更細致的評估各種因素 評估患者血栓形成 出血風險 然后恰到好處的抗栓 抗凝 而目前 我們尚沒有更多的實驗室指標來評估上述風險 只能依靠臨床醫(yī)生的綜合判斷 并且大多時候更是跟著感覺走 缺乏客觀依據(jù) 但你要時刻清醒的知道 病人不同 治療不同 3 主次矛盾變換 疾病動態(tài)發(fā)展變化的理念 動態(tài)變化 主次矛盾轉換的理念 張某某 自發(fā)性腹腔 腹膜后出血 人工冬眠 亞低溫 允許低血壓 止血措施 亞低溫三天 出血漸緩解 出現(xiàn)第一個矛盾轉換 改善呼吸功能 預防肺部感染 盡快撤機 復溫2天 再次出血加重 血紅蛋白95 69 矛盾再次回轉 1天后 出血再次減慢 及時開始啟用胃腸道 主要矛盾 2天后胃腸道逐步通暢 矛盾再次轉換 控制感染 更換深靜脈導管 減呼吸機參數(shù) 考慮氣管切開 CT發(fā)現(xiàn)肺部感染不重 導管感染 過多脫水 去甲腎應用 血壓低 未及時補液 而增加腸內營養(yǎng)負荷 腸道缺血 最終出現(xiàn)腸道功能衰竭 膿毒癥休克 4 折中 兼顧 中庸之道 限制性液體復蘇原意 活動性出血 失血性休克患者 限制性液體復蘇 一般平均動脈壓維持60 65mmHg 能夠勉強滿足重要臟器灌注即可 血壓維持的過高 加重出血速度 近年來更多的延伸至各種休克 以及手術后 非休克患者的補液治療 或者稱為 液體管理 限制性原則 全身炎癥反應的情況下 過多的補充晶體液 加重水腫 如肺水腫 腦水腫 心臟水腫 腎臟水腫 拿感染性休克來說 充分液體復蘇 有利于提高血壓 減少血管活性藥物的維持 但同時增加肺水腫風險 如何在血壓和肺水腫 假性ARDS 引用 之間尋找平衡 讓機體處于最佳狀態(tài) 血壓 肺水 單多一分胖了 少一分瘦了 恰到好處 液體復蘇 抗感染治療 營養(yǎng)支持等等 像這樣的問題還有 限制性手術 允許性高碳酸血癥 7 2 允許性低血壓狀態(tài) 65mmHg 允許性低熱量支持 500Kcal d 允許性小潮氣量 6ml Kg 允許性低凝狀態(tài) PT APTT1 5 2倍正常值 允許性高血糖 7 8 11 1mmol L 指南推薦是批量生產的標準 我們的產品是純手工打造 若要追求更高 標準自然不同 膿毒癥 DIC時 凝血 血栓形成 DIC進展 凝血障礙 出血不止 當機體某項指標極度失衡 危及生命或產生嚴重后果的時候 才需要強烈的干預 如低血糖 血鉀 血壓 相反指標越接近正常 越不需要快速 強烈干預 更需要柔和 潤物細無聲 機體異常的系統(tǒng)越多 治療干預措施產生的連鎖效應越復雜 越需要統(tǒng)籌全局 小心翼翼 在液體復蘇的快慢多少 血壓的維持 凝血功能的糾正 抗感染力度的拿捏 等等均無不讓人感覺左側是懸崖 右側是峭壁 度的把握甚是驚險 沒有任何一項工作是越多越好的 思考 機體異常時 為什么非得把某個指標控制到完全正常 其實 本身機體某些指標是繼發(fā)的代償波動 以維持動態(tài)相對平衡 你注意到代償后的平衡了嗎 過度的干預反而打破了代償后的新平衡 29 5 機體代償 維持動態(tài)平衡的理念我們的機體總是在維持相對的平衡狀態(tài) 面對外界的打擊 疾病的損害 機體做出代償 尋求新的平衡 我們的心 肝 肺 腎 胃腸 腦 我們的循環(huán) 呼吸 消化 泌尿 神經(jīng) 血液 免疫 內分泌 生殖 骨骼運動系統(tǒng) 牽一發(fā)而動全身 例如 懷孕了生殖內分泌血液 消化 心 肺 神經(jīng)感冒了免疫血液內分泌神經(jīng) 消化 循環(huán) 呼吸代償 再平衡 如果 再平衡失敗了 失平衡 臟器功能障礙 衰竭呼吸機 血管活性藥物 尿管 胃管 深靜脈置管 抗菌藥物 抑酸劑 胰島素 CRRT 干預 治療維持新的平衡點 而不是舊的平衡點 呼吸 ARDS COPD循環(huán) 限制性液體復蘇 限制性液體管理 抗休克MBP血液 DIC 膿毒癥 抗凝 各種血栓 預防血栓 消化系統(tǒng) 腸內營養(yǎng) 早期 小量 逐步 允許性低熱卡內分泌 血糖管理 低T3T4限制性急癥手術抗感染治療 無損傷代償狀態(tài) 安全范圍 夠用原則 干預程度 新平衡 代償?shù)臒o損傷性 治療措施的副作用 干預最小代價 良性循環(huán) 新平衡 危重癥患者血糖控制目標和方法在不斷探索中 認為高血糖是一種機體的生理反應 指南支持IIT 2001年VandenBerghe提出了強化胰島素治療 IIT 的概念 2008年 眾多RCTs證實 IIT沒有獲益 且增加低血糖風險 2009年NICESUGAR研究 IIT增加死亡率 2009年薈萃分析發(fā)現(xiàn) IIT沒有獲益 且增加低血糖風險 關注低血糖和胰島素安全性 ADA推薦7 8 10 0mmol L 高血糖是機體代償反應只是反應過度了才需要干預 反思 1 強化胰島素治療的損傷 不只是低血糖發(fā)生率增加 從而增加死亡率這么簡單 試想一下休克病人去甲腎維持目標血壓120mmHg好嗎 干預付出的代價太大 2 在應激狀態(tài)情況下的高血糖可能是身體暫時性地把骨髂肌的能量轉移到重要器官 應急血糖虛高 3 疾病導致的所有的生物學異常 Perturbations 是否都需要治療 基礎血糖6mmol l 跑步 應激后血糖升8mmol l 機體需要 生理性代償 應激代償失控 血糖15 胰島素控制目標血糖 6 錯誤 不能滿足機體需要 8 可以 但干預代價大 10 既能滿足機體需要 又減少干預副作用 還不至于高血糖 機體無損傷代償 條件允許時 盡可能恢復生理平衡 臟器既不要累著 也不要閑著原則 干預的撤出 呼吸 上呼吸機那一刻就想著如何撤機 胃腸道 腸道滋養(yǎng) 允許 腸道 機體 性低熱卡 恢復補充 腎臟 C