人類病原微生物二級生物安全實驗室備案2.doc

四川省可感染人類病原微生物二級生物安全實驗室備案登記申請表申請單位：簡陽市人民醫(yī)院（資陽市第二人民醫(yī)院）填表日期：2013年2月22日四川省衛(wèi)生廳制一、單位概況：名 稱：簡陽市人民醫(yī)院（資陽市第二人民醫(yī)院）地 址：簡陽市醫(yī)院路180號 郵編： 641400電 話：27238258 傳真： 27019217 法定代表人： 陳云 電話： 27238258生物安全負責人： 賴永才 職務： 檢驗科主任 電話 系 人：蔣敘川 職務：檢驗科副主任 電話級生物安全實驗室共 15 間（套） 二、承諾書： 本單位申請病原微生物實驗室備案登記，鄭重做出如下承諾：1、提交所有申報材料準確、真實、有效。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。2、在實驗室活動與生物安全管理工作中，自覺遵守中華人民共和國傳染病防治法、病原微生物實驗室生物安全管理條例等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和技術標準、規(guī)范的規(guī)定。3、落實法定代表人責任制，健全生物安全管理體系，嚴格執(zhí)行病原微生物實驗室安全制度。4、根據(jù)病原微生物實驗室生物安全管理條例、人間傳染的病原微生物名錄規(guī)定和備案的內(nèi)容從事病原微生物實驗活動，絕不擅自改變實驗活動范圍。5、知曉并認真履行義務，自覺接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理。法定代表人（負責人）簽字： 實驗室設立單位（蓋章） 年 月 日 三、實驗室概況：實驗室名稱微生物實驗室實驗室地址簡陽市醫(yī)院路180號負責人賴永才聯(lián)系電驗建設情況：新增 改建 擴建 已建工作類型病原學分離鑒定、血清學主要病原生物源危險主要是由各種檢驗標本中的微生物，尤其是病原微生物引起的，包括：細菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲等，具有潛在性，可能引起實驗室感染。 擬（所）涉及的病原微生物種類（高致病性病原微生物須注明實驗活動類別）人類免疫缺陷病毒HIV、霍亂弧菌、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒71型、炭疽芽孢桿菌、結核分枝桿菌、流感病毒、SARS冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病毒、漢坦病毒、真菌等。根據(jù)，本檢驗科不涉及人間傳染的病原微生物名錄中高致病性微生物的分離培養(yǎng)及高致病性微生物的菌、毒種的保藏。生物安全設施、設備洗手裝置：有 無 非手動式： 是 否 洗眼裝置：有 無防蟲、防蠅設施 （紗窗等）：有 無逃離標識： 有 無生物危害標志： 有 無生物安全柜： 有 臺 無高壓滅菌器（裝置）：有 無個人防護用品 無有 品種:醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說明：實驗室名稱：以病原或功能命名的實驗室； 工作類型：指實驗類別，如病原分離鑒定、血清學等；主要病原：指實驗室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類； ：在選擇的框內(nèi)打； 生物危害標志：指帶生物危害標識和管理信息的標簽。 三、實驗室概況：實驗室名稱生化實驗室實驗室地址簡陽市醫(yī)院路180號負責人賴永才聯(lián)系電驗建設情況：新增 改建 擴建 已建工作類型血清學主要病原生物源危險主要是由各種檢驗標本中的微生物，尤其是病原微生物引起的，包括：細菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲等，具有潛在性，可能引起實驗室感染。 擬（所）涉及的病原微生物種類（高致病性病原微生物須注明實驗活動類別）人類免疫缺陷病毒HIV、霍亂弧菌、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒71型、炭疽芽孢桿菌、結核分枝桿菌、流感病毒、SARS冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病毒、漢坦病毒、真菌、等。根據(jù)，本檢驗科不涉及人間傳染的病原微生物名錄中高致病性微生物的分離培養(yǎng)及高致病性微生物的菌、毒種的保藏。生物安全設施、設備洗手裝置：有 無 非手動式： 是 否 洗眼裝置：有 無防蟲、防蠅設施 （紗窗等）：有 無逃離標識： 有 無生物危害標志： 有 無生物安全柜： 有 臺 無高壓滅菌器（裝置）：有 無個人防護用品 無有 品種:醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說明：實驗室名稱：以病原或功能命名的實驗室； 工作類型：指實驗類別，如病原分離鑒定、血清學等；主要病原：指實驗室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類； ：在選擇的框內(nèi)打； 生物危害標志：指帶生物危害標識和管理信息的標簽。 三、實驗室概況：實驗室名稱HIV初篩實驗室實驗室地址簡陽市醫(yī)院路180號負責人賴永才聯(lián)系電驗建設情況：新增 改建 擴建 已建工作類型血清學主要病原生物源危險主要是由各種檢驗標本中的微生物，尤其是病原微生物引起的，包括：細菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲等，具有潛在性，可能引起實驗室感染。 擬（所）涉及的病原微生物種類（高致病性病原微生物須注明實驗活動類別）人類免疫缺陷病毒HIV、霍亂弧菌、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒71型、炭疽芽孢桿菌、結核分枝桿菌、流感病毒、SARS冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病毒、漢坦病毒、真菌等。根據(jù)，本檢驗科不涉及人間傳染的病原微生物名錄中高致病性微生物的分離培養(yǎng)及高致病性微生物的菌、毒種的保藏。生物安全設施、設備洗手裝置：有 無 非手動式： 是 否 洗眼裝置：有 無防蟲、防蠅設施 （紗窗等）：有 無逃離標識： 有 無生物危害標志： 有 無生物安全柜： 有 臺 無高壓滅菌器（裝置）：有 無個人防護用品 無有 品種:醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說明：實驗室名稱：以病原或功能命名的實驗室； 工作類型：指實驗類別，如病原分離鑒定、血清學等；主要病原：指實驗室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類； ：在選擇的框內(nèi)打； 生物危害標志：指帶生物危害標識和管理信息的標簽。 三、實驗室概況：實驗室名稱免疫實驗室實驗室地址簡陽市醫(yī)院路180號負責人賴永才聯(lián)系電驗建設情況：新增 改建 擴建 已建工作類型血清學主要病原生物源危險主要是由各種檢驗標本中的微生物，尤其是病原微生物引起的，包括：細菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲等，具有潛在性，可能引起實驗室感染。 擬（所）涉及的病原微生物種類（高致病性病原微生物須注明實驗活動類別）人類免疫缺陷病毒HIV、霍亂弧菌、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒71型、炭疽芽孢桿菌、結核分枝桿菌、流感病毒、SARS冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病毒、漢坦病毒、真菌等。根據(jù)，本檢驗科不涉及人間傳染的病原微生物名錄中高致病性微生物的分離培養(yǎng)及高致病性微生物的菌、毒種的保藏。生物安全設施、設備洗手裝置：有 無 非手動式： 是 否 洗眼裝置：有 無防蟲、防蠅設施 （紗窗等）：有 無逃離標識： 有 無生物危害標志： 有 無生物安全柜： 有 臺 無高壓滅菌器（裝置）：有 無個人防護用品 無有 品種:醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說明：實驗室名稱：以病原或功能命名的實驗室； 工作類型：指實驗類別，如病原分離鑒定、血清學等；主要病原：指實驗室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類； ：在選擇的框內(nèi)打； 生物危害標志：指帶生物危害標識和管理信息的標簽。 三、實驗室概況：實驗室名稱基因擴增實驗室實驗室地址簡陽市醫(yī)院路180號負責人賴永才聯(lián)系電驗建設情況：新增 改建 擴建 已建工作類型血清學主要病原生物源危險主要是由各種檢驗標本中的微生物，尤其是病原微生物引起的，包括：細菌、病毒、支原體、衣原體、真菌等，具有潛在性，可能引起實驗室感染。 擬（所）涉及的病原微生物種類（高致病性病原微生物須注明實驗活動類別）人類免疫缺陷病毒HIV、霍亂弧菌、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒71型、炭疽芽孢桿菌、結核分枝桿菌、流感病毒、SARS冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病毒、漢坦病毒、真菌等。根據(jù)，本檢驗科不涉及人間傳染的病原微生物名錄中高致病性微生物的分離培養(yǎng)及高致病性微生物的菌、毒種的保藏。生物安全設施、設備洗手裝置：有 無 非手動式： 是 否 洗眼裝置：有 無防蟲、防蠅設施 （紗窗等）：有 無逃離標識： 有 無生物危害標志： 有 無生物安全柜： 有 臺 無高壓滅菌器（裝置）：有 無個人防護用品 無有 品種:醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說明：實驗室名稱：以病原或功能命名的實驗室； 工作類型：指實驗類別，如病原分離鑒定、血清學等；主要病原：指實驗室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類； ：在選擇的框內(nèi)打； 生物危害標志：指帶生物危害標識和管理信息的標簽。所附資料（請在所提供資料前的內(nèi)打“”）