短暫性腦缺血發(fā)作課件

短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 陜中附院腦病科 短暫腦缺血發(fā)作是臨床常見到的腦血管病 是腦血管病的一個特殊類型 也是一種可以控制的腦血管病 它是腦梗塞的前兆 及時治療是預(yù)防缺血性卒中的重要措施 短暫性腦缺血發(fā)作是一種綜合征而不是獨(dú)立的疾病 復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制決定治療的個體化 其診斷的規(guī)范決定合理的治療 短暫性腦缺血發(fā)作的不同特點(diǎn)是預(yù)后的重要決定因素 近年來 有關(guān)TIA的認(rèn)識取得了較大的進(jìn)展 包括病因 發(fā)病機(jī)制 診斷 治療和預(yù)后等各方面 短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 的傳統(tǒng)概念是由于大腦局灶性缺血發(fā)生神經(jīng)功能缺損 24小時內(nèi)癥狀完全消失 不遺留任何神經(jīng)功能缺損 可反復(fù)發(fā)作 傳統(tǒng)概念的目的是將TIA與腦梗死區(qū)分開 但近年來神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展 人們對上述概念產(chǎn)生立了質(zhì)疑 有些局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀可在24小時內(nèi)完全緩解 但影像學(xué)上出現(xiàn)梗死灶 即所謂伴有一過性癥狀的腦梗死 美國TIA研究小組最近提出了TIA的新定義 TIA是由于局灶性的腦或視網(wǎng)膜缺血 造成短暫的神經(jīng)功能缺損 臨床癥狀一般不超過1小時 沒有腦梗死的依據(jù) 這個新的定義對臨床診斷和治療有很大的幫助 按照新標(biāo)準(zhǔn) 超過1小時以上的神經(jīng)功能缺損 就要考慮到急性腦梗死的可能 應(yīng)該積極地進(jìn)行相關(guān)的檢查和治療 包括溶栓治療 這樣病人的預(yù)后可能會更好 病因和發(fā)病機(jī)制 1 微栓塞主要病因 頸部大動脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管 引起微栓子在腦內(nèi)末梢小動脈內(nèi)停滯 不久碎裂隨血液流走 2 椎動脈受壓突然而急劇的頭部或頸部伸屈 可壓迫粥樣硬化的椎動脈 減少腦血流量 引起TIA 尤其在頸椎病的基礎(chǔ)上易發(fā)生 3 血流動力學(xué)改變頸內(nèi)動脈狹窄超過90 影響腦血流量 休克 心律失常等引起血壓突然降低時 發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作 尤以椎 基底動脈狹窄 4 心功能障礙和心律失常心肌梗死 風(fēng)濕性心瓣膜病 彌漫性病毒性心肌炎 感染性心內(nèi)膜炎 心房粘液瘤 嚴(yán)重心律失常等均可引起TIA 5 其他血小板增多癥 紅細(xì)胞增多癥 顱內(nèi)或鎖骨下盜血綜合征都可引起TIA 1 短暫性腦缺血發(fā)作的診斷思路 美國心臟協(xié)會 AHA 指南將TIA的診斷思路分為5步 是否TIA 假性TIA 是否哪個血管系統(tǒng)的TIA 病因機(jī)制分類TIA危險因素評估 第1步 確定是否為TIA TIA的臨床特征包括 1 突然起病 與其它類型的卒中一樣 是卒中樣起病 2 腦或視網(wǎng)膜的局灶性缺血癥狀 不能只理解為腦缺血 視網(wǎng)膜缺血也是屬于TIA的范疇 3 持續(xù)時間短暫 經(jīng)典的概念為持續(xù)時間不超過24小時 但大多數(shù)病例的臨床發(fā)作時間病沒有那么長時間 頸動脈系統(tǒng)TIA的平均發(fā)作時間為14分鐘 椎基底動脈系統(tǒng)TIA平均時間為8分鐘 大多數(shù)在1小時內(nèi)緩解 新的定義把TIA的時間界限改為1h 但對這一觀點(diǎn)目前還存在爭議 4 恢復(fù)完全 不遺留任何后遺癥 發(fā)作緩解后無任何肢體麻木或言語不利 5 反復(fù)發(fā)作 可以不作為一個絕對的診斷依據(jù) 但是其主要特點(diǎn)之一 如果患者具備上述5個特點(diǎn) 就可作出TIA的臨床診斷 第2步 鑒別真性TIA還是假性TIA 容易與TIA混淆的臨床綜合征主要包括 1 局灶性癲癇后出現(xiàn)的Todd麻痹 2 偏癱型偏頭痛 患者常有家族史 19號染色體上存在基因突變 發(fā)作時均伴有偏癱 3 暈厥 全腦缺血時 患者會突然出現(xiàn)一過性意識喪失 4 Meniere綜合征 表現(xiàn)為眩暈發(fā)作 易與椎基底動脈系統(tǒng)TIA混淆 5 腦腫瘤 6 硬膜下血腫 7 血糖異常 低血糖和血糖過高也可出現(xiàn)偏癱癥狀 8 血壓異常 第3步 區(qū)分導(dǎo)致TIA征狀的供血動脈系統(tǒng) 是椎基底動脈系統(tǒng)還是頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA特征性表現(xiàn) Horner征交叉癱 眼動脈交叉癱經(jīng)典癥狀包括 1 突然偏身運(yùn)動障礙 2 突然偏身感覺障礙 3 單眼一過性黑蒙 4 一過性語言障礙 椎基底動脈系統(tǒng)TIA特征性表現(xiàn) 跌倒發(fā)作 短暫性全面遺忘癥主要癥狀包括 眩暈發(fā)作 平衡障礙 復(fù)視 吞咽困難 構(gòu)音障礙 交叉性運(yùn)動和 或感覺障礙 椎基底動脈系統(tǒng)TIA很少伴有意識障礙 第4步 明確TIA的病因和發(fā)病機(jī)制 為了尋找病因和評估危險因素 對于初發(fā)TIA的患者應(yīng)進(jìn)行下列檢查 全血細(xì)胞計數(shù) 凝血功能 凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 空腹血糖 血膽固醇和12導(dǎo)聯(lián)心電圖 其他一些選擇性的檢查手段僅在特定的高?；颊咧羞M(jìn)行 如評估高凝狀態(tài)的相關(guān)檢查 血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗體等與免疫性疾病和動脈炎相關(guān)的檢查 根據(jù)發(fā)病機(jī)制 現(xiàn)在一般將TIA分為3種類型 血流動力學(xué)型TIA微栓塞型梗死型血流動力學(xué)型TIA是在動脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性供血不足引起的 血壓低的時候發(fā)生TIA 血壓高的時候癥狀緩解 這種類型的TIA占很大一部分 微梗塞型TIA是由于心源性 常見于心房纖顫患者 或大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂后栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端血管引起的 一部分患者直接發(fā)生腦梗死 而另一部分患者在栓子堵塞遠(yuǎn)端血管后迅速自溶 臨床表現(xiàn)為TIA 梗死型TIA即臨床表現(xiàn)為TIA 但影像學(xué)上有腦梗死的證據(jù) 第5步 評估TIA的危險因素 對危險因素的評估主要集中于8個問題 高血壓 吸煙 心臟病 冠心病 心律失常 充血性心衰 心臟瓣膜病等 過度飲酒 血脂異常 糖尿病 體力活動過少以及女性是否接受雌激素替代治療 2TIA的治療指南 2 1去除危險因素1 積極治療高血壓 一般將血壓控制在140 90mmHg以下 糖尿病患者要控制在130 85mmHg以下 2 戒煙 3 合理治療心臟病 冠心病 心律失常 充血性心衰 心臟瓣膜病等 4 禁止過渡飲酒 5 治療血脂異常 6 空腹血糖一定要控制在7 0mmol L 126mg mL 以下 7 加強(qiáng)體力活動 至少3 4次 周 30 60min 次 8 絕經(jīng)期婦女避免雌激素替代治療 其中 最為重要的是對血壓的調(diào)控 但具體方法目前還有很多爭議 AHA指南的降壓指標(biāo)只是一個籠統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn) 對于血流動力學(xué)型TIA 降壓治療反而會加重癥狀 甚至導(dǎo)致缺血性腦梗死 實(shí)驗(yàn)研究表明 當(dāng)頸動脈狹窄程度為輕到中度時 不管血壓水平怎樣 都不會影響患者發(fā)生卒中的危險 單側(cè)或雙側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄時 收縮壓 130mmHg的患者卒中的風(fēng)險顯著增高 此時如進(jìn)行降壓治療不但沒有益處 反而可能帶來災(zāi)難性的后果 由此可見 當(dāng)存在單側(cè)頸動脈狹窄時 收縮壓應(yīng)維持在130mmHg以上 當(dāng)雙側(cè)頸動脈均重度狹窄時 收縮壓應(yīng)維持在150mmHg以上 需要特別強(qiáng)調(diào)的事 之所以將TIA分成血流動力學(xué)型 微栓塞型和梗死型 一個重要的原因是處理方法有所差異 血流動力學(xué)型TIA禁用降壓治療 另外2種類型則應(yīng)降壓 2 2藥物治療AHA指南中根據(jù)藥物治療方案 將TIA分為3種情況 第1種情況是動脈源性TIA 即血流動力學(xué)型TIA和動脈 動脈栓塞型TIA 首選阿司匹林治療 50 325mg d 替代治療方法包括 1 阿司匹林 雙密達(dá)莫復(fù)方制劑 Aggrenox 1片 2次 d 1片Aggrenox含有阿司匹林25mg 緩釋雙密達(dá)莫200mg 2 氯吡格雷75mg d 3 噻氯匹定250mg 2次 d 4 阿司匹林的劑量可增加到1300mg 第2種情況是動脈源性TIA但不能耐受阿司匹林時仍有TIA發(fā)作 首選Aggrenox 1片 2次 d或氯吡格雷75mg d 替代治療包括 1 噻氯匹定250mg 2次 d 2 華法林 INR2 0 3 0 3 在普通劑量無效時 可將阿司匹林的劑量增加到1300mg 第3種情況是心源性TIA 既有明確心房顫動的TIA患者 推薦華法林的治療 INR2 0 3 0 如果有華法林治療的禁忌證或患者不能耐受 可改用阿司匹林治療 2 3手術(shù)治療AHA指南同時指出 血流動力學(xué)型TIA患者可采用手術(shù)治療 手術(shù)治療包括 動脈內(nèi)膜切除術(shù) 血管內(nèi)成形和支架置入術(shù) 對于手術(shù)不能達(dá)到狹窄部位的患者 可進(jìn)行支架置入術(shù) 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) Carotidendarterectomy CEA 頸動脈血管內(nèi)成形和支架置入 Carotidangioplastyandstenting CAS 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) Carotidendarterectomy CEA 始于20世紀(jì)50年代治療頸內(nèi)動脈狹窄 近十余年來一些大規(guī)模多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究表明 CEA可以減少頸動脈狹窄病人發(fā)生卒中的危險 成為當(dāng)今缺血性腦血管病的主要治療手段之一 目前認(rèn)為CEA的適應(yīng)癥有 1 癥狀性頸動脈狹窄 狹窄程度 2 癥狀性頸動脈狹窄 5 局部硬化斑塊不穩(wěn)定 表面有潰瘍或血栓形成 3 無癥狀性頸動脈狹窄 硬化斑塊不穩(wěn)定或伴對側(cè)頸動脈狹窄或閉塞 且手術(shù)危險度 3 CEA的并發(fā)癥主要是卒中 死亡 和再狹窄 以及術(shù)后過度灌注綜合征 顱神經(jīng)損傷和創(chuàng)口血腫等 頸動脈血管內(nèi)成形和支架置入 Carotidangioplastyandstenting CAS 治療頸動脈狹窄被認(rèn)為是一種替代CEA的療法 可以適用于CEA高?；颊?如高位頸內(nèi)動脈狹窄 對側(cè)頸動脈閉塞 高齡及有麻醉和手術(shù)禁忌癥者 并且比CEA卒中發(fā)生率及死亡率低 CAS術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥包括心律失常 血壓下降 血管痙攣 血栓形成 斑塊脫落 顱內(nèi)出血 術(shù)后再狹窄等 但近年來隨著遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的使用 支架和擴(kuò)張球囊的改進(jìn) CAS缺血性卒中等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低 與CEA相比 頸動脈狹窄的介入治療歷史尚短 目前尚缺乏大樣本多中心的隨機(jī)比較研究 3 TIA是一種綜合征 TIA在臨床上可分為血流動力學(xué)型 微栓塞型和梗死型 而微栓塞型又分為動脈 動脈栓塞和心源型栓塞 對于一例TIA患者 應(yīng)先評估危險因素 尋找病因 然后再根據(jù)病因選擇不同的治療 這是臨床醫(yī)生應(yīng)該堅持的的一個基本理念 血流動力學(xué)型TIA微栓塞型梗死型 動脈 動脈栓塞 心源型栓塞 血流動力學(xué)型TIA的發(fā)病基礎(chǔ)是供血動脈重度狹窄 患者的頸內(nèi)動脈狹窄程度超過90 遠(yuǎn)端可能出現(xiàn)灌注不足 嚴(yán)重時出現(xiàn)梗死 不嚴(yán)重時會反復(fù)出現(xiàn)腦缺血癥狀 這就是血流動力學(xué)型TIA 對于這類病例 必須解除血管狹窄 否則無論是抗凝還是抗血小板治療都不可能有效 動脈 動脈栓塞是由于動脈粥樣硬化斑塊破裂所致 斑塊破裂后脫落的栓子會隨血流移動 栓塞遠(yuǎn)端小動脈 如果栓塞后栓子很快自溶 即會出現(xiàn)短暫性缺血發(fā)作 在這種情況下 穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的 心源性栓塞性TIA的發(fā)病機(jī)制與心源性腦梗死相同 其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心房顫動 慢性心房顫動患者左心耳存在附壁血栓 在一定條件下栓子脫落沿頸總動脈進(jìn)入大腦半球 進(jìn)而栓塞遠(yuǎn)端腦動脈造成腦梗死 如果栓子自溶則成為心源性TIA 此時應(yīng)使用華法林或肝素抗凝治療 梗死型TIA是影像學(xué)技術(shù)進(jìn)展之后新命名的一類TIA 磁共振彌散成像 DWI 檢查發(fā)現(xiàn) 20 40 臨床上表現(xiàn)為TIA的患者存在梗死灶 此時臨床上應(yīng)診斷為TIA還是腦梗死 雖然目前的概念還不是十分清楚 但大多數(shù)人已接受梗死型TIA這一概念 從病因?qū)W角度上講 梗死型TIA能夠通過DWI觀察到 發(fā)現(xiàn)心源性TIA的房顫也是很容易 臨床上重點(diǎn)是如何區(qū)分血流動力學(xué)型TIA和動脈 動脈栓塞型TIA 這2種TIA都是大動脈粥樣硬化所致 其臨床鑒別對治療至關(guān)重要 血流動力學(xué)型TIA應(yīng)進(jìn)行支架置入和動脈內(nèi)膜切除術(shù) 而動脈 動脈栓塞通過穩(wěn)定斑塊的治療能夠獲得更多的益處 二者的鑒別主要依靠發(fā)作頻率 持續(xù)時間和臨床特點(diǎn)這3個方面 從發(fā)作頻率來看 血流動力學(xué)型TIA必然為密集發(fā)作 也就是每周發(fā)作1次 每周數(shù)次甚至每天數(shù)次 而動脈 動脈栓塞一般為稀疏發(fā)作 可以是幾個月或幾年才有1次發(fā)作 前面已經(jīng)提到 頸動脈系統(tǒng)TIA的平均持續(xù)時間為14min 基底動脈系統(tǒng)為8min 從持續(xù)時間上看 血流動力學(xué)型TIA一般較為短暫 5 10min 不會超過平均時間 如發(fā)作時間很長 如1 2h 多為動脈 動脈栓塞 從臨床特點(diǎn)來看 血流動力學(xué)型TIA一般為刻板發(fā)作 由于它是有固定的動脈狹窄導(dǎo)致的缺血 因此每次發(fā)作的癥狀相同 但栓子脫落引起的臨床缺血癥狀則多變 每次發(fā)作的癥狀和嚴(yán)重程度均存在差異 血流動力學(xué)型TIA和動脈 動脈栓塞的發(fā)病基礎(chǔ)都是動脈粥樣硬化 究竟是粥樣硬化過程的那一期導(dǎo)致TIA發(fā)病的呢 與病理生理學(xué)分期有所不同 臨床上可將動脈粥樣硬化分為5期 內(nèi)膜 中膜厚度 IMT 增厚期 斑塊形成期 血管重構(gòu)期 血管狹窄期和血管閉塞期 IMT 內(nèi)膜中層 厚度根據(jù)頸部B超或彩超診斷 IMT的平均厚度為0 9mm 這是一般無臨床征狀 斑塊形成期如果IMT超過1 3mm 就稱為斑塊形成 這時也較少出現(xiàn)TIA 只有在斑塊破裂后才可能發(fā)作 在斑塊形成后 體內(nèi)開始發(fā)生一些代償性變化 即血管重構(gòu) 外向型重構(gòu) 外向型重構(gòu) 內(nèi)向型重構(gòu) 血管重構(gòu)現(xiàn)象可分為陽性重構(gòu)和陰性重構(gòu)2種 目前 評價血管重構(gòu)的最佳方法時血管內(nèi)超聲檢查 利用血管重構(gòu)指數(shù) 病變部位與近端動脈的平均外彈力膜面積 EEM 的比值 來評價血管重構(gòu)情況 如果重構(gòu)指數(shù) 1 05 提示為外向型重構(gòu) 如果重構(gòu)指數(shù)60 患者就可能發(fā)生血流動力學(xué)型TIA 隨著動脈狹窄程度的加重 最終導(dǎo)致血管完全閉塞 臨床醫(yī)生了解識別斑塊破裂的判定方法非常重要 動脈粥樣硬化斑塊破裂后導(dǎo)致血栓形成或栓子脫落后栓塞遠(yuǎn)端血管后引起TIA或腦梗死 我們原來將容易破裂的斑塊稱為 不穩(wěn)定斑塊 現(xiàn)在更多用 易損斑塊 這個名詞 易損斑塊的臨床影像學(xué)檢查策略很多 包括磁共振和CT的橫斷面圖像以及血管造影的特殊影像 其金標(biāo)準(zhǔn)為血管內(nèi)超聲檢查 其他方法還包括血管內(nèi)鏡和一些特殊方法 臨床醫(yī)生接觸最多的是超聲檢查 通過回聲的性質(zhì)判斷斑塊是否易損 新型彩超能夠進(jìn)行聲學(xué)定量測定 可以明確地判斷斑塊的易損性 脂肪性斑塊是斑塊破裂的標(biāo)準(zhǔn) 如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)脂肪性斑塊 則說明TIA的病因可能是動脈 動脈栓塞 易損斑塊的臨床診斷策略主要包括3方面 1 基本形態(tài)特點(diǎn) 頸部彩超 CT和MRI橫斷面圖像以及血管內(nèi)超聲檢查 2 用TCD監(jiān)測循環(huán)微栓子 3 血液生化標(biāo)準(zhǔn) 最主要和簡易監(jiān)測的2個指標(biāo)高敏感C反應(yīng)蛋白 hsCRP 和基質(zhì)金屬蛋白酶 MMP 特別是MMP 9 當(dāng)血液CRP和MMP 9水平突然增高時 說明局部MMP活化導(dǎo)致纖維帽破裂 以上介紹的這些問題都說明TIA是一種綜合征 僅作出TIA的診斷遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠 后面有很多工作要做 只有對病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行正確的判斷后 才能選擇正確的治療 4 TIA的預(yù)后 傳統(tǒng)上認(rèn)為 TIA患者的轉(zhuǎn)歸情況有3