抗菌藥物的合理應(yīng)用ppt演示文稿課件

抗菌藥物的合理應(yīng)用 西內(nèi)教研室李暉 是否具有應(yīng)用抗菌藥物的指征用藥前是否采集了適當(dāng)?shù)臉?biāo)本 并進(jìn)行了病原學(xué)檢查最可能是什么微生物感染 感染部位如果有幾種抗生素選擇 何種最佳患者方面的因素 年齡 基礎(chǔ)疾病等 使用抗菌藥物前思考的九個問題 給藥的途徑給藥的劑量細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報后 是否需要調(diào)整治療方案療程及長期用藥是否會導(dǎo)致耐藥 用抗菌藥物前思考的九個問題 兩個問題是否具有應(yīng)用抗菌藥物的指征是否選用合適的品種和方案 合理使用抗菌藥物的基本原則 診斷為細(xì)菌 真菌 支原體 衣原體 螺旋體 原蟲等病原微生物感染者 方有指征應(yīng)用抗菌藥物 合理使用抗菌藥物的基本原則 相關(guān)的病原學(xué)檢測熟悉抗菌藥物的作用藥代動力學(xué)特點根據(jù)病人不同的生理病理及免疫狀態(tài)用藥 合理使用抗菌藥物的基本原則 掌握聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥預(yù)防和局部用藥要控制或盡量避免選擇適宜的劑量給藥方案和療程抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級管理 抗菌藥物的作用 抗菌作用 抑菌或殺菌作用 副作用 抗菌作用 抗菌譜 內(nèi)酰胺類青霉素類 頭孢菌素類 頭霉素類 氧頭孢烯類 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類 青霉烯類 單環(huán) 內(nèi)酰胺類 抗菌作用 抗菌譜 氨基糖苷類 喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類 四環(huán)素類 甘氨酰環(huán)素類 糖肽類 抗菌作用 抗菌譜 氯霉素 利福霉素 MRSA或MRCNS可用萬古霉素 利福霉素惡唑烷酮類 利奈唑胺環(huán)脂肽類 林可酰胺類 林可霉素 克林霉素磺胺類 耐藥多見磷霉素 抗菌譜廣 抗菌作用 抗菌譜 多粘菌素類 多粘菌素B 多粘菌素E 為多重耐藥革蘭陰性菌感染治療的選用藥物之一 具有腎毒性 一般不作為首選用藥呋喃類 呋喃妥因 呋喃唑酮和呋喃西林硝基咪唑類 甲硝唑 替硝唑和奧硝唑抗分枝桿菌藥 異煙肼 利福平 利福噴汀 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 對氨基水楊酸等 抗菌作用 抗菌譜 抗真菌藥 兩性霉素B 氟胞嘧啶 吡咯類 三唑類 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑和泊沙康唑 咪唑類 酮康唑 咪康唑 克霉唑等 主要為局部用藥 棘白菌素類 卡泊芬凈 米卡芬凈 特比萘芬 灰黃霉素 制霉菌素 青霉素 青霉素G 普魯卡因青霉素 芐星青霉素 青霉素V G 細(xì)菌 鏈球菌 白喉 炭疽 厭氧桿菌G 細(xì)菌 腦膜炎 淋菌 百日咳 流感其它 螺旋體 梅毒 鉤體 耐酶青霉素 苯唑西林 氯唑西林 雙氯西林 廣譜青霉素 氨芐西林 阿莫西林 腸球菌 李斯特菌感染首選抗假單胞菌青霉素 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 一代 頭孢氨芐 頭孢拉定二代 頭孢呋辛酯 頭孢克洛 頭孢丙烯三代 頭孢克肟 頭孢泊肟酯 對銅綠假單胞菌無效 口服頭孢菌素 對腸球菌屬無效對甲氧西林耐藥葡萄球菌 MRSA 無效 肺克 腸桿菌等多見 多為質(zhì)粒介導(dǎo)對所有三代頭孢菌素耐藥 可被棒酸抑制治療 泰能 喹諾酮類 氨基糖苷類 不宜單用 酶抑制劑加三代頭孢菌素 或哌拉西林 部分對四代頭孢菌素敏感 超廣譜 內(nèi)酰胺酶 ESBLs 頭霉素類 頭孢西丁 頭孢美唑 頭孢米諾與第二代頭孢菌素療效相當(dāng)對脆弱擬桿菌等厭氧菌效果較強(qiáng) 氧頭孢烯類 拉氧頭孢 氟氧頭孢抗菌譜與三代頭孢菌素相似對銅綠假單胞菌活性較弱對厭氧菌效果好導(dǎo)致凝血酶原缺乏 血小板減少和功能障礙而引起出血等副作用限制其應(yīng)用 阿莫西林 克拉維酸替卡西林 克拉維酸氨芐西林 舒巴坦頭孢哌酮 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 常用碳青霉烯類 超廣譜 高效能 亞胺培南 亞胺培南 西司他丁鈉 西司他丁具有抑制亞胺培南在腎內(nèi)被水解的作用 泰能 美羅培南 作用與亞胺培南相似帕尼培南 帕尼培南 倍他米隆 克倍寧 比阿培南 多立培南 厄他培南 血半衰期較長 可一天一次給藥 對銅綠假單胞菌 不動桿菌屬等非發(fā)酵菌抗菌作用差 適應(yīng)癥多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染 包括腸桿菌科細(xì)菌 銅綠假單胞菌 不動桿菌屬等細(xì)菌所致感染 脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療 美羅培南 帕尼培南 倍他米隆可用于年齡在3個月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者 應(yīng)用碳青霉烯類的注意事項不宜用于MRSA嗜麥芽窄食單胞菌輕癥感染 應(yīng)用碳青霉烯類的注意事項 劑量不宜太大 使用時間不宜過長根據(jù)病情可同時加用抗真菌藥 保護(hù)腸道 注意菌群失調(diào)膽汁中濃度低 不是膽道感染敗血癥的最佳用藥可誘發(fā)癲癇 不用于CNS感染 美羅培南 帕尼培南 倍他米隆可 法羅培南 青霉烯類 口服品種適應(yīng)癥 適用于敏感鏈球菌屬 甲氧西林敏感葡萄球菌等革蘭陽性菌 流感嗜血桿菌 腸桿菌科細(xì)菌和擬桿菌屬等厭氧菌感染 氨曲南 抗菌譜窄 主要針對G 需氧桿菌 腸桿菌科細(xì)菌 對G 菌及厭氧菌無效對銅綠假單胞菌有效不易導(dǎo)致二重感染主要通過腎臟排泄 腎衰者慎用體液穿透性很好 但腦脊液穿透性有限 對腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有抗菌作用 對銅綠假單胞菌無作用 鏈霉素 卡那霉素對腸桿菌科 葡萄球菌屬細(xì)菌和銅綠假單胞菌均有抗菌作用 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星 小諾米星 奈替米星 依替米星因毒性較大 僅供口服者 新霉素 巴龍霉素 對阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用 單純性淋病治療 大觀霉素 氨基糖苷類 抗菌譜廣 G 球菌 金葡 G 桿菌 分枝桿菌腦膜炎球菌 淋球菌 鏈球菌 厭氧菌 流感桿菌 支原體效果不好對MRSA感染治療無效腸球菌 與青霉素或萬古霉素聯(lián)用效果好腎功正常者吸收排泄好 血漿蛋白結(jié)合率低 PAE明顯與 內(nèi)酰胺類有協(xié)同作用 注意 與第一代頭孢菌素合用可能增加腎毒性 不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥 可能引起黃斑壞死 氨基糖苷類 殺菌劑 用法 一天一次給藥新生兒 嬰幼兒 孕婦 哺乳期患者 老年患者盡量避免使用 氨基糖苷類在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用 不作為一線用藥嚴(yán)重的陰性菌感染權(quán)衡利弊后應(yīng)用TDM定期小便常規(guī)或更敏感的方法詢問耳聾家族史 療程14天以內(nèi) 避免與腎損害藥物同用 不宜同用氨基糖苷類 或先后應(yīng)用 喹諾酮類藥物分類及作用 小兒 妊娠期及哺乳期患者禁用既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病尤其是癲癇病史患者慎用避免與制酸劑同時服用 影響喹諾酮類藥物吸收 使在腎小管內(nèi)的溶解度減小 易析出結(jié)晶損傷腎臟 傷寒沙門氏菌感染和志賀菌屬腸道感染可為首選對MRSA無效 氟喹諾酮類藥物的特點及應(yīng)用注意事項 紅霉素 麥迪霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 交沙霉素 柱晶白霉素新大環(huán)內(nèi)酯類 阿奇霉素 克拉霉素 羅紅霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 G 球菌 厭氧菌首選用藥 軍團(tuán)菌 支原體 衣原體 百日咳阿奇霉素 克拉霉素半衰期長 療效好 副作用少 還可用于流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌感染 可減慢或抑菌鳥分枝桿菌的復(fù)制而用于鳥分枝桿菌感染 劑量增大克拉霉素 可用于幽門螺桿菌感染 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 克拉霉素禁止與特非那丁合用 避免引起心臟不良反應(yīng)肝病患者和妊娠期患者避免使用紅霉素酯化物 注意事項 四環(huán)素 金霉素 土霉素多西環(huán)素 美他環(huán)素 米諾環(huán)素 半合成四環(huán)素適應(yīng)證 立克次體病 支原體感染 衣原體感染 回歸熱 布魯菌病 聯(lián)合氨基糖苷類 霍亂 兔熱病 土拉熱桿菌 鼠疫米諾環(huán)素可作為治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的聯(lián)合用藥之一妊娠期 哺乳期患者和8歲以下患者不可使用肝 腎功能損害者不宜使用 四環(huán)素類 通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成發(fā)揮抗菌作用對葡萄球菌屬 甲氧西林敏感及耐藥株 糖肽類中介金黃色葡萄球菌 糞腸球菌 屎腸球菌和鏈球菌屬具高度抗菌活性對碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌和不動桿菌具有良好抗菌活性銅綠假單胞菌和變形桿菌屬對其耐藥 替加環(huán)素 甘氨酰環(huán)素類 妊娠期 哺乳期患者不可使用18歲以下患者不推薦使用重度肝功能損害患者慎用 注意事項 糖肽類 萬古霉素 去甲萬古霉素 替考拉寧時間依賴性抗生素對革蘭陽性菌有活性 主要用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染替考拉寧不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 應(yīng)用MRSA腸球菌感染青霉素高耐的鏈球菌艱難梭菌 副作用耳毒性腎毒性變態(tài)反應(yīng) 糖肽類 適應(yīng)證 細(xì)菌性腦膜炎 腦膿腫 非首選 傷寒 非首選 厭氧菌感染 脆弱擬桿菌 立克次體感染有血液系統(tǒng)毒性 使用時應(yīng)定期復(fù)查外周血象 避免長程用藥妊娠期 哺乳期患者避免使用嬰幼兒患者避免使用 灰嬰綜合征肝功能損害者避免使用 氯霉素 具有良好組織體液穿透性 全合成抗菌藥物窄譜 殺菌劑 可透過血腦屏障適應(yīng)證 耐萬古霉素腸球菌 VRE MRSA 凝固酶陰性葡萄球菌 MRCNS 蛋白質(zhì)合成抑制劑 作用于翻譯的起始階段 與核糖體50S亞基結(jié)合 抑制mRNA與核糖體連接 阻止70S起始復(fù)合物的形成 從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成與其他抑制蛋白質(zhì)合成的抗菌藥物交叉耐藥很少見 體外不易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生 利奈唑胺 惡唑烷酮類 適應(yīng)證 葡萄球菌屬 包括耐甲氧西林菌株 腸球菌屬 包括萬古霉素耐藥菌株 鏈球菌屬對革蘭陰性菌無抗菌活性通過與細(xì)菌細(xì)胞膜結(jié)合 引起細(xì)胞膜電位的快速去極化 最終導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞死亡可被肺泡表面活性物質(zhì)滅活 故不用于治療肺炎18歲以下兒童應(yīng)用本品的安全性尚未建立 達(dá)托霉素 環(huán)脂肽類 副作用 毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)二重感染 副作用 毒性作用 肝臟毒性 四環(huán)素 紅霉素酯化物 磺胺 抗結(jié)核藥物 兩性霉素B腎毒性 氨基糖苷類 磺胺類 兩性霉素B 多粘菌素 萬古霉素神經(jīng)系統(tǒng) 氨基糖苷類 氟喹諾酮類藥物 副作用 毒性作用 心臟 大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮類藥物 二性霉素B 萬古霉素 氨基糖苷類血液系統(tǒng) 氯霉素胃腸道 化學(xué)刺激及菌群失調(diào)赫氏反應(yīng)及類赫氏反應(yīng) 其他 牙齒 毒性作用的防治 熟悉抗菌藥物的毒性反應(yīng)及處理方法慎用毒性較強(qiáng)的抗菌藥物 尤其是特殊人群發(fā)生輕微毒性反應(yīng) 停藥 嚴(yán)重者應(yīng)用激素治療盡量避免腔內(nèi)或鞘內(nèi)用藥避免有類似副作用的藥物聯(lián)用 副作用 變態(tài)反應(yīng) 過敏性休克藥物熱皮疹 青霉素類 磺胺常見血清病樣反應(yīng) 型變態(tài)反應(yīng) 青霉素多見血管神經(jīng)性水腫 潛伏期7 10天多伴皮疹 嗜酸性粒細(xì)胞增多應(yīng)用抗菌藥物后 體溫下降后又上升應(yīng)用抗菌藥物后 體溫較未用前高發(fā)熱不能用原有感染解釋停藥后2 3天退熱 副作用 二重感染 多發(fā)生在長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物的基礎(chǔ)上病原菌多較耐藥部分臨床表現(xiàn)隱匿預(yù)后較差 二重感染的治療 停用廣譜抗菌藥物 視具體情況定針對新病原菌治療 盡量用窄譜抗菌藥物糾正菌群失調(diào) 抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點 治療藥物監(jiān)測 therapeuticdrugmonitoring TDM 半衰期抗生素后效應(yīng) PAE 藥物的組織分布 抗生素后效應(yīng) postantibioticeffect 指細(xì)菌與抗生素短暫接觸后 當(dāng)藥物濃度下降 低于MIC或消除后 細(xì)菌生長仍然受到抑制的效應(yīng)決定給藥的間隔 抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點 時間 依賴性抗生素 短PAE 內(nèi)酰胺類抗生素 大部分大環(huán)內(nèi)酯類 克林霉素時間 依賴性抗生素 長PAE 四環(huán)素 萬古霉素 替考拉寧 氟康唑 阿奇霉素 利奈唑胺濃度 依賴性抗生素 氟喹諾酮類 氨基糖苷類 甲硝唑 抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點藥物的組織分布 骨組織 林可霉素類 氟喹諾酮類前列腺 氟喹諾酮類 紅霉素類膽汁 氧哌嗪青霉素 頭孢哌酮 頭孢三嗪 強(qiáng)力霉素 紅霉素 利福平 環(huán)丙沙星 四環(huán)素 抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點藥物的組織分布 胎兒循環(huán) 氯霉素 四環(huán)素 磺胺 氟喹諾酮類胎血 母血為50 100 氨基糖苷類 青霉素類 紅霉素胎血 母血為30 50 頭孢類及克林霉素小于15 抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點藥物的組織分布 腦脊液 氯霉素 磺胺類 甲硝唑 氟康唑 異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 氧氟沙星 腦脊液 青霉素 哌拉西林 三代頭孢 除頭孢哌酮 萬古霉素 阿米卡星 環(huán)丙沙星 確立病原菌 意識應(yīng)用抗菌藥物前送培養(yǎng)多次發(fā)熱待診的病人慎用抗菌藥物 肝功能不全者抗生素的應(yīng)用 肝臟自身的代謝和清除能力降低側(cè)支循環(huán) 減少了藥物經(jīng)肝臟代謝和解毒作用白蛋白低 游離藥物增加胃腸道粘膜淤血明顯影響口服藥物的吸收 肝功能不全者抗生素的應(yīng)用 腎功能不全者抗生素的應(yīng)用 抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類 抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類 老年人感染時抗菌藥物的應(yīng)用 避免使用毒性大的藥物減量應(yīng)用毒性較低的 內(nèi)酰胺類抗生素宜用殺菌劑 免疫缺陷患者中治療應(yīng)用 盡早開始經(jīng)驗性治療 粒細(xì)胞缺乏者強(qiáng)殺菌劑 不易耐藥同時糾正免疫缺陷 作用機(jī)制相同 但作用環(huán)節(jié)不同 作用機(jī)制不同 聯(lián)合后發(fā)生協(xié)同作用 聯(lián)合酶抑制劑 抑制不同的耐藥菌群 聯(lián)合用藥 機(jī)制 聯(lián)合用藥 適應(yīng)癥 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染病因未明的嚴(yán)重感染 混合感染長期用藥有產(chǎn)生耐藥可能者 結(jié)核減少毒性較大藥物的劑量 二性霉素B 氟胞嘧啶其他 腦膜炎 骨髓炎等 目前比較肯定的聯(lián)合用藥 結(jié)核草綠色鏈球菌及腸球菌心內(nèi)膜炎耐藥銅綠假單胞菌部分MRSA布氏桿菌真菌外科感染 復(fù)合外傷 毒性疊加藥物的直接理化作用 聯(lián)合用藥 注意事項 預(yù)防用藥原則 非手術(shù)患者 尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群應(yīng)針對一種或兩種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況 預(yù)防用藥原則 圍手術(shù)期 手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大 時間長 污染機(jī)會大異物植入手術(shù) 如人工瓣膜移植 永久性心臟起搏器放置 人工關(guān)節(jié)置換等手術(shù)涉及重要器官 心臟手術(shù) 頭顱手術(shù)等感染高危因素 如高齡 糖尿病 免疫缺陷患者 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 療程 治療應(yīng)用 體溫正?；虬Y狀消失3 4天感染性心內(nèi)膜炎4 6周鏈球菌感染 10天布魯菌病 6周或以上敗血癥 癥狀消失兩周腦膜炎 兩周 流腦7天 葡萄球菌和G 桿菌4周 真菌性骨髓炎 四周 綜合治療的重要性積極處理原發(fā)病和病灶糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失調(diào)輸血 白蛋白 血漿應(yīng)用有助于增進(jìn)人體免疫功能的藥物 包括抗菌藥物 不合理應(yīng)用 選用對病原體無效或療效不強(qiáng)的藥物劑量不足或過大用于無細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用