湖南省大型醫(yī)用設(shè)備現(xiàn)狀調(diào)查表(醫(yī)療機(jī)構(gòu)用).doc

附件1：湖南省大型醫(yī)用設(shè)備現(xiàn)狀調(diào)查表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)用） :（單位蓋章）填報(bào)日期：現(xiàn)有大型醫(yī)用設(shè)備名稱(chēng)新/二手設(shè)備型號(hào)生產(chǎn)廠家安裝日期資金來(lái)源年檢查人次年檢查陽(yáng)性人次年開(kāi)機(jī)天數(shù)是否建立醫(yī)療設(shè)備檔案計(jì)劃更新時(shí)間購(gòu)置時(shí)是否按規(guī)定程序報(bào)批最終批復(fù)機(jī)關(guān)級(jí)別大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證號(hào)上次評(píng)定等級(jí)及日期主管大型設(shè)備科室：聯(lián)系人：電話：手機(jī)：EMAIL:說(shuō)明：1、現(xiàn)有設(shè)備可填英文縮寫(xiě)，包括：PET、X刀、刀、MM50、質(zhì)子刀、斷層放射治療系統(tǒng)（Tomo Therapy)、306道腦磁圖、內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)（Da Vnici S）、其他500萬(wàn)以上、CT、MRI、DSA、LA、SPECT（前9項(xiàng)為甲類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備、后5項(xiàng)為乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備）；2、資金來(lái)源：分為（1）完全財(cái)政撥款；（2）部分財(cái)政撥款；（3）自有資金；（4）貸款；（5）捐贈(zèng)；（6）國(guó)外貸款（7）租賃；（8）合作經(jīng)營(yíng)；（9）其他等八種形式。如果資金來(lái)源為多方，請(qǐng)以占比例最大的來(lái)源為準(zhǔn)填寫(xiě)，并注明具體比例； 3、最終批復(fù)機(jī)關(guān)級(jí)別分為縣衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部；大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證號(hào)按設(shè)備所屬甲、乙類(lèi)劃分持有的甲類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備臨時(shí)配置許可證的證號(hào)；4、上次評(píng)定等級(jí)及日期只填報(bào)CT機(jī)，日期為省物價(jià)局、省衛(wèi)生廳評(píng)定發(fā)文日期，評(píng)定周期為2年一次。8附表2：湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)用設(shè)備及使用人員情況調(diào)查表單位名稱(chēng)（按全稱(chēng)填寫(xiě)）詳細(xì)地址郵編主管院長(zhǎng)聯(lián)系電話X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置（CT）：有（ ）無(wú)（ ） 型號(hào)1：型號(hào)2：生產(chǎn)企業(yè)：生產(chǎn)企業(yè)：設(shè)備使用人員基本情況（CT專(zhuān)業(yè)）姓名性別年齡職稱(chēng)聯(lián)系電話上崗證取得年份類(lèi)別是否換證 是（ ）否（ ）醫(yī)師技師備注：1、目前已開(kāi)考的專(zhuān)業(yè)有：CT醫(yī)、技師；MRI醫(yī)、技師；LA醫(yī)、技師、物理師；CDFI醫(yī)、技師；準(zhǔn)分子激光（PRK）醫(yī)、技師；X（）刀醫(yī)、技師、物理師；DSA技師；檢驗(yàn)技師；乳腺技師；（NMI）核醫(yī)學(xué)醫(yī)、技師、物理師。2、根據(jù)本單位設(shè)備情況，有該設(shè)備必須填寫(xiě)，無(wú)該設(shè)備填無(wú)。附表3：湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)用設(shè)備及使用人員情況調(diào)查表單位名稱(chēng)（按全稱(chēng)填寫(xiě)）詳細(xì)地址郵編主管院長(zhǎng)聯(lián)系電話醫(yī)用磁共振成像裝置（MR1）：有（ ）無(wú)（ ） 型號(hào)1：型號(hào)2：生產(chǎn)企業(yè)：生產(chǎn)企業(yè)：設(shè)備使用人員基本情況（MRI專(zhuān)業(yè)）姓名性別年齡職稱(chēng)聯(lián)系電話上崗證取得年份類(lèi)別是否換證 是（ ）否（ ）醫(yī)師技師備注：1、目前已開(kāi)考的專(zhuān)業(yè)有：CT醫(yī)、技師；MRI醫(yī)、技師；LA醫(yī)、技師、物理師；CDFI醫(yī)、技師；準(zhǔn)分子激光（PRK）醫(yī)、技師；X（）刀醫(yī)、技師、物理師；DSA技師；檢驗(yàn)技師；乳腺技師；（NMI）核醫(yī)學(xué)醫(yī)、技師、物理師。 2、根據(jù)本單位設(shè)備情況，有該設(shè)備必須填寫(xiě)，無(wú)該設(shè)備填無(wú)。附表4：湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)用設(shè)備及使用人員情況專(zhuān)業(yè)調(diào)查表單位名稱(chēng)（按全稱(chēng)填寫(xiě)）詳細(xì)地址郵編主管院長(zhǎng)聯(lián)系電話彩色多普勒超聲診斷裝置（CDFI）：有（ ）無(wú)（ ） 型號(hào)1： 臺(tái)數(shù)型號(hào)2： 臺(tái)數(shù)生產(chǎn)企業(yè)：生產(chǎn)企業(yè)：設(shè)備使用人員基本情況（CDFI專(zhuān)業(yè)）姓名性別年齡職稱(chēng)聯(lián)系電話上崗證取得年份類(lèi)別是否換證 是（ ）否（ ）醫(yī)師技師備注：1、目前已開(kāi)考的專(zhuān)業(yè)有：CT醫(yī)、技師；MRI醫(yī)、技師；LA醫(yī)、技師、物理師、CDFI醫(yī)、技師；準(zhǔn)分子激光（PRK）醫(yī)、技師；X（）刀醫(yī)、技師、物理師；DSA技師；檢驗(yàn)技師；乳腺技師；（NMI）核醫(yī)學(xué)醫(yī)、技師、物理師。2、根據(jù)本單位設(shè)備情況，有該設(shè)備必須填寫(xiě)，無(wú)該設(shè)備填無(wú)。附表5：湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)用設(shè)備及使用人員情況調(diào)查表單位名稱(chēng)（按全稱(chēng)填寫(xiě)）詳細(xì)地址郵 編主管院長(zhǎng)聯(lián)系電話LA設(shè)備情況：有（ ）無(wú)（ ） 型號(hào)：生產(chǎn)企業(yè)：立體定向放射治療裝置（X刀、刀）：有（ ）無(wú)（ ） 型號(hào)：生產(chǎn)企業(yè)：專(zhuān)業(yè)類(lèi)別設(shè)備使用人員基本情況（小專(zhuān)業(yè)）姓名性別年齡職稱(chēng)聯(lián)系電話上崗證取得年份類(lèi)別是否換證是（ ）否（ ）醫(yī)師技師LA醫(yī)師LA技師X（）刀醫(yī)師X（）刀技師X（）刀物理師備注：1、目前已開(kāi)考的專(zhuān)業(yè)有：CT醫(yī)、技師；MRI醫(yī)、技師；LA醫(yī)、技師、物理師；CDFI醫(yī)、技師；準(zhǔn)分子激光（PRK）醫(yī)、技師；X（）刀醫(yī)、技師、物理師；DSA技師；檢驗(yàn)技師；乳腺技師；（NMI）核醫(yī)學(xué)醫(yī)、技師、物理師。 2、根據(jù)本單位設(shè)備情況，有該設(shè)備必須填寫(xiě)，無(wú)該設(shè)備填無(wú)。附表6：湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)用設(shè)備及使用人員情況調(diào)查表單位名稱(chēng)（按全稱(chēng)填寫(xiě)）詳細(xì)地址郵編主管院長(zhǎng)聯(lián)系電話準(zhǔn)分子激光治療裝置：有（ ）無(wú)（ ）型號(hào)：生產(chǎn)企業(yè)：800毫安以上數(shù)字減影血管造影X光機(jī)（DSA）: 有（ ）無(wú)（ ）型號(hào)：生產(chǎn)企業(yè)：800以上計(jì)量數(shù)的自動(dòng)生化儀：有（ ）無(wú)（ ）型號(hào)：生產(chǎn)企業(yè)：乳線X線攝影裝置： 有（ ）無(wú)（ ）型號(hào)：生產(chǎn)企業(yè)：核醫(yī)學(xué)影像裝置（NMI）：有（ ）無(wú)（ ）型號(hào)：生產(chǎn)企業(yè)：專(zhuān)業(yè)類(lèi)別設(shè)備使用人員基本情況（小專(zhuān)業(yè)）姓名性別年齡職稱(chēng)聯(lián)系電話上崗證取得年份類(lèi)別是否換證 是（ ）否（ ）醫(yī)師技師PRK準(zhǔn)分子激光醫(yī)師PRK準(zhǔn)分子激光技師DSA技師檢驗(yàn)技師乳腺技師核醫(yī)學(xué)（NMI）醫(yī)師核醫(yī)學(xué)（NMI）技師核醫(yī)學(xué)（NMI）物理師備注：1、目前已開(kāi)考的專(zhuān)業(yè)有：CT醫(yī)、技師；MRI醫(yī)、技師；LA醫(yī)、技師、物理師；CDFI醫(yī)、技師；準(zhǔn)分子激光（PRK）醫(yī)、技師；X（）刀醫(yī)、技師、物理師；DSA技師；檢驗(yàn)技師；乳腺技師；（NMI）核醫(yī)學(xué)醫(yī)、技師、物理師。 2、根據(jù)本單位設(shè)備情況，有該設(shè)備必須填寫(xiě)，無(wú)該設(shè)備填無(wú)。附表7：湖南省大型醫(yī)用設(shè)備現(xiàn)狀調(diào)查匯總表（衛(wèi)生局用） :（市、州衛(wèi)生局蓋章）填報(bào)人：聯(lián)系電話：填報(bào)日期：大型醫(yī)用設(shè)備名稱(chēng)轄區(qū)內(nèi)設(shè)備數(shù)裝備臺(tái)數(shù)資金來(lái)源（臺(tái)數(shù)）大型設(shè)備檔案（臺(tái)數(shù)）購(gòu)置審批配置許可證持有數(shù)計(jì)劃更新數(shù)臺(tái)均年檢查人次臺(tái)均年檢查陽(yáng)性人次臺(tái)均年開(kāi)機(jī)天數(shù)CT等級(jí)評(píng)定數(shù)新設(shè)備數(shù)二手設(shè)備數(shù)2008年以前2008年以后完全撥款部分撥款自籌貸款捐贈(zèng)國(guó)外貸款租賃合作經(jīng)營(yíng)其他有無(wú)縣審批數(shù)市審批數(shù)省審批數(shù)國(guó)家審批數(shù)未經(jīng)申批數(shù)有無(wú)有效期內(nèi)超過(guò)有效期未經(jīng)評(píng)定CTMRIDSASPECTLAPETX刀刀MM50質(zhì)子刀斷層放療系統(tǒng)306道腦磁圖內(nèi)窺鏡控制系統(tǒng)其他500萬(wàn)以上設(shè)備說(shuō)明：1、現(xiàn)有設(shè)備可填英文縮寫(xiě)，包括：PET、X刀、刀、MM50、質(zhì)子刀、斷層放射治療系統(tǒng)（Tomo Therapy)、306道腦磁圖、內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)（Da Vnici S）、其他500萬(wàn)以上、CT、MRI、DSA、LA、SPECT（前9項(xiàng)為甲類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備、后5項(xiàng)為乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備）； 2、購(gòu)置審批分別指最終批復(fù)機(jī)關(guān)為該機(jī)關(guān)的審批數(shù)；配置許可證指按設(shè)備所屬劃分持有的甲類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備臨時(shí)配置許可證； 3、CT機(jī)等級(jí)有效期為省物價(jià)局、省衛(wèi)生廳該CT等級(jí)評(píng)定文件日期往后推2年。附表8： 湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)用設(shè)備使用人員情況調(diào)查匯總表地 區(qū)：序號(hào)單 位 名 稱(chēng)主 管院 長(zhǎng)聯(lián) 系電 話設(shè) 備 使 用 人 員