型糖尿病口服藥物治療課件_1

2型糖尿病口服藥物的治療 3 無(wú)心血管禁忌4 不導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖5 聯(lián)合用藥安全6 減少肝腎損害7 方便 1 有效降糖 HbA1c 空腹和餐后血糖波動(dòng) 2 心血管收益 糖尿病患者理想的降糖藥物 BEST 糖尿病的藥物治療 口服降糖藥非口服降糖藥胰島素制劑胰島素類似物 常用口服降糖藥分4類 促胰島素分泌劑 磺脲類藥物格列奈類藥物增加外周組織攝取和利用葡萄糖 雙胍類藥物胰島素增敏劑 噻唑烷二酮類延緩葡萄糖吸收的藥物 葡萄糖苷酶抑制劑 磺脲類降糖療效最強(qiáng) 從口服降糖藥的降糖療效來(lái)看 磺脲類藥物依然是降糖療效最強(qiáng)的口服藥之一 口服降糖藥降糖作用比較 2008ADA EASD共識(shí)更新版 DiabetesCare2008 31 1 173 5 各類口服抗糖藥的作用部位 非磺酰脲類 磺酰脲類 胰腺 胰島素分泌受損 糖苷酶抑制劑 腸道 高血糖 HGP 肝臟 葡萄糖攝取 肌肉脂肪 二甲雙胍 噻唑烷二酮類 二甲雙胍 噻唑烷二酮類 促胰島素分泌劑 磺脲類藥物格列奈類藥物 常用口服降糖藥分類 刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素 降低空腹和餐后血糖 促胰島素分泌劑 1956D8601969格列苯尿 促泌劑的適應(yīng)癥 細(xì)胞尚有一定功能的T2DM患者 三 禁忌癥1型糖尿病2型糖尿病合并急性代謝紊亂嚴(yán)重肝腎功能不全妊娠期間感染 手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激情況 五 藥物相互作用增強(qiáng)作用 磺胺藥 氯霉素 利血平等降低作用 利尿劑 糖皮質(zhì)激素等 磺脲類藥物服用方法 應(yīng)在餐前30分鐘給予 每日一次者應(yīng)在早餐前服用或餐量最大一頓之前服用 瑞易寧安全的全程血糖控制 格列吡嗪具有開(kāi)發(fā)控釋制劑特點(diǎn) 格列吡嗪具有一定治療血藥濃度范圍最佳濃度范圍 50 300ng ml格列吡嗪促泌作用形式為 按需分泌 即有高血糖信號(hào)時(shí) 增加胰島素釋放 無(wú)高血糖信號(hào)時(shí)并不過(guò)度增加血清胰島素水平 獨(dú)特的GITS技術(shù)為格列吡嗪帶來(lái)突破性改變 釋放前 半透膜 活性藥物層 活性藥物釋放 聚合物推動(dòng)層 吸水膨脹的推動(dòng)層 釋放時(shí) 全天胰島素分泌水平接近生理節(jié)律 瑞易寧劑量20mgqd Dataonfile PfizerInc NewYork NY N 20malepatientswithtype2diabetes 格列吡嗪水平 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 50 75 100 125 25 小時(shí) 0 750 1000 500 250 胰島素 進(jìn)餐 格列吡嗪 胰島素水平 ng mL U ml 0 1 2 3 4 5 6 7 隨機(jī)化以后的年數(shù) 傳統(tǒng)方法 飲食控制 磺脲類 二甲雙胍 0 20 40 60 80 100 超重 0 20 40 60 80 100 1 2 3 4 5 6 7 細(xì)胞功能 非超重 UKPDS 磺脲類藥物并不加速 細(xì)胞功能衰竭 UKPDS16 細(xì)胞功能 按HOMA AdaptedfromUKPDSGroup UKPDS16 Diabetes 1995 44 1249 1258 0 空腹和適度運(yùn)動(dòng)時(shí) 服用瑞易寧的患者未出現(xiàn)低血糖反應(yīng) RiddleMC etal DiabetesCare 1997 20 992 4 564例患者平均治療時(shí)間22 7月 從9天至39個(gè)月 平均體重 lb 基值 n 564 終點(diǎn) n 564 p NS 191 9 34 7 191 4 35 0 長(zhǎng)期擴(kuò)展研究進(jìn)一步證實(shí) 瑞易寧不增加體重 Dataonfile PfizerInc NewYorkNY 瑞易寧 總結(jié) 全程血糖控制全面降低餐后血糖 空腹血糖和糖化血紅蛋白 有效促進(jìn)餐后胰島素按需分泌 更好的安全性表現(xiàn)低血糖發(fā)生率低不增加體重 雙重作用 強(qiáng)效安全 亞莫利口服藥治療的首選 一天一次 24小時(shí)控制血糖2 4mg維持劑量全面控制血糖 生理模式型促分泌機(jī)制 胰外作用 格列美脲 亞莫利 有效降低A1C 空腹血糖和餐后血糖等多項(xiàng)血糖指標(biāo)隨機(jī) 雙盲 安慰劑對(duì)照 多中心研究249例飲食控制不佳的2型糖尿病 FBG151 300mg dl 患者隨機(jī)接受亞莫利 123例 或安慰劑 126例 治療22周 亞莫利 1 8mgqd 安慰劑 A1C 空腹血糖 餐后2小時(shí)血糖 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4 2 4 117 59 1 0 13 31 0 20 40 60 80 100 A1C 空腹血糖或餐后2小時(shí)血糖 mg dl 亞莫利 強(qiáng)效降糖 全面改善血糖水平 A1C下降2 4 JClinPharm1998 38 636 41 P 0 001 P 0 001 P 0 001 p 0 05 亞莫利 顯著改善胰島素抵抗 TuunekawaT etal DiabetesCare2003 26 2 285 9 二甲雙胍 亞莫利 有利于胰島 細(xì)胞 亞莫利 并不加速胰島 細(xì)胞的衰竭 而且還有利于胰島 細(xì)胞 二甲雙胍 二甲雙胍 亞莫利 飲食 運(yùn)動(dòng) HOMA cell百分比的變化 Bermu dez PirelaVJ etal AmericanJournalofTherapeutics2007 14 194 202 亞莫利 不增加胰島 細(xì)胞的負(fù)擔(dān) 亞莫利 生理性促胰島素分泌 亞莫利 的生理性胰島素分泌依賴于血糖濃度水平 DelGuerra etal ActaDiabetol2000 37 3 139 41 總結(jié) 最新一代磺脲類口服藥獨(dú)特雙重作用機(jī)制 強(qiáng)效安全有利于 細(xì)胞 不增加患者體重生理性促泌低血糖少一天一次 方便使用 非磺脲類促泌劑 瑞格列奈 諾和龍 自然降糖安全有效 服用方法 餐前10 30分鐘服用不進(jìn)餐不服藥 偶爾服藥后不進(jìn)餐 血糖降低是有限的 DiabetesCare Volume21 Number11 November1998 諾和龍 模擬自然恢復(fù)生理性胰島素分泌 有效降糖 諾和龍 降低餐后血糖5 7mmol L諾和龍 降低空腹血糖4 1mmol L諾和龍 降低HbA1c1 8 瑞格列奈 模擬生理性胰島素分泌 胰島素 諾和龍促泌模式更接近健康人 促泌峰值30 90min 維持4 6h 諾和龍更接近健康人胰島素分泌模式圖 KikuchiM DiabetMed1996 13 9Suppl6 S151 5 諾和龍直接改善1相 早相 分泌優(yōu)于磺脲類 IVGTT 靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 格列吡嗪5mg 瑞格列奈0 5mg 格列吡嗪控釋片5mg 格列本脲2 5mg 安慰劑 糖尿病患者服用諾和龍后 平均胰島素1相分泌水平 AUC0 19min 達(dá)到了 21 99 9 80 mU L 1 min 健康組服用后為 23 21 5 33 mU L 1 min 前者稍低于后者 但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P 0 05 過(guò)依 寧光等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2005年6月第21卷第3期206 210頁(yè) 2型糖尿病 總結(jié) 諾和龍 能夠恢復(fù)一相 早相胰島素分泌諾和龍 可改善2型糖尿病患者胰島素脈沖式分泌 恢復(fù)2型糖尿病患者生理性胰島素分泌模式 瑞格列奈極少經(jīng)尿液排出腎臟安全性良好 諾和龍已被FDA EMEA SFDA去除腎功能不全方面的禁忌癥參見(jiàn)FDA 美國(guó)食品藥物管理局 EMEA 歐洲藥物評(píng)審局 SFDA 中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局 批準(zhǔn)的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū) 諾和龍 安全性 腎臟安全性高對(duì)心血管有益不加速 細(xì)胞功能衰竭 常用口服降糖藥分類 促胰島素分泌劑 磺脲類藥物格列奈類藥物增加外周組織攝取和利用葡萄糖 雙胍類藥物胰島素增敏劑 噻唑烷二酮類延緩葡萄糖吸收的藥物 葡萄糖苷酶抑制劑 UKPDS34 TheLancet vol352 September12 1998 二甲雙胍 雙胍類降糖藥 適應(yīng)癥2型糖尿病 尤其是肥胖者首選2型糖尿病使用磺脲類時(shí)聯(lián)合雙胍類1型和2型糖尿病使用胰島素時(shí)聯(lián)合雙胍類糖耐量減低的干預(yù)治療 雙胍類藥物禁忌癥 糖尿病急性代謝紊亂心力衰竭 嚴(yán)重慢性肺疾病 肝腎功能不全 嗜酒 曾有乳酸性酸中毒病史感染 手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)妊娠期靜脈造影檢查當(dāng)天 UKPDS 二甲雙胍 格華止 對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的有益作用 血糖胰島素抵抗甘油三酯膽固醇體重纖溶系統(tǒng)異常血管作用 DiabetesReviews 6 89 1998 50 70mg dl 15 30 20 5 8 下降或不增加改善有益 總結(jié) 較大劑量格華止 療效更出眾降糖療效呈劑量依賴性胰島素的敏感性隨格華止劑量的增加而增大較大劑量的格華止 改善血脂譜更顯著較大劑量的格華止更有利于降低體重較大劑量的格華止改善內(nèi)皮功能療效更突出較大劑量的格華止能改善動(dòng)脈粥樣硬化的各種參數(shù)格華止的不良反應(yīng)與劑量無(wú)明顯相關(guān)性 二甲雙胍的不良反應(yīng) 消化道反應(yīng)惡心 嘔吐腹脹 腹瀉反酸 腹痛降糖靈停用 因?yàn)橐滓鹑樗嵝运嶂卸?服用方法 為減少不良反應(yīng) 開(kāi)始劑量宜從小劑量并以晚餐時(shí)服用 劑量逐漸增加 宜餐中或餐后服用 常用口服降糖藥分類 促胰島素分泌劑 磺脲類藥物格列奈類藥物增加外周組織攝取和利用葡萄糖 雙胍類藥物胰島素增敏劑 噻唑烷二酮類延緩葡萄糖吸收的藥物 葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 羅格列酮改善 細(xì)胞功能影響糖尿病的臨床進(jìn)程 噻唑烷二酮 適用人群適用于2型糖尿病胰島素抵抗的患者 文迪雅顯著改善胰島素抵抗 時(shí)間 年 胰島素敏感性 HOMA 馬來(lái)酸羅格列酮vs二甲雙胍12 6 P 0 001馬來(lái)酸羅格列酮vs格列本脲41 2 P 0 001 0 1 2 3 4 5 0 30 70 50 40 60 格列本脲 二甲雙胍 馬來(lái)酸羅格列酮 KahnSE etal NEnglJMed2006 355 2427 2443 文迪雅延緩 細(xì)胞功能減退 誤差線 95 CI P 0 001vs羅格列酮 P 0 02vs羅格列酮 格列本脲 二甲雙胍 馬來(lái)酸羅格列酮 6 1 3 1 2 0 0 10 8 6 4 2 開(kāi)始治療后6月至5年 細(xì)胞功能下降 年下降率 年 AdaptedfromKahnSE etal NEnglJMed2006 355 2427 2443 文迪雅的安全性是值得依賴的 ADOPT研究 糖尿病轉(zhuǎn)歸進(jìn)展試驗(yàn) 4360例DREAM研究 雷米普利與羅格列酮治療減少糖尿病發(fā)病的評(píng)估 5269例RECORD試驗(yàn) 評(píng)估羅格列酮對(duì)糖尿病心臟轉(zhuǎn)歸和血糖調(diào)節(jié)的影響 4458例ACCORD研究和VADT研究 9 300例患者服用文迪雅 提供了20 000人 年的文迪雅用藥經(jīng)驗(yàn) 結(jié)論 文迪雅與其他口服降糖藥和安慰劑比較沒(méi)有增加主要心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn) 副作用 水腫體重增加注意事項(xiàng)心衰II III度慎用或禁用 葡萄糖苷酶抑制劑 拜唐蘋(píng) 安心降糖的最佳選擇 拜唐蘋(píng) 適應(yīng)癥廣泛 配合飲食控制 用于2型糖尿病IGT人群國(guó)家藥監(jiān)局于2002年正式批準(zhǔn)增加IGT適應(yīng)證是全球唯一經(jīng)政府批準(zhǔn)用于干預(yù)IGT的降糖藥物 內(nèi)分泌學(xué) 2004人民衛(wèi)生出版社 抑制糖的分解延緩糖的吸收 競(jìng)爭(zhēng)性抑制 糖苷酶減緩葡萄糖吸收入血 拜唐蘋(píng) 寡糖 小腸細(xì)胞 餐后血糖峰值降低 HanefeldMetal EurHeartJ 2004Jan 25 1 10 6 拜唐蘋(píng) 對(duì)2型糖尿病人群的心血管受益 拜唐蘋(píng) 無(wú)心血管禁忌 1 ESC EASDGuidelinesondiabetes prediabetesandcadiovasculardiseases EurHeartJ2007 28 88 136 2 ADA Standardsofmedicalcareindiabetes DiabetesCare 2007Jan 30Suppl1 S4 S41 3 格華止說(shuō)明書(shū) 英文 拜唐蘋(píng) 不良反應(yīng)輕微 胃腸脹氣和腸鳴音 偶有腹瀉和腹脹 極少見(jiàn)腹痛產(chǎn)生原因