腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射

4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書竹山縣人民醫(yī)院腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患 需要進(jìn)行腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射術(shù)。因病情需明確有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，治療及化療或移植后原發(fā)病監(jiān)測(cè)的需要，需進(jìn)行腰椎穿刺，并可能進(jìn)行鞘內(nèi)注射化療藥物治療。此操作為有創(chuàng)傷性的操作。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我腰穿/鞘內(nèi)注射可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何操作及治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1）穿刺過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：a) 穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴(yán)重可壓迫脊髓及周圍神經(jīng)引起肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙；b) 感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴(yán)重可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；c) 穿刺過(guò)程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，甚至癱瘓、尿潴留、便失禁等；d) 有穿刺失敗的可能，屆時(shí)可能需要再次穿刺；2）鞘內(nèi)注射過(guò)程中及術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：a) 化學(xué)藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦?。籦) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；c) 顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重時(shí)可引起腦疝、昏迷，可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；d) 術(shù)后低顱壓綜合征；e) 鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；f) 鞘內(nèi)注射藥物過(guò)敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴(yán)重可出現(xiàn)過(guò)敏性休克、死亡；g) 鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出現(xiàn)慢性神經(jīng)損傷，如：脊髓損傷、壞死性白質(zhì)腦病和上行性癱瘓等。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的特殊風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期