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臨床教學(xué) 病例討論承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院承鋼分院骨外科 1 病歷摘要 略 2 補(bǔ)充病史 現(xiàn)病史 摔倒時無頭暈 頭痛及意識障礙 無二便失禁 既往史 輔助檢查 3 病例特點 老年 超高齡男性職業(yè)1天前行走時摔倒 低能量損傷摔倒前無頭暈及意識障礙外傷史 右髖部著地傷后右髖部各方向主被動活動受限傷后右髖部疼痛傷后右下肢輕度屈曲 外旋及短縮畸形局部壓痛 縱向叩擊痛陽性既往高血壓及糖尿病史5年平日生活能自理吸煙及飲酒史40余年X線示右股骨頸骨折 移位明顯 4 考慮 進(jìn)一步需要做哪些檢查 5 初步診斷 6 定義 股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點 1 常見 約3 58 2 老年 尤以女性較多 骨質(zhì)疏松 3 不愈合率10 20 剪力較大 壞死率20 40 血供不良 老年人 多為間接暴力引起 低能量損傷 青壯年 則由直接暴力致傷 高能量損傷 7 股骨頸解剖 8 Ward三角 9 前傾角 10 前傾角 股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12 15 Anatomy 11 頸干角 12 110 140 平均127 140 髖外翻 110 髖內(nèi)翻 Anatomy 頸干角 股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角 13 股骨頭的血供 14 小凹動脈 閉孔動脈分支 股骨頭圓韌帶 1 20 股骨干滋養(yǎng)動脈升支 關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán) 旋股內(nèi) 外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán) 是主要血液供給來源 2 3 4 5 Anatomy 股骨頭的血供 15 股骨頭的血供 Anatomy 旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素 股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面 因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷 16 分型 17 按骨折部位 頭下型 經(jīng)頸型 基底型 骨折類型及移位 骨折近端血供越差 18 按X線表現(xiàn) 外展型 Pauwels角50 不穩(wěn)定 骨折類型及移位 19 按移位程度 Garden分類 按移位程度 型 不完全骨折 型 完全骨折 無移位 型 完全骨折 部分移位 型 完全骨折 完全移位 骨折類型及移位 20 該病例分型 GardenIV型頭下型 21 臨床表現(xiàn)及診斷 病史 外傷史 體征 1 畸形 外旋畸形45 60 2 疼痛 局部壓痛 軸向叩擊痛陽性 3 患肢短縮 大轉(zhuǎn)子上移 22 患肢短縮 Bryant三角底邊縮短 平臥位 股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上 側(cè)臥位 23 影像學(xué)檢查 X片 骨盆正位 髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI 隱匿性骨折 24 老年女性 輕微外傷史 左髖疼痛 仍可負(fù)痛行走 X片 股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MRI 股骨頸線性信號減弱診斷 股骨頸骨折 FemoralNeckFracture 25 病例討論 二 診斷依據(jù) 1 外傷史 屬于低能量損傷 2 疼痛 3 有輕度屈曲 外旋 短縮畸形 4 局部壓痛 軸向叩擊痛陽性 5 髖關(guān)節(jié)各方向主 被動活動受限 6 X光片表現(xiàn)為右股骨頸經(jīng)頸型骨折 GARDEN4型 26 鑒別診斷 粗隆間骨折 27 按骨折線走形分型 28 與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別 29 治療 治療方案選擇取決于1 骨折部位2 骨折移位程度3 病人年齡 30 保守治療 無明顯移位的外展 嵌插 型骨折或患者不能耐受手術(shù) 牽引或防旋鞋 臥床8 12周 3月后扶拐不負(fù)重下地 6月棄拐行走 31 骨折并發(fā)癥 早期 休克 脂肪栓塞綜合征 臟器損傷 神經(jīng)血管損傷 骨筋膜室綜合征晚期 墜積性肺炎 褥瘡 下肢深靜脈血栓形成 泌尿系感染 骨化性肌炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬 骨質(zhì)疏松 缺血性壞死 骨不愈合 延遲愈合 畸形愈合 骨生長發(fā)育障礙 32 保守治療 骨折在早期有移位的可能 需定期復(fù)查床旁X片 如骨折有移位 股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加 需改為手術(shù)治療 因此也有人對此類骨折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù) 內(nèi)固定治療 特別是年輕病人和活動較多的老年人 保守治療期間注意患者的護(hù)理 預(yù)防褥瘡 墜積性肺炎 泌尿道感染 深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥 33 手術(shù)治療 適應(yīng)癥禁忌癥 34 手術(shù)治療 移位不穩(wěn)定骨折 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 65歲 有慢性疾病 骨質(zhì)條件不佳 股骨頭下型骨折 依從性差的患者 35 術(shù)前需要哪些準(zhǔn)備 術(shù)前檢查術(shù)前討論備血 36 空心釘 37 人工股骨頭置換術(shù) 38 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 老年人頭下型骨折 陳舊性骨折 骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死 人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換55 65骨質(zhì)疏松明顯 39 滑動加壓螺釘 DHS 40 加壓式內(nèi)固定 41 年輕人股骨頸骨折 20 40 不愈合及壞死率更高治療原則 急診手術(shù) 傷后12小時之內(nèi) 一定理解剖復(fù)位 必要時切開復(fù)位 多枚螺釘堅強(qiáng)固定 關(guān)節(jié)囊切開減壓不愈合早發(fā)現(xiàn) 早拯救 42 本院病例 43 治療選擇 最佳為人工股骨頭置換術(shù) 44 術(shù)后處理 外展中立位 丁 字固定患肢適當(dāng)抬高 置于軟枕上麻醉過后 加強(qiáng)主被動功能鍛煉24小時后逐漸坐起視術(shù)式及穩(wěn)定性 2 7天扶雙拐下床活動 45 護(hù)理要點 1 全麻術(shù)后常規(guī) 2 骨折常規(guī) 3 并發(fā)癥的預(yù)防 4 并存疾病的治療 5 患肢體位 康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo) 46 并發(fā)癥及骨折愈合標(biāo)準(zhǔn) 47 并發(fā)癥 不愈合股骨頭壞