外周血檢測(cè)指導(dǎo)下的個(gè)體化治療.doc

外周血檢測(cè)指導(dǎo)下的個(gè)體化治療2013年07月26日08:19來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)窗體頂端 窗體底端目前在實(shí)踐中，反復(fù)進(jìn)行組織活檢無論在倫理還是實(shí)際操作上均有一定難度。故利用外周血建立分子檢測(cè)體系有重要的意義。目前大家不僅致力于外周血單一基因檢測(cè)，更探尋利用外周血進(jìn)行全基因組或外顯子組分析以指導(dǎo)個(gè)體化治療的可行性。在本文中，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的王潔教授總結(jié)了今年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）會(huì)議及近期文獻(xiàn)上相關(guān)研究報(bào)道，以饗讀者。外周血基因檢測(cè)指導(dǎo)下的個(gè)體化治療 意義何在？靶向藥物的問世為逆轉(zhuǎn)腫瘤進(jìn)程提供了可能。尤其是表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）治療為EGFR突變型晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者帶來療效、無進(jìn)展生存（PFS）時(shí)間及生活質(zhì)量的顯著改善，已成為肺癌靶向治療的經(jīng)典。但在實(shí)踐中，幾乎所有EGFR突變者均難逃因獲得性耐藥而治療失敗的命運(yùn)，耐藥是限制靶向治療成為肺癌治愈性手段的瓶頸?，F(xiàn)有證據(jù)表明多數(shù)腫瘤內(nèi)存在各種亞克隆即遺傳異質(zhì)性。所謂的臨床獲得性耐藥并非是在治療過程中細(xì)胞水平的耐藥產(chǎn)生，而是預(yù)先存在的腫瘤內(nèi)克隆異質(zhì)性對(duì)治療選擇性壓力的反應(yīng)。近期國內(nèi)外系列研究表明，應(yīng)用初治前的組織標(biāo)本行分子檢測(cè)試圖指導(dǎo)整個(gè)治療過程的策略對(duì)部分患者并不合適，重復(fù)活檢進(jìn)行實(shí)時(shí)基因分析才能更精準(zhǔn)地反映治療過程中細(xì)胞內(nèi)各亞克隆的動(dòng)態(tài)變化。然而在實(shí)踐中，反復(fù)進(jìn)行組織活檢無論在倫理還是實(shí)際操作上均存在一定難度。因此，利用外周血（游離DNA、循環(huán)腫瘤細(xì)胞等）建立實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無創(chuàng)、定量的分子檢測(cè)體系有重要的意義。目前國際上有多個(gè)課題組不僅致力于外周血單一基因的檢測(cè)，更探尋利用外周血游離DNA或循環(huán)腫瘤細(xì)胞行全基因組/外顯子組分析以指導(dǎo)個(gè)體化治療的可行性。外周血游離DNA EGFR-TKI基因突變的定性、定量檢測(cè)腫瘤患者外周血中存在因瘤細(xì)胞凋亡、壞死而釋放的游離DNA，是非腫瘤患者的10倍。其遺傳學(xué)特征與腫瘤細(xì)胞相同。國內(nèi)外多項(xiàng)回顧性研究顯示，若以組織標(biāo)本檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，晚期患者外周血EGFR突變檢測(cè)的特異性為90%100%，敏感性為60%82%，二者的一致性為60%80%，且與TKI的療效和PFS相關(guān)。在今年ASCO會(huì)上報(bào)告的前瞻性隨機(jī)多中心臨床研究FASTACT 2的回顧性血漿DNA EGFR突變分析結(jié)果表明，以外周血為基礎(chǔ)的基因檢測(cè)指導(dǎo)個(gè)體化治療指日可待。在427例可用于分析的血漿標(biāo)本中，32%為EGFR突變陽性。其中224例有配對(duì)組織標(biāo)本，血漿檢測(cè)的敏感性為77%，特異性為96%，EGFR活化突變陽性、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值分別為93%和86%。兩種標(biāo)本的一致性為88% 。此數(shù)據(jù)與筆者既往研究非常接近。尤其重要的是，該研究顯示血漿DNA EGFR突變對(duì)生存時(shí)間的預(yù)測(cè)與組織突變者高度一致。突變患者接受厄洛替尼與化療聯(lián)合治療的無病生存時(shí)間和中位生存時(shí)間長于單純化療組。而野生型患者無顯著差異。這些結(jié)果表明，外周血EGFR突變的假陽性率低，臨床上一旦檢測(cè)結(jié)果陽性，可指導(dǎo)EGFR-TKI的選擇；檢測(cè)結(jié)果陰性，則可能為假陰性。未來研究將致力于提高外周血EGFR突變檢測(cè)的敏感性和對(duì)治療預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。同時(shí)，基于目前的研究均為回顧性多中心或單中心研究，開展前瞻性多中心研究迫在眉睫。只有如此，才能改寫我們的治療指南。除EGFR敏感性突變外，外周血耐藥基因，如T790M、KRAS突變的檢測(cè)研究亦風(fēng)生水起。雖然相較于EGFR突變，外周血耐藥基因檢測(cè)的研究尚需更多探索，但敏感及耐藥多基因平行檢測(cè)體系更能反映治療過程中異質(zhì)性肺癌各克隆間的動(dòng)態(tài)改變規(guī)律。同時(shí)，腫瘤異質(zhì)性及治療壓力選擇下的動(dòng)態(tài)改變特點(diǎn)亦表明，在個(gè)體化治療的時(shí)代，單純定性檢測(cè)T790M等單一基因突變遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，實(shí)現(xiàn)定量、動(dòng)態(tài)、尤其無創(chuàng)的耐藥基因檢測(cè)才能指導(dǎo)更為精準(zhǔn)的個(gè)體化治療。血漿游離DNA基因組分析的研究進(jìn)展腫瘤是基因組疾病，故單一基因檢測(cè)難以滿足指導(dǎo)個(gè)體化治療的需要。近期多項(xiàng)研究利用二代測(cè)序技術(shù)分析了血漿游離DNA基因組、外顯子組改變與治療療效的關(guān)系。例如近期發(fā)表于自然（Nature）的英國劍橋大學(xué)癌癥中心研究，分析了治療過程中6例乳腺癌、卵巢癌、肺癌患者外周血游離DNA外顯子組、尤其相關(guān)基因深度測(cè)序變化與耐藥的關(guān)系。對(duì)每位患者在治療過程中行25次血標(biāo)本分析，結(jié)果定量分析血漿中等位基因片段有助于發(fā)現(xiàn)耐藥相關(guān)基因。例如紫杉醇治療過程中PI3KCA突變率增高，鉑類治療中的RB1突變，他莫昔芬、曲妥珠單抗治療中MED1的突變?cè)黾?，隨后拉帕替尼治療后出現(xiàn)的剪切變異GAS6，肺癌患者TKI耐藥中出現(xiàn)的T790M突變。這些結(jié)果表明，外周血游離DNA外顯子組分析作為侵襲性活檢組織的替代，能發(fā)現(xiàn)耐藥相關(guān)基因改變，監(jiān)測(cè)治療過程。另一組發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（N Engl J Med）的研究對(duì)30例晚期乳腺癌治療過程中動(dòng)態(tài)獲取的外周血游離DNA進(jìn)行全基因組測(cè)序，發(fā)現(xiàn)游離DNA全基因組測(cè)序是更敏感的可預(yù)測(cè)療效的分子事件。而在ASCO會(huì)議上報(bào)告的一組大樣本研究則探討了利用外周血游離DNA染色體不穩(wěn)定與拷貝數(shù)變異（CNV）作為乳腺癌標(biāo)志物的可行性。循環(huán)腫瘤細(xì)胞深度測(cè)序分析的研究進(jìn)展循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）是有關(guān)外周血分子標(biāo)志物研究的另一焦點(diǎn)。其作為完整的、無損傷的腫瘤細(xì)胞，能反映腫瘤的轉(zhuǎn)移、耐藥、進(jìn)展等過程。既往的研究更多聚焦于乳腺癌、前列腺癌、腸癌治療前后CTC的數(shù)量或單一基因如HER2等的變化與療效、預(yù)后的關(guān)系。而肺癌CTC的研究滯后于上述幾種腫瘤，主要涉及數(shù)量變化的預(yù)測(cè)意義。近期美國哈佛大學(xué)有學(xué)者分析了CTC的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）與乳腺癌化療或靶向治療的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)CTC中EMT比例升高者對(duì)治療的反應(yīng)劣于上皮標(biāo)志物表達(dá)高的患者。而對(duì)于大部分腫瘤，微量的CTC是進(jìn)行基因組分析的最大挑戰(zhàn)。近期筆者課題組與哈佛大學(xué)和北京大學(xué)生命研究科學(xué)院的謝曉亮教授合作，進(jìn)行了晚期肺癌CTC單細(xì)胞基因組和外顯子組分析，試圖探尋腫瘤靶向治療耐藥、轉(zhuǎn)移、甚至表型轉(zhuǎn)化的機(jī)制。初步結(jié)果顯示，CTC中外顯子組突變的異質(zhì)性雖然明顯，但與腫瘤耐藥或表型轉(zhuǎn)化相關(guān)的基因在CTC中富集。尤其是同一患者不同CTC間的拷貝數(shù)變異（CNV）有高度可重復(fù)性，不同患者CTC在某些特定染色體區(qū)域亦存在高度可重復(fù)性的CNV，因此認(rèn)為CNV可能是轉(zhuǎn)移的重要和必備的分子基礎(chǔ)。進(jìn)一步的研究仍在繼續(xù)中。小結(jié)綜上，外周血EGFR突變檢測(cè)指導(dǎo)下的EGFR-TKI治療成為臨床常規(guī)已僅有一步之遙。我們需要前瞻性數(shù)據(jù)證實(shí)并提高檢測(cè)的敏感度。外周血游離DNA或CTC的全基因組