檢驗科2016年質(zhì)控計劃.doc

質(zhì)控計劃本年度為了加強檢驗科的質(zhì)量管理，堅持以“患者為中心”，牢固樹立為人民服務(wù)的宗旨，把持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為檢驗科管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生要求。近年來，隨著我科先進醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用和技術(shù)人員素質(zhì)的提高，為了“管理年”檢驗科管理工作的進一步實施，本檢驗科將根據(jù)ISO15189質(zhì)量管理體系的經(jīng)驗，從體系文件的編寫、人員積極性的調(diào)動、人員素質(zhì)的提高、檢驗全過程（檢驗前、中、后）的質(zhì)量控制、室間質(zhì)評及管理評審等方面，結(jié)合自身實際，求真務(wù)實，不斷探索，持續(xù)改進，在檢驗科中建立行之有效的質(zhì)量管理體系。一. 嚴格執(zhí)行標準操作規(guī)程各實驗室嚴格執(zhí)行已編寫的質(zhì)量手冊、程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書。質(zhì)量小組和各實驗室組長要定期督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時提出持續(xù)整改措施。二. 管理層要高度重視質(zhì)量管理體系的建立絕不是短時間就能完成的工作，有效的運作必須是全體人員的積極參與和通力合作。因此，科內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督員，生物安全小組和質(zhì)量控制小組，充分調(diào)動全體人員的積極性。三. 提高人員素質(zhì)人員素質(zhì)和能力是影響到實驗室檢驗質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。加強人員培訓(xùn)是有效的手段。各實驗室要根據(jù)發(fā)展的需要、工作的復(fù)雜性、轉(zhuǎn)崗等不同情況進行生物安全培訓(xùn)和三基三嚴訓(xùn)練，提升檢驗人員的技術(shù)水平。培訓(xùn)形式靈活多變，可采取科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科外培訓(xùn)、請專家授課的形式。為保證培訓(xùn)質(zhì)量，建立完善的培訓(xùn)考核授權(quán)制度，變“要我培訓(xùn)”為“我要培訓(xùn)”的主動局面。四. 對檢驗全過程進行有效控制檢驗工作自檢驗申請單的開出、患者的準備、標本的采集和送檢、標本的接收、標本的檢測直至檢驗報告單送抵申請者（或患者）手中是一條相互關(guān)聯(lián)的多環(huán)節(jié)的工作鏈，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，均直接影響到檢測結(jié)果的可靠性。因此，必須對其全程控制。為保證有效性，將檢驗全過程劃分為檢驗前、檢驗中、檢驗后三個獨立環(huán)節(jié)進行管理，使其獨立性得到強化、突出。1 檢驗前的質(zhì)量控制檢驗前過程指從申請單的開出至標本送到檢驗科的過程。研究表明，檢驗前階段所用時間占全部時間的57.3。實際上許多關(guān)于檢驗結(jié)果不準確的抱怨和投訴與標本的質(zhì)量有關(guān)，并不是檢測過程的原因。因此，對檢驗前過程的控制是一個不容忽視的重要環(huán)節(jié)。但由于檢驗前過程大多發(fā)生在檢驗科外，容易被忽視且不易控制，這造成了該階段成為三個過程中最薄弱的環(huán)節(jié)。檢驗科可利用全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、邀請醫(yī)護人員參加科內(nèi)學(xué)習(xí)、檢驗通訊、印制發(fā)放原始標本采集手冊等方式，對臨床醫(yī)護人員講解宣傳檢驗前過程的重要性和方法，使其了解不同檢測項目對標本采集的不同要求、注意事項及檢測結(jié)果的受影響因素等知識，嚴格按規(guī)定正確規(guī)范地采集標本或監(jiān)督病人正確留取標本。此外，還應(yīng)對標本運輸人員進行必要的培訓(xùn)，避免送檢不及時、不規(guī)范影響檢驗質(zhì)量。 2 檢驗中的質(zhì)量控制。檢驗中指標本在實驗室檢測的過程，包括標本的接收過程。（1）重視標本的接收。檢驗科要建立專門的標本接收和拒收登記，由檢驗人員對臨床送檢標本進行核查簽收。核查內(nèi)容應(yīng)包括：申請單填寫是否正確齊全、申請單與標本的唯一性標識是否一致、標本質(zhì)量是否滿足申請項目需要、標本是否及時送檢等方面。對不合格標本拒收，并向送檢者說明拒收原因，必要時可直接與臨床醫(yī)護人員聯(lián)系，要求重送標本。對接收和拒收標本均應(yīng)記錄并保存。（2）把好儀器、試劑關(guān)。合格的設(shè)備和試劑是保證檢驗質(zhì)量的前提。檢驗科將對試劑供應(yīng)商的選擇、評價和管理、試劑采購及出入庫、保存條件、試劑的使用記錄等方面進行嚴格的控制，杜絕不合格試劑進入檢驗科，杜絕不合格試劑和過期試劑應(yīng)用于檢測。在檢測儀器方面，也應(yīng)制定標準化設(shè)備管理文件，建立儀器設(shè)備檔案，專人保管，對儀器設(shè)備考察、購買、使用、校準、保養(yǎng)、維護等方面進行規(guī)范化的管理，并確保儀器設(shè)備的運行條件與使用手冊要求一致，例如電壓、電流、濕度、溫度等。 （3）嚴格實驗室標準化操作規(guī)程。我科將參照全國臨床檢驗操作規(guī)程和儀器、試劑盒操作說明書，對所有的儀器設(shè)備和檢測項目編寫標準化操作規(guī)程。其內(nèi)容應(yīng)包括：檢測原理、性能參數(shù)、原始樣品要求、溶器和添加劑、校準程序、檢驗程序、質(zhì)控程序、干擾和交叉反應(yīng)、生物參考區(qū)間、樣品可報告區(qū)間、警告危急值、實驗室解釋（臨床意義）、變異的潛在來源、參考文獻等方面。嚴格執(zhí)行標準化操作規(guī)程，使操作過程標準化、程序化，減少操作誤差。 （4）做好室內(nèi)質(zhì)控。通過室內(nèi)質(zhì)控可發(fā)現(xiàn)儀器、試劑誤差波動規(guī)律并采取及時的糾正措施，從而保證檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。檢驗科將建立室內(nèi)質(zhì)控的標準化文件（SOP），開展除大便常規(guī)外的所有項目室內(nèi)質(zhì)控、建立質(zhì)控原紿記錄，質(zhì)控圖，每月有質(zhì)控小結(jié)，使用12s、13s、22s、41s、10x等規(guī)則對失控進行判定，并建立失控分析記錄。3 檢驗后的質(zhì)量控制。檢驗后過程指檢驗結(jié)果的審核、發(fā)出、臨床應(yīng)用、標本保存的過程。 （1）檢驗結(jié)果的審核。建立雙審核制度，先由操作者作為報告人進行初審，然后由經(jīng)授權(quán)的負責(zé)人進行復(fù)審。如發(fā)現(xiàn)漏檢、錯檢、書寫不規(guī)范、病人資料不符合等情況，及時查對或與報告人聯(lián)系，及時糾正。對有疑問或較異常的結(jié)果可經(jīng)復(fù)查后才發(fā)出 （2）檢驗結(jié)果的發(fā)放檢驗結(jié)果的發(fā)放必須及時、保密。經(jīng)消毒后統(tǒng)一發(fā)放檢驗單。 （3）已檢標本的保存。檢驗科應(yīng)對有保存意義的已檢標本進行保存，并制定標準化文件對保存方法、保存條件、保存時間作出明確的規(guī)定，確保在保存期內(nèi)可追溯到原始標本。做好這一環(huán)節(jié)，既有利于檢驗結(jié)果的復(fù)查，也有利于檢驗人員的自我保護。我科將所有血液標本的保存時間暫定為7天。五. 積極參加室間質(zhì)評工作 室間質(zhì)評成績是檢驗科質(zhì)量水平高低、室內(nèi)質(zhì)控好壞和檢驗結(jié)果可靠與否的具體反映。通過室間質(zhì)評結(jié)果，能發(fā)現(xiàn)實驗室自身不易發(fā)現(xiàn)的不準確因素，了解實際