周圍神經(jīng)損傷的康復(fù).docx

周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)神經(jīng)元神經(jīng)系統(tǒng)基本結(jié)構(gòu)和功能單位：神經(jīng)元功能：感受刺激、傳導(dǎo)興奮共同組成：細胞體及突起髓鞘：圓筒狀厚膜防止興奮擴散和絕緣外層由Schwann細胞包繞成被膜此種纖維：有髓鞘纖維，如運動纖維、感覺纖維軸索外無髓鞘，直接被Schwann鞘包繞稱無髓鞘纖維，如交感纖維神經(jīng)干組成：神經(jīng)纖維、支持組織和營養(yǎng)血管神經(jīng)纖維支持組織：神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜營養(yǎng)血管：營養(yǎng)血管從神經(jīng)系膜進入，主支在神經(jīng)干表面沿縱軸行進，之后分支深入，分布在束間及束內(nèi)。神經(jīng)系膜及外膜應(yīng)盡量保護周圍神經(jīng)：緊密排列在一起的軸索形成神經(jīng)纖維束，同樣的神經(jīng)纖維束由脊髓內(nèi)發(fā)出到四肢及軀干者稱之為周圍神經(jīng) 分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。 二、周圍神經(jīng)損傷的定義是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。 損傷后的典型表現(xiàn)：運動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。常見的周圍神經(jīng)損傷有：臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷等。 神經(jīng)損傷的原因切割傷彈傷牽拉傷壓迫傷缺血性損傷電燒傷放射線傷化學(xué)藥物損傷神經(jīng)損傷的種類根據(jù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷情況及創(chuàng)傷病理改變(seddon 1943)一、神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙 神經(jīng)暫時失去傳導(dǎo)功能，可持續(xù)數(shù) 小時、天或月，后逐漸自行恢復(fù)二、軸索中斷 傷處軸索及髓鞘失去連續(xù)性，損傷處遠段神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變，但由于Schwann鞘及神經(jīng)支持組織，再生的軸索可沿原路長入末梢三、神經(jīng)斷裂2、Sunderland分類(1968)(1) 第一度損傷 暫時性神經(jīng)傳導(dǎo)功能中斷，神經(jīng)纖維的連續(xù)性保持完整，神經(jīng)損傷的遠段不出現(xiàn)Wallerian變性，其功能可于34周內(nèi)很快地獲得完全恢復(fù)。(2) 第二度損傷 軸突中斷，但周圍的結(jié)構(gòu)保持完整，損傷軸突遠段出現(xiàn)wallerian變性，不損傷神經(jīng)內(nèi)膜管的完整性。 出現(xiàn)神經(jīng)暫時性傳導(dǎo)功能障礙，神經(jīng)支配區(qū)感覺消失，運動肌麻痹、萎縮。 可自行恢復(fù)，預(yù)后良好，軸突每日以12mm的再生速度向遠瑞生長。(3) 第三度損傷 軸突斷裂，損傷神經(jīng)纖維遠段發(fā)生Wallerian變性，神經(jīng)內(nèi)膜管遭到損傷、不完整； 神經(jīng)束的連續(xù)性仍保持 完整。 可自行恢復(fù)，但神經(jīng)纖維數(shù)量有所減少，導(dǎo)致功能上并不能完全恢復(fù)。(4)第四度損傷 神經(jīng)束遭到嚴(yán)重破壞或發(fā)生廣泛斷裂，神經(jīng)外膜亦受到破壞，但神經(jīng)干的連續(xù)性保持完整。 損傷神經(jīng)遠段仍發(fā)生Wallerian變性。 再生軸突受阻，或走上“迷路”。只有很少的軸突能到達神經(jīng)末梢區(qū)域，形成有用的連接。 需要進行手術(shù)，切除瘢痕段神經(jīng)，進行神經(jīng)修復(fù)。(5)第五度損傷 整個神經(jīng)干完全斷裂，斷裂兩端完全分離，或僅以細小的纖維化組織形成瘢痕索條相連。 支配的運動肌、感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)功能喪失。 需通過手術(shù)修復(fù)。 神經(jīng)損傷后的退變與再生周圍神經(jīng)斷裂后，遠端神經(jīng)在34天內(nèi) 軸索及髓鞘先后崩解成碎片，5天后吞噬 細胞出現(xiàn)，只留下中空塌陷的Schwann鞘若遠斷端未于近斷端縫合，可形成球形膨大斷裂修復(fù)后，兩斷端的成纖維細胞及Schwann細胞增生，遠端較活躍，生長較快，將斷端的支持組織連接愈合，溝通Schwann管；近端神經(jīng)軸索開始再生，長入遠端。神經(jīng)纖維再生速度：每天約3mm周圍神經(jīng)的再生(一)運動功能障礙 (二)感覺功能障礙 (三)疼痛 (四)皮膚營養(yǎng)性改變 (五)血管功能障礙 (六)骨質(zhì)疏松 (一)病史 外傷史、注意易損傷的部位、 詢問有無障礙。(二)體征 有無畸形(三)扣擊試驗(Tinel征) 按壓或叩擊神經(jīng)干，出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛感或放射痛。(四)汗腺功能的檢查： 1.碘淀粉實驗 在檢查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后鋪上淀粉，若有汗液則變成藍色。 2.茚三酮試驗 將患手指腹壓在茚三酮試紙上，出現(xiàn)藍色指紋，則有汗液。(五)神經(jīng)電生理檢查 康 復(fù) 評 定一、運動功能的評定(一)運動功能的評定 望診 肢體周徑測試 肌力和關(guān)節(jié)活動范圍評定（二）運動功能恢復(fù)的評定 周圍神經(jīng)損傷后的運動功能恢復(fù)等級 二、感覺功能評定(一)感覺功能評定 包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺、扣擊試驗（Tinel征）等。 (二)感覺功能恢復(fù)評定 周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復(fù)等級三、電生理評定(一)強度-時間曲線檢查 通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。(二)肌電圖檢查 通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離。(三)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定l 利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時間內(nèi)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動的距離。 l 可判斷神經(jīng)損傷部位，神經(jīng)再生及恢復(fù)的情況。(四)體感誘發(fā)電位檢查 刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進行定量估計、對傳導(dǎo)通路進行定位測定、重復(fù)性好等優(yōu)點。 （五）直流感應(yīng)電檢查法四、ADL能力評定周圍神經(jīng)損傷后會不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難 ADL評定對了解病人的能力，制訂康復(fù)計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。周圍神經(jīng)損傷的治療周圍神經(jīng)損傷的臨床治療修復(fù)時機1.閉合性神經(jīng)損傷2.開放性神經(jīng)損傷修復(fù)的基本原則 將損傷后神經(jīng)經(jīng)過修復(fù)措施，使其再生軸突沿著遠端神經(jīng)內(nèi)膜管延伸生長，與原有的效應(yīng)器的功能聯(lián)系建立起來。周圍神經(jīng)損傷的臨床治療方法1.手術(shù)2.鎮(zhèn)痛3.促神經(jīng)生長藥物影響神經(jīng)修復(fù)的因素神經(jīng)損傷的類型和性質(zhì)神經(jīng)損傷的部位損傷距修復(fù)時間的長短缺損長度和移植神經(jīng)的來源縫合方法年齡神經(jīng)恢復(fù)期間，是否及時、持續(xù)地輔以康復(fù)治療周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)治療主要解決的問題： 防治并發(fā)癥、促進受損神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、迎接神經(jīng)再支配，促進運動功能與感覺功能的恢復(fù)，解除心理障礙等1.短期目標(biāo) 早期康復(fù)目標(biāo)主要是及早消除炎癥、水腫，促進神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形。2.恢復(fù)期康復(fù)目標(biāo)是促進神經(jīng)再生，防止肌肉萎縮、增強肌力、預(yù)防粘連、攣縮和繼發(fā)畸形、改善感覺功能、提高生活質(zhì)量3.長期目標(biāo) 使病人最大限度地恢復(fù)原有的功能，恢復(fù)正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質(zhì)量。 (一)運動療法 1.主動運動 神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進行主動運動。 2.保持功能位 大多數(shù)情況下應(yīng)保持在功能位 3.被動運動 主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動度，防止肌肉攣縮變形。被動運動時應(yīng)注意 只在無痛范圍內(nèi)進行 在關(guān)節(jié)正常活動范圍內(nèi)進行 運動速度要慢 周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后要在充分固定后進行 常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用二、恢復(fù)期的康復(fù)（三）增強肌力，促進運動功能恢復(fù)運動療法：根據(jù)病損神經(jīng)和肌肉癱瘓程度，編排訓(xùn)練方法，運動量由助力運動主動運動抗阻運動順序漸進，與溫?zé)岑煼?、水療配合?電療法：用NES或肌電生物反饋療法，肌力達到4級時，停止電刺激治療，改為抗阻運動。 作業(yè)療法：ADL訓(xùn)練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。不斷增加訓(xùn)練的難度與時間，以增強肌肉的靈活性和耐力。防止由于感覺障礙而引起機械摩擦性損傷。 （四）促進感覺功能的恢復(fù)局部麻木感、灼痛：TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、電針灸等。 感覺過敏 脫敏治療包括兩方面：一是教育病人使用敏感區(qū)。二是在敏感區(qū)逐漸增加刺激。 具體方法有： 旋渦浴 按摩 用各種不同質(zhì)地不同材料的物品刺激 振動 扣擊 感覺喪失： 早期訓(xùn)練： 對固定的觸覺或壓力覺的訓(xùn)練。 對移動覺的訓(xùn)練。 后期訓(xùn)練：在直視下或閉眼時觸摸各種不同形狀、大小的物體。(五)解除心理障礙 (六)病人的再教育 (七)手術(shù)治療 原則上越早修復(fù)越好手術(shù)治療神經(jīng)縫合神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)移植神經(jīng)移位游離肌肉移植 三、常見并發(fā)癥的處理 （一）腫脹抬高患肢：將肢體抬高至心臟水平以上。 向心性按摩和被動運動 順序充氣式四肢血液循環(huán)治療熱療：溫水浴、蠟療、電光浴等，避免燙傷。 高頻透熱療法：短波、超短波、微波等。 低中頻電療：如TENS、干擾電療、正弦調(diào)制中頻電療等。 其它：可用彈力繃帶壓迫，但壓力不能太高。（二）關(guān)節(jié)攣縮和僵硬被動運動和牽伸手法（stretching）：對增加關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）效果最好。 器械鍛煉和牽引：利用重錘、沙袋、彈簧、機器的力量持續(xù)地或間歇地牽拉攣縮的組織。 主動運動：用體操棒、肋木、肩肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器或徒手體操等。 矯形器：對攣縮的組織產(chǎn)生持續(xù)的、緩慢的、溫柔的牽引，增加其活動性。 關(guān)節(jié)松動術(shù)：對關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連、攣縮特別有效。 物理治療：溫?zé)岑煼?、超聲波療法、音頻電療、直流電碘離子、透明質(zhì)酸酶導(dǎo)入。 （三）繼發(fā)性外傷局部治療： 清創(chuàng)、換藥，防止傷口感染。 物理治療，如紫外線療法、激光、TDP照射等。 全身綜合治療：如改善營養(yǎng)狀況，促進神經(jīng)再生，治療水腫，控制糖尿病等 臂叢神經(jīng)損傷的康復(fù)解剖組成：C5T1脊神經(jīng)根前支組成上干（C5、6） 中干（C7） 下干（C8、T1）各干分出前后兩股 外側(cè)束（上、中干前股） 后束（三干后股） 內(nèi)側(cè)束（下干前股）臂叢神經(jīng)的主要分支按其部位1.根的分支 C2345 根 發(fā)出 膈神經(jīng)（膈?。〤345 根 發(fā)出 肩胛背神經(jīng)（肩胛提肌、大小菱形?。〤567 根 發(fā)出 胸長神經(jīng)（前鋸肌 還受3-7肋間神經(jīng)支配）C5678 根 發(fā)出 斜角肌肌支 頸長肌肌支 2.干的分支 上干C56 發(fā)出 肩胛上神經(jīng)（岡上肌、岡下?。┥细蒀56 發(fā)出 鎖骨下神經(jīng)（鎖骨下?。?3.束的分支外側(cè)束 發(fā)出 胸前外側(cè)神經(jīng)（胸大肌鎖骨部C567）內(nèi)側(cè)束 發(fā)出 胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)（胸大肌胸肋部、胸小肌C8 T1）后束 發(fā)出 肩胛下神經(jīng)（肩胛下肌、大圓肌）C56 后束 發(fā)出 胸背神經(jīng)（背闊肌C7） 4.臂叢神經(jīng)終末支 a.腋神經(jīng) b.肌皮神經(jīng) c.尺神經(jīng) d.正中神經(jīng) e.橈神經(jīng)損傷機制和類型絕大多數(shù)為閉合損傷1.根性損傷的外力：臂叢神經(jīng)的牽拉力2.束部損傷：多見于直接暴力撞擊鎖骨下區(qū)、肩部、腋部及鎖骨下區(qū)的銳器刺傷診斷臨床查體電生理檢查影像學(xué)檢查臨床查體五大神經(jīng)功能肩關(guān)節(jié)-外展-三角肌-腋神經(jīng)-纖維主要來自C5神經(jīng)根-單純肩關(guān)節(jié)不能外展-腋神經(jīng)損傷肘關(guān)節(jié)-屈曲-肱二頭肌-肌皮神經(jīng)-C6神經(jīng)根-單純肘關(guān)節(jié)不能屈曲-肌皮神經(jīng)損傷；當(dāng)屈肘、外展都不能-C5、6神經(jīng)根或上干損傷腕關(guān)節(jié)-背伸-橈側(cè)腕長、短伸及尺側(cè)腕伸肌-橈神經(jīng)-C5、6,C7、8-腕不能背伸-橈神經(jīng)干或C58神經(jīng)根同時損傷拇、手指屈曲-指淺、深屈肌及拇長屈肌-正中神經(jīng)-C8-拇、手指不能屈曲-正中神經(jīng)損或C8神經(jīng)根損傷手指、拇指內(nèi)收、外展及指間關(guān)節(jié)伸直-骨間肌、蚓狀肌-尺神經(jīng)-T1-上述功能喪失-尺神經(jīng)損傷 合并拇、手指屈曲受限-C8T1神經(jīng)根損傷或下干損傷或內(nèi)側(cè)束損傷有下列情況之一者，應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷上肢五大神經(jīng)中任何兩組聯(lián)合損傷手部三大神經(jīng)任何一根合并肩或肘關(guān)節(jié)功能障礙手部三大神經(jīng)任何一根合并臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷Hornor綜合征交感神經(jīng)節(jié)接受C8,T112，L1L2脊神經(jīng)前根的節(jié)前纖維，C8T1至頸上交感神經(jīng)節(jié)，支配瞳孔開大肌、上瞼提肌及面部血管和汗腺受損：同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、眼裂變窄及面部無汗和潮紅-提示下臂叢的根性損傷減輕局部炎癥水腫，促進神經(jīng)再生：可采用脈沖高頻透熱（短波、微波）、紅外線、激光照射、低中頻電療、磁療等物理治療；神經(jīng)營養(yǎng)藥、維生素、改善微循環(huán)等藥物治療。 止痛治療：TENS、干擾電療、電針、超聲波、半導(dǎo)體激光等物理治療，臂叢神經(jīng)封閉、頸交感神經(jīng)節(jié)封閉也可選用。 感覺重建 增強肌力：肌力在3級以下，用神經(jīng)肌肉電刺激治療癱瘓的肌肉，被動活動、主動助力運動；肌力達3級以上時，用抗阻練習(xí)。如患肢功能不能恢復(fù)，應(yīng)訓(xùn)練健肢代償，或在行肌腱移位術(shù)、肌腱重建術(shù)后用神經(jīng)肌肉電刺激治療。 防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬：被動活動、超聲波、溫?zé)嶂委?、中頻電療、矯形器（對上臂叢損傷，用外展支架，對下臂叢損傷，用腕手夾板）。如已經(jīng)發(fā)生了攣縮，應(yīng)進行關(guān)節(jié)松動術(shù)、被動牽拉、理療等治療。 正中神經(jīng)損傷的康復(fù)由臂叢內(nèi)、外側(cè)束分出的正中N內(nèi)、外側(cè)頭組成先行于肱動脈外側(cè)，繼而在臂部沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下行，降至肘窩正中神經(jīng)在上臂無分支從肘窩繼續(xù)下穿旋前圓肌和指淺屈肌腱弓后在前臂正中下行，于指淺、深屈肌之間到達腕部之后行于橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間，并進入屈肌支持帶深面的腕管，最后在掌腱膜深面分布至手掌走行在肘及前臂發(fā)出許多肌支，其中沿骨間膜前下行的骨間前神經(jīng)前臂分布廣泛，支配除肱橈肌、尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半以外的所有前臂屈肌和旋前肌屈肌支持帶下方-返支-除拇收肌以外的魚際肌群手掌區(qū)-指掌側(cè)總神經(jīng)-固有神經(jīng)正中神經(jīng)在手部的分布運動纖維-第1、2蚓狀肌和魚際?。磧?nèi)收肌除外）感覺纖維-橈側(cè)半手掌、橈側(cè)3個半手指掌面皮膚及其中節(jié)和遠節(jié)指背皮膚損傷機制肘部骨折脫位-正中神經(jīng)損傷-多為牽拉傷-神經(jīng)支配的前臂屈肌及手部肌肉均可麻痹-拇指不能外展，感覺支分布區(qū)感覺減退或消失多見于切割傷（正中神經(jīng)位置表淺），數(shù)條肌腱與神經(jīng)同時損傷治療肘部骨折脫位所致牽拉傷-非手術(shù)治療可恢復(fù)感覺及運動功能切割傷-神經(jīng)束膜縫合晚期神經(jīng)修復(fù)但功能未恢復(fù)者-肌腱移位重建功能康復(fù)要點支具使受累關(guān)節(jié)于功能位重要任務(wù)為恢復(fù)感覺功能 （消失/過敏）作業(yè)療法：隨著功能進展恢復(fù)，三點抓握 刺繡、寫字、繪畫。治療后期階段：增加能夠增強肌力的活動：如提重物等腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)腓總神經(jīng)沿股