全身疾病的肺部表現(xiàn)講義(馬玙).ppt

全身性疾病的胸部表現(xiàn) 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所馬玙 前言 肺是人體的一個(gè)重要組成部分 是全身性疾病的 一面鏡子 許多肺部疾病是由全身性疾病引起的 可從肺部表現(xiàn)窺察全身性疾病的概況 而各種全身性疾病又可有肺部異常表現(xiàn) 從肺部表現(xiàn)可作為某種疾病的診斷線索 一結(jié)締組織病 1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性胸膜炎 肺炎 彌漫性間質(zhì)性肺炎 間質(zhì)纖維化 盤形肺不張 肺血管炎 肺動(dòng)脈高壓等2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸膜炎 肺間質(zhì)纖維化 類風(fēng)濕塵肺 Caplan綜合征 等3 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎4 干燥綜合征 二心臟疾病 右心功能不全左心功能不全心臟損傷后綜合征 Dressler ssyn 繼發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 右心功能不全 心影擴(kuò)大上腔靜脈影增寬奇靜脈弓擴(kuò)張胸腔積液 漏出液 左心功能不全 肺上葉靜脈擴(kuò)張 鹿角征間質(zhì)性肺水腫上葉前段支氣管壁增厚 袖口征Kerley s間隔線胸膜水腫 葉間積液 胸膜腔積液 肺泡性肺水腫蝴蝶征 蝙蝠翼征 支氣管空氣征心影擴(kuò)大 三消化系疾病 胃食道反流 吸入性肺炎食道 氣管支氣管瘺 吸入性肺炎 支氣管擴(kuò)張賁門失弛緩癥 食道擴(kuò)張 吸入性肺炎 反復(fù)肺部感染肝性胸腔積液胰性胸腔積液肺肝綜合征 四腎功能不全 尿毒癥性胸膜炎尿毒癥肺 五血液病 白血病白血病細(xì)胞浸潤(rùn)肺出血肺部感染 TB NTM 真菌及其它條件致病菌 六內(nèi)分泌疾病 糖尿病甲狀腺功能低下 多發(fā)漿液膜腔積液 腎上腺皮質(zhì)功能不全 并發(fā)糖尿病的肺結(jié)核的臨床特點(diǎn) 1 起病較急 較重 呈亞急性臨床經(jīng)過 初診時(shí)易被誤診為急性肺炎或肺化膿2 胸部X線表現(xiàn) 病變以浸潤(rùn) 滲出 干酪病變?yōu)橹饕兹诤?干酪液化 空洞形成空洞發(fā)生頻率較高 70 常伴支氣管擴(kuò)散 2 胸部X線表現(xiàn) 續(xù) 下肺葉或下肺野結(jié)核發(fā)生率較高糖尿病如控制不良 病變吸收好轉(zhuǎn)較慢復(fù)發(fā)率較高 50 手術(shù)并發(fā)癥較高 32 肺結(jié)核合并糖尿病空洞發(fā)生率鐮田等84 9 65 9 龜田等87 7 74 7 佐藤等64 9 55 IkezoeJetal AmJRoentgenol1992 159 6 1175 9 七藥物性肺病 抗腫瘤藥物 博萊霉素 氨甲喋呤 環(huán)磷酰胺 Iressa等 異煙肼 對(duì)氨柳酸致SLE綜合征心臟病用藥 乙胺碘呋酮肺毒性反應(yīng)其他呋喃坦啶 丙硫基氧嘧啶 苯妥因 放射性肺炎 八免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病 肺泡蛋白質(zhì)沉著癥結(jié)節(jié)病白塞氏病特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥肺出血腎炎綜合征肺血管炎Wegener s綜合征 九惡性腫瘤的肺 胸膜轉(zhuǎn)移 多發(fā)結(jié)節(jié)型轉(zhuǎn)移 邊緣較清 上小下大 上少下多 內(nèi)多外少孤立腫塊型轉(zhuǎn)移 較大 境界清 可有分葉 切跡播散型轉(zhuǎn)移 雙肺多數(shù)彌漫分布的小結(jié)節(jié)早期 胸膜下磨玻璃樣均質(zhì)性小結(jié)節(jié)淋巴管型轉(zhuǎn)移 自肺門向肺野呈多條索 串珠樣放射狀分布肺門縱隔型轉(zhuǎn)移 肺門 縱隔淋巴結(jié)腫大或并肺不張胸腔轉(zhuǎn)移 胸腔積液 十AIDS及非AIDS免疫缺陷性疾病 肺部感染細(xì)菌 病毒 真菌 TB NTM PCP等 侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 宿主因素 1 外周血中性粒細(xì)胞減少 0 5 109 L 持續(xù) 10天 2 體溫 38 或 36 并伴有 前2月內(nèi)中性粒細(xì)胞減少 10天 前1月內(nèi)接受或正接受免疫抑制劑治療 有侵襲性真菌感染病史 AIDS 存在移植物抗宿主病的表現(xiàn) 持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3周以上 有慢性基礎(chǔ)病或外傷手術(shù)后 長(zhǎng)期住ICU 機(jī)械通氣 留置導(dǎo)管 全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 長(zhǎng)期廣譜抗生素 微生物學(xué)檢查 1 合格痰液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲 真菌培養(yǎng)2次陽性 包括曲霉 鐮刀菌 接合菌 2 BAL直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲 真菌培養(yǎng)陽性 3 合格痰液或BAL真菌鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性 4 BAL或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊 滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體 5 血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露糖抗原 GM 檢測(cè)連續(xù)2次陽性 6 血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1 3 D葡聚糖抗原 G試驗(yàn) 連續(xù)2次陽性 7 血液 胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽性 肺曲菌病 煙曲菌 黃曲菌 黑曲菌等約40種曲菌可引起人類感染 1 過敏性支氣管肺曲菌病 ABPA 喘息 咯血 粘膿痰 發(fā)熱 胸痛 棕色痰栓不同程度肺浸潤(rùn) 小片 大片實(shí)變影黏液嵌頓 2 3cm長(zhǎng) 5 8mm寬的直條狀或指套狀分叉影肺不張氣道壁增厚Eosin IgE 皮膚反應(yīng) 血清沉淀素 2 曲菌球 在繼發(fā)性肺結(jié)核 支擴(kuò) 肺囊腫 惡性腫瘤等空腔性病變內(nèi)球形結(jié)節(jié)影咯血 慢性咳嗽 偶有發(fā)熱空腔內(nèi)有球形陰影 球形陰影可隨體位變動(dòng) 呈印戒樣 新月樣或環(huán)形透亮區(qū) 3 急性侵襲性肺曲菌病 粒細(xì)胞缺乏 廣譜抗生素 免疫抑制劑 糖皮質(zhì)激素的使用發(fā)熱 干咳 胸痛 咯血 氣短等周圍肺野分布的多灶性浸潤(rùn) 早期胸膜下結(jié)節(jié)影 暈輪征 空洞 大葉肺實(shí)質(zhì)變 粟粒狀陰影 支氣管肺炎 4 慢性壞死性肺曲菌病 有輕度免疫功能損害 糖尿病 低劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)展緩慢 咳嗽 發(fā)熱肺空洞周圍緩慢進(jìn)展的浸潤(rùn)核腔內(nèi)真菌球形成 肺念珠菌 定植于口腔內(nèi) 上呼吸道的念珠菌吸入至下呼吸道及肺泡所致 也可血源性播散持續(xù) 不能以其他原因解釋的發(fā)熱咳嗽 咳痰 白色粘痰 奶塊樣 呈支氣管肺炎型 肺炎型或粟粒樣陰影 肺隱球菌病 發(fā)熱 咳嗽 干咳為主 胸痛 氣短 咯血 盜汗 乏力 體重減輕單發(fā) 多發(fā)結(jié)節(jié)影 胸膜下 病灶中央可空洞形成 可伴肺門淋巴結(jié)腫大或斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn) 偶見粟粒狀陰影核胸腔積液或彌漫型間質(zhì)性病變 AIDS 肺奴卡菌病 化膿性肉芽腫性病變最常侵犯肺 半數(shù)伴肺外病變免疫功能低下者可急性起病 發(fā)熱 疲乏無力 咳嗽 咳痰 胸痛 咯血等 胸壁可有瘺管肺部炎性浸潤(rùn)實(shí)變 單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影 可膿腫形成 下葉多見痰培養(yǎng)2 4周生長(zhǎng) 肺放線菌病 慢性化膿性肉芽腫疾病并多發(fā)瘺管咳嗽 咳痰 發(fā)熱 消瘦 貧血肺門區(qū)或下葉不規(guī)則浸潤(rùn)性病灶 融合成大片實(shí)變 可空洞形成 三突破 葉間胸膜 跨葉癥 臟 壁層胸膜 胸壁 胸壁瘺管 青霉素 紅霉素 磺胺等有效膿液中發(fā)現(xiàn)硫磺顆粒革蘭氏 菌絲胸壁受侵的感染 放線菌 芽生菌 毛霉菌及結(jié)核菌 肺組織胞漿菌病 肺球孢子菌病 卡氏肺孢子菌性肺炎 PCP 條件致病菌感染 免疫缺陷宿主發(fā)熱 咳嗽 氣短雙肺磨玻璃樣改變 彌漫性肺實(shí)變病變?cè)钚越?rùn) 結(jié)節(jié)影 薄壁空洞BAL銀染色或PCR 肺結(jié)核的診斷與鑒別診斷 結(jié)核病診斷面臨的情況 老年結(jié)核病相對(duì)或絕對(duì)的增多 腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用 引起非AIDS的免疫損害 HIV AIDS與TB的雙重感染 糖尿病發(fā)病率增長(zhǎng) 糖尿病病人是結(jié)核病的易感者 在結(jié)核病及其它肺部疾病中 非結(jié)核分支桿菌分離率有所增多 肺部條件致病菌感染增多 結(jié)核病診斷面臨的情況 肺癌發(fā)病率在許多國(guó)家明顯增長(zhǎng) 我國(guó)肺癌的發(fā)病率亦如此 許多全身性疾病可有肺部表現(xiàn) 如SLE RA等 一些原因不明的疾病 如胸內(nèi)結(jié)節(jié)病 多耐藥結(jié)核病已成為結(jié)核病防治工作中的嚴(yán)峻問題 結(jié)核病診斷面臨的情況 具有確診意義的細(xì)菌學(xué)檢查方法欠敏感 涂片法30 50 培養(yǎng)法50 70 HIV AIDS的猖獗 涂片法AFB 的特異性從95 降至50 SARS 人禽流感等傳染性非典型肺炎的暴發(fā)流行 A 臨床表現(xiàn)B 胸部X線表現(xiàn)C 痰結(jié)核菌檢查D 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)E 纖支鏡檢查及通過纖支鏡所獲的分泌物 刷檢 支氣管肺泡灌洗液的檢查及活檢等激惹試驗(yàn) 肺結(jié)核的診斷 肺結(jié)核的診斷 續(xù) F 肺 胸膜 淋巴結(jié)及其它臟器的活檢G 血清學(xué)診斷H 分子生物學(xué)診斷 PCR 生物學(xué)探針RFLP 等 I 診斷性治療 2000年衛(wèi)生部批準(zhǔn)的新結(jié)核病分類 1 原發(fā)性肺結(jié)核2 血行播散性肺結(jié)核3 繼發(fā)性肺結(jié)核4 結(jié)核性胸膜炎5 肺外結(jié)核 堅(jiān)持診斷的 三步曲 1 充分調(diào)查 現(xiàn)病史 既往史 接觸史及全面的體格 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查2 綜合分析 思維方法 堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)3 動(dòng)態(tài)觀察 進(jìn)一步驗(yàn)證診斷的正確性 在診斷的全過程中貫穿鑒別診斷的原則拓寬思路 克服慣性思維 臨床表現(xiàn)有 同病異癥 同癥異病 影像學(xué)表現(xiàn)有 同病異影 同影異病 目前仍無一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室診斷方法可以替代醫(yī)生對(duì)病人的全方位的觀察 綜合的分析 診斷與鑒別診斷 肺結(jié)核各臨床分型的主要影象學(xué)表現(xiàn) 原發(fā)性肺結(jié)核肺內(nèi)原發(fā)病灶及肺門 縱隔淋巴結(jié)腫大血行播散性肺結(jié)核雙肺彌漫性分布的點(diǎn)狀結(jié)節(jié)性陰影繼發(fā)性肺結(jié)核片絮狀及 或空洞性及 或球形病變等為主結(jié)核性胸膜炎胸腔積液及 或胸膜粘連 增厚肺外結(jié)核 肺門 縱隔淋巴結(jié)腫大的各種病因一 感染性疾病1 結(jié)核病2 百日咳3 傳染性單核細(xì)胞增多癥4 支原體肺炎5 炭疽 風(fēng)疹 Echo病毒性肺炎 牛痘性肺炎6 組織胞漿菌病 球孢子菌病二 惡性腫瘤1 惡性淋巴瘤2 癌性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3 白血病 肺門 縱隔淋巴結(jié)腫大的各種病因 續(xù) 三 外源性過敏性肺炎 農(nóng)民肺四 矽肺 慢性鈹中毒五 免疫性疾病1 熱帶性嗜酸性細(xì)胞增多癥2 嗜酸性肉芽腫六 原因不明1 結(jié)節(jié)病2 特發(fā)性間質(zhì)纖維化3 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 肺門 縱隔淋巴結(jié)腫大的各種病因 續(xù) 七 其它縱膈腫瘤神經(jīng)纖維瘤畸胎瘤 皮樣囊腫胸腺瘤胸骨后甲狀腺腫惡性淋巴瘤主動(dòng)脈瘤心包囊腫食道賁門失弛緩癥所致的食道擴(kuò)張 繼發(fā)性肺結(jié)核 乃是指肺內(nèi)陳舊病變活動(dòng)惡化 內(nèi)源性 復(fù)燃 也可因抵抗力低下再感染結(jié)核桿菌而發(fā)病 外源性 再染 繼發(fā)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)輕重不一 起病緩急不等 胸部X線表現(xiàn)復(fù)雜多樣 反映其復(fù)雜的病理改變 輕者 局灶型肺結(jié)核 重者 干酪性肺炎 慢纖洞型肺結(jié)核 肺部圓形陰影的各種病因 續(xù) 五肺外病變酷似肺內(nèi)病變者葉間積液 包裹性積液 胸膜間皮瘤 胸壁腫瘤 乳頭陰影 肺部空腔性疾病的各種病因一 感染性疾病1 肺結(jié)核空洞2 肺化膿3 NTM肺病4 肺放線菌 曲菌病5 阿米巴肺膿腫6 包蟲囊腫二 癌性空洞三 肺部囊性疾病1 支氣管囊腫 肺大泡 囊性支氣管擴(kuò)張 隔離肺 肺部空腔性疾病的各種病因 續(xù) 四 結(jié)締組織病肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 壞死性肉芽腫五 感染性肺梗塞六 胸膜疾病酷似肺內(nèi)空洞性疾病 以浸潤(rùn)滲出病變?yōu)橹鞯姆谓Y(jié)核需注意與下列疾病鑒別 肺炎克雷伯