最新解讀房顫治療指南課件

解讀房顫治療指南 房顫概述 房顫的分類 新發(fā)現(xiàn)的房顫 陣發(fā)性房顫1 3 能自行終止 持續(xù)性房顫3 不能自行終止 7天 永久性房顫2 房顫的 3P 分類ParoxysmalAFPersistentAFPermanentAF 1持續(xù)時間 7天 絕大多數(shù) 24小時2復(fù)律無效或無指征3陣發(fā)性及持續(xù)性房顫均可復(fù)發(fā) 房顫的流行病學(xué)特征及預(yù)后 房顫的患病率和發(fā)生率 普通人群中 房顫的患病率約為0 4 1 但隨年齡的增加而升高 在年齡大于80歲的老年人中可增至8 在年齡80歲的女性中為1 5 男性則為2 房顫的預(yù)后 房顫與全因死亡 心力衰竭 HF 及中風(fēng)的危險性增加有關(guān) 在大型HF研究中 COMET Val HeFT 房顫是心衰患者死亡的獨立危險因子 非瓣膜病房顫患者缺血性中風(fēng)的發(fā)生率平均每年為5 是沒有房顫人群的2 7倍 而風(fēng)濕性心臟病合并房顫較非瓣膜病房顫中風(fēng)的風(fēng)險還要高5倍 房顫的治療原則 AF治療的目的控制心率預(yù)防血栓栓塞糾正心律紊亂藥物及非藥物治療的選擇在控制心率方面 藥物是第一選擇 LA消融則是二線治療 多用于孤立性AF 手術(shù)治療AF僅用于個別病人 多與其他心臟手術(shù)同時進(jìn)行不管使用什么方法 抗凝的選擇應(yīng)針對中風(fēng)的風(fēng)險評估 心率控制與節(jié)律控制 一 確定長期 短期治療目標(biāo) 對于已持續(xù)幾星期的有癥狀的房顫患者 起始的治療是抗凝加上控制心率 長期的目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律 當(dāng)打算轉(zhuǎn)復(fù)時 如果房顫已經(jīng)超過48小時或是未知 短期抗凝會使病人受益 如果心率控制不能完全緩解癥狀 恢復(fù)竇律則成為明確的長期目標(biāo) 房顫導(dǎo)致的低血壓或心力衰竭加重 需要早期復(fù)律治療 對老年患者通過心率控制使癥狀明顯改善 提示不需要恢復(fù)竇性心律 房顫病因已經(jīng)去除者 不需要長期維持治療 AFFIRM試驗 平均隨訪3 5年 三 房顫時的室率控制 標(biāo)準(zhǔn) 休息時在60 80次 分中度活動后90 115次 分途徑 藥物 抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長其不應(yīng)期以減慢心室率 緩解癥狀和改善血流動力學(xué)非藥物 調(diào)節(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)的起搏治療房室結(jié)消融和永久性起搏器植入 藥物控制心室率 急性靜脈用藥 藥物控制心室率 口服用藥 藥物控制心室率 合并WPW時的室率控制禁用靜脈洋地黃 鈣拮抗劑和 受體阻滯劑 因房顫時心房激動經(jīng)房室結(jié)前傳受到抑制后可使其經(jīng)房室旁路前傳加快 致心室率明顯加快 產(chǎn)生嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙 甚或誘發(fā)室性心動過速和 或心室顫動 存在血流動力學(xué)障礙 應(yīng)立即進(jìn)行直流電復(fù)律血流動力學(xué)尚穩(wěn)定者 可采用I類抗心律失常藥物或胺碘酮靜脈注射維持治療可考慮應(yīng)用口服的鈣拮抗劑和 受體阻滯劑 四 治療建議 1 類 1 持續(xù)和永久性房顫在休息狀態(tài)下應(yīng)用藥物控制室率 受體阻滯劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑 B 2 對于不伴有WPW的快室率患者 推薦靜脈應(yīng)用 受體阻滯劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑 但對于低血壓或者存在心衰的病人應(yīng)慎用 B 3 無經(jīng)旁路前傳的房顫者合并心衰時需要控制室率推薦靜脈應(yīng)用洋地黃和胺碘酮 B 4 對于活動時因房顫產(chǎn)生癥狀的患者 應(yīng)調(diào)整藥物使其活動時的室率在生理范圍 B 5 口服地高辛對于控制心衰及左心功能不全的房顫患者靜息狀態(tài)下的心室率是有效的 C 四 治療建議 2 IIa類 1 地高辛與一種 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用控制房顫患者靜息或活動時的心室率的做法是合理的 藥物選擇應(yīng)個體化 使用劑量應(yīng)避免心動過緩 B 2 藥物治療效果不佳或存在副作用應(yīng)考慮射頻消融房室結(jié)或旁路以控制心室率 B 3 靜脈應(yīng)用胺碘酮可以用來控制那些其他措施無效或存在禁忌的患者的心室率 C 4 對于有旁路的房顫患者如無需電轉(zhuǎn)復(fù)時可選擇靜脈普魯卡因胺或依布利特 C 四 治療建議 3 IIb類 1 在單獨使用或合用 受體阻滯劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑或地高辛?xí)r無法控制靜息或活動時心室率時加用胺碘酮 C 2 房顫合并旁路血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者靜脈應(yīng)用普魯卡因胺 依布利特 丙吡胺 C 3 對于藥物無法控制室率或者可能引起心肌病的患者給予消融房室結(jié) C 四 治療建議 4 III類 1 在陣發(fā)房顫的病人中單獨使用洋地黃控制室率 B 2 未用藥物治療的房顫進(jìn)行導(dǎo)管消融 C 3 房顫合并失代償心衰的情況下靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑會加重血流動力學(xué)的惡化 C 4 房顫合并WPW時靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不推薦 C 預(yù)防血栓栓塞 四 治療建議 1 I類推薦 1 除了孤立性房顫和有抗凝禁忌癥 所有房顫的患者均應(yīng)接受抗凝治療 A 抗血栓藥物的選擇應(yīng)該在衡量病人發(fā)生中風(fēng) 出血的絕對風(fēng)險以及風(fēng)險 效益比值基礎(chǔ)上進(jìn)行 A 如果無人工機械瓣置換并且是中風(fēng)的高?；颊?除非有禁忌癥 推薦長期口服維生素K拮抗劑 并根據(jù)INR調(diào)整劑量 以使INR值達(dá)到2 3 中風(fēng)的高危因素包括 既往有血栓栓塞的病史 中風(fēng) TIA或體循環(huán)栓塞 和風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的房顫患者 A 四 治療建議 2 I類推薦 2 合并一項以上中度危險因素的房顫患者也推薦使用維生素K拮抗劑抗凝 這些因素包括 年齡超過75歲 高血壓 心力衰竭 左室收縮功能受損以及糖尿病 A 在起始治療階段至少每周測定一次INR 抗凝穩(wěn)定后每月一次 A 阿司匹林 每日81 325mg 替代維生素K拮抗劑抗凝僅適用于低?；蛴锌诜鼓齽┙傻姆款澔颊?A 四 治療建議 3 I類推薦 3 對于接受人工心臟瓣膜手術(shù)的患者 抗凝的目標(biāo)劑量取決于假體的種類 至少應(yīng)保持INR在2 5以上 B 對于心房撲動的患者 抗血栓的治療原則與房顫相同 C IIa類推薦 1 對于僅有下列一項已證實的危險因素的非瓣膜病房顫患者 在衡量發(fā)生出血并發(fā)癥風(fēng)險的基礎(chǔ)上 使用維生素K抗凝劑或阿司匹林都是合理的 只要能夠維持長期抗凝治療以及根據(jù)病人的喜好 年齡超過75歲 高血壓 左室收縮功能受損以及糖尿病 A 四 治療建議 4 IIa類推薦 2 對于有下列一項或以上未被證實的危險因素的非瓣膜病房顫患者 使用維生素K抗凝劑或阿司匹林都是合理的 年齡65 74歲 女性或冠心病 抗凝藥物的選擇要在衡量發(fā)生出血并發(fā)癥風(fēng)險的基礎(chǔ)上 并能夠維持長期抗凝治療以及根據(jù)病人的喜好 B 對于任何類型的房顫 陣發(fā)性 持續(xù)性或永久房顫 選擇抗凝治療的原則是相同的 B 對于沒有人工機械瓣的房顫病人 如因外科手術(shù)或進(jìn)行有出血危險的其他操作 臨時中止抗凝治療一周以內(nèi)而不用肝素替代是合理的 C 在定期隨診過程中 應(yīng)重新評價抗凝治療的需要 C 四 治療建議 5 IIb類推薦 1 對于75歲及以上的老年人出血的風(fēng)險增加 如果沒有抗凝禁忌癥 以及對于有發(fā)生血栓栓塞中度危險因素卻不能耐受標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療 INR維持在2 3 的患者 可以考慮降低INR目標(biāo)值 1 6 2 5 來進(jìn)行缺血性中風(fēng)和體循環(huán)栓塞的一級預(yù)防 C 對于高?；颊?當(dāng)進(jìn)行外科手術(shù)而需要中止抗凝治療超過一周時間時 可以使用普通肝素或低分子量肝素皮下注射 雖然這種替代治療的效果并不明確 C 房顫的患者PCI或CABG術(shù)后 低劑量阿司匹林 100mg 天以下 和 或氯比格雷 75mg 天 與抗凝藥物同時服用可預(yù)防心肌缺血事件 但是這種方法尚未充分評價 特別是與出血風(fēng)險增加相關(guān) C 四 治療建議 6 IIb類推薦 2 對于進(jìn)行PCI的患者 為了防止穿刺部位出血 可以臨時停止口服抗凝藥物 但是術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)抗凝藥 并將劑量調(diào)整到INR達(dá)到治療范圍內(nèi) 在停用抗凝劑期間 可臨時應(yīng)用阿司匹林 然而維持治療應(yīng)考慮氯比格雷 75mg 天 合并華法林 INR維持在2 3 氯比格雷在裸支架植入術(shù)后至少用1個月 紫杉醇 洗脫支架應(yīng)用3個月 雷霉素支架需要用6個月 對于部分選擇性病人則需要12個月或更長時間 隨后在不發(fā)生冠狀動脈事件的情況下 繼續(xù)單獨應(yīng)用華法林治療 在華法林與氯比格雷或小劑量阿司匹林合用時 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測華法林的劑量 C 四 治療建議 7 IIb類推薦 3 對于年齡低于60歲 不合并心臟病或其他血栓危險因素的患者 孤立性房顫 不治療的情況下血栓栓塞的風(fēng)險很低 使用阿司匹林作為中風(fēng)一級預(yù)防的療效及其與出血風(fēng)險的相關(guān)性并不明確 C 房顫的患者在使用標(biāo)準(zhǔn)強度的抗凝治療下 INR2 3 發(fā)生缺血性中風(fēng)或體循環(huán)栓塞 不應(yīng)加用抗血小板制劑 可以考慮增加抗凝強度 使INR的目標(biāo)值達(dá)到3 0 3 5 C III類推薦對于年齡低于60歲 不合并心臟病 孤立性房顫 或其他血栓危險因素的患者 不推薦長期使用維生素K拮抗劑進(jìn)行抗凝治療 C 瓣膜病 瓣膜病機械瓣置換的患者應(yīng)終身華法林抗凝 抗凝強度至少維持INR的目標(biāo)值在2 5 2 0 3 0 對于瓣膜病未換瓣者 持續(xù)房顫血栓栓塞的高?；颊咭矐?yīng)持續(xù)抗凝治療 非瓣膜病性心房顫動 如果患者沒有抗凝治療的禁忌證 下列患者應(yīng)該選擇華法林 有短暫腦缺血發(fā)作 TIA 周圍血管栓塞或腦卒中病史 具有一項以上下列中危因素 年齡大于75歲 高血壓 左室功能低下或心力衰竭 糖尿病 僅具有一項中危因素患者可以選擇阿司匹林或華法林 其他低?；颊呖蓱?yīng)用阿司匹林 每日100 300rag 維持INR在2 0 3 0 75歲以上老年人可維持INR在1 6 2 5 心房顫動的轉(zhuǎn)復(fù) 一 藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF 發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù) 藥物轉(zhuǎn)復(fù) 發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù) 已證實有效的藥物推薦用藥方法 治療建議 1 I類推薦氟卡胺 多非利特 普羅帕酮 伊布利特推薦用于房顫的藥物復(fù)律 A IIa類推薦應(yīng)用胺碘酮進(jìn)行房顫藥物復(fù)律是合理選擇 A 如果沒有竇房結(jié) 房室結(jié)功能異常 束支阻滯 Brugada綜合癥 器質(zhì)性心臟病 QT間期延長 并且證明應(yīng)用安全的情況下 頓服普羅帕酮或者氟卡胺可用于院外結(jié)束持續(xù)房顫 在房撲發(fā)生時 開始抗心律失常治療前 應(yīng)該給予 受體阻滯劑或者非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑阻止房室結(jié)的快速傳導(dǎo) C 對于不需要馬上恢復(fù)竇律的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫病人 應(yīng)用胺碘酮是有益的 C 治療建議 2 IIb類推薦應(yīng)用奎尼丁 普魯卡因胺也可以應(yīng)用于房顫復(fù)律 但它們的療效未被確定 C III類推薦應(yīng)用地高辛 索他洛爾進(jìn)行房顫復(fù)律可以有害 不推薦使用 A 奎尼丁 普魯卡因胺 丙吡胺 多非利特不能在院外進(jìn)行房顫復(fù)律 B 二 直流電復(fù)律 直流電轉(zhuǎn)復(fù)AF是在麻醉狀態(tài)下實行的同步復(fù)律方式 推薦以單相波200J為起始能量 雙相波也同樣推薦200J 電轉(zhuǎn)復(fù)AF的即刻成功率在70 99 與患者AF持續(xù)的時間長短有關(guān) 植入起搏器或除顫器的患者同樣可行電復(fù)律 放電后可能導(dǎo)致起搏閾值的改變 因此應(yīng)重新檢測起搏器 根據(jù)需要調(diào)整參數(shù) 電復(fù)律的風(fēng)險 主要是血栓栓塞 發(fā)生率約為1 7 心律失常 治療建議 1 I類推薦1 存在心肌缺血 癥狀性低血壓 心絞痛或心衰的房顫病人 快速心室率對于藥物治療沒有適時的反應(yīng) 推薦立即給予R波同步直流電復(fù)律 C 2 合并預(yù)激綜合癥的房顫病人存在快速心動過速或者血液動力學(xué)不穩(wěn)定時 推薦立即給與直流電復(fù)律 B 3 無血液動力學(xué)不穩(wěn)定 但病人不耐受出現(xiàn)的癥狀時 推薦電復(fù)律 復(fù)律后反復(fù)再發(fā)房顫 可以考慮嘗試給予抗心律失常藥物后重復(fù)電復(fù)律治療 C 治療建議 2 IIa類推薦1 直流電復(fù)律來恢復(fù)竇性心律可以作為房顫病人的長期治療策略的一部分 B 2 在決定是否反復(fù)的心臟復(fù)律來治療復(fù)發(fā)房顫和房顫癥狀時 應(yīng)該合理考慮病人的選擇 C III類推薦1 盡管預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物 電復(fù)律后還是復(fù)發(fā)房顫 且房顫之間的竇性心律間期很短 不推薦頻繁的反復(fù)電復(fù)律 原 C 2 有洋地黃中毒或者低血鉀的病人電復(fù)律是禁忌癥 C 四 預(yù)防血栓栓塞 病例對照研究證實 轉(zhuǎn)復(fù)AF血栓栓塞的發(fā)生率約為1 5 轉(zhuǎn)復(fù)前3周和后4周給與抗凝 INR2 0 3 0 可使其危險性降低至1 左右 經(jīng)食道超聲 TEE 對于判斷LAA有無血栓的作用并不十分可靠 TEE指導(dǎo)下的房顫轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝治療與常規(guī)治療相比 沒有顯著優(yōu)勢 對于AF持續(xù)時間超過48小時或時間不清者 推薦常規(guī)抗凝治療 如果AF導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定 伴發(fā)心絞痛 心肌梗死 肺水腫或休克而需急診轉(zhuǎn)復(fù)時 在轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素 治療建議 1 I類推薦1 房顫發(fā)作48小時以上或時間不明 無論用什么方法復(fù)律 推薦抗凝治療在轉(zhuǎn)復(fù)前至少3周 后4周 INR2 3 B 2 房顫時間超過了48小時又因血液動力學(xué)不穩(wěn)定要緊急復(fù)律的病人 要求同時給予肝素 開始靜脈注射后持續(xù)靜注 使APTT延長到對照值的1 5 2倍 與擇期轉(zhuǎn)復(fù)一樣 至少口服抗凝劑4周 INR2 3 C 3 對于那些房顫時間少于48小時 血液動力學(xué)不穩(wěn)定 心絞痛 心梗 休克 肺水腫 的病人 應(yīng)該立即轉(zhuǎn)復(fù) 不應(yīng)因抗凝延遲 C 治療建議 2 II類推薦1 房顫發(fā)作48小時內(nèi) 轉(zhuǎn)復(fù)前后的抗凝需要是基于病人的血栓危險因素來考慮的 C 2 對于房顫轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝的選擇 可使用經(jīng)食道超聲查看左房和左心耳是否存在血栓 B 2a 證實沒有血栓 可肝素抗凝后立即轉(zhuǎn)復(fù) 彈丸注射后持續(xù)靜注 APTT為對照值1 5 2倍 用維生素K拮抗劑使INR 2 同擇期復(fù)律 轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)持續(xù)口服抗凝劑至少4周 INR2 3 B 2b 證實存在血栓 在復(fù)律前要口服抗凝劑至少3周 轉(zhuǎn)復(fù)后至少4周 INR2 3 因為此類病人血栓栓塞危險較高 即便轉(zhuǎn)復(fù)成功 增長抗凝時間也是適當(dāng)?shù)?C 3 房撲病人轉(zhuǎn)復(fù)后 按照對于房顫病人的推薦抗凝也是可以獲益的 C 維持竇性心律 竇性心律的維持 心力衰竭 高血壓 無 輕 心臟病 冠心病 多非力特 胺碘酮 顯著左室肥厚 氟卡胺 心律平索他洛爾 索他洛爾 胺碘酮 多非力特胺碘酮 導(dǎo)管消融 胺碘酮 導(dǎo)管消融 導(dǎo)管消融 無 有 氟卡胺 心律平索他洛爾 胺碘酮 多非力特胺碘酮 導(dǎo)管消融 導(dǎo)管消融 房顫的非藥物治療 房顫非藥物治療的方法 外科消融導(dǎo)管消融起搏治療房內(nèi)復(fù)律器 除顫器 特殊類型房顫的處理 特殊類型房顫的種類 術(shù)后房顫急性心肌梗死后房顫WPW預(yù)激綜合征伴房顫甲狀腺功能亢進(jìn)伴房顫懷孕期房顫肥厚性心肌病并發(fā)房顫肺部疾病伴有房顫 急性心肌梗死后房顫 I類推薦在嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定或難治性缺血 或藥物不能達(dá)到有效的心率控制的AMI伴有房顫時可用直流電轉(zhuǎn)復(fù) C 房顫導(dǎo)致的快速心室率中 推薦胺碘酮降低心率和改善左室功能 C 在無臨床左室功能不全 支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯的AMI出現(xiàn)AF中 靜脈 受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑降低心室率 C 除非有抗凝禁忌癥 使用普通肝素延長APTT1 5 2倍 C IIa類推薦在嚴(yán)重左心衰的AF中 靜脈使用地高辛降低心室率及改善心功能 C 06下降為 a級水平 III類推薦不推薦使用 C類抗心律失常藥物 C WPW預(yù)激綜合征伴有AF I類推薦在有癥狀患者中 推薦導(dǎo)管消融旁路 B AF導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室顫 可用直流電轉(zhuǎn)復(fù) B 在寬QRS或快速預(yù)激但無血流動力學(xué)改變的AF 可靜脈使用普魯卡因胺或伊布利特維持竇律 C a類推薦旁路導(dǎo)致快速心室率 可靜脈氟卡胺或電轉(zhuǎn)復(fù) B b類推薦在血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者中 可靜脈使用奎尼丁 普魯卡因胺 異丙胺 伊布利特或胺碘酮控制旁路導(dǎo)致的快速心率 B III類推薦在預(yù)激伴有AF中 不推薦使用地高辛或非二氫吡啶類鈣拮抗劑 甲狀腺功能亢進(jìn)伴房顫 I類推薦除非有禁忌癥 用 受體阻滯劑控制AF導(dǎo)致的快速心室率 B 不能使用 受體阻滯劑時 可用非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制AF導(dǎo)致的快速心率 B 有卒中危險因素患者口服抗凝藥延長INR2 3倍 預(yù)防血栓 C 即使甲亢糾正后 同樣推薦使用抗凝藥物預(yù)防血栓 C 肺部疾病伴有AF的處理 I類推薦急性肺部疾病或慢性肺疾病惡化期出現(xiàn)的AF 主要糾正低氧血癥和酸中毒 C 阻塞性肺疾病出現(xiàn)的房顫 推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制AF導(dǎo)致的快速心率 C AF導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定時 使用直流電轉(zhuǎn)復(fù) C III類推薦在支氣管痙攣伴有AF的患者中 不推薦使用茶堿和 腎上腺素能激動劑 C 在阻塞性肺疾病出現(xiàn)AF的患者中 不推薦使用 受體阻滯劑 索他洛爾 普羅帕酮和腺苷 C 房顫處理小結(jié) 新發(fā)現(xiàn)的房顫