醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更申請(qǐng)書.doc

受理編號(hào)：魯衛(wèi)醫(yī)申字( )第 號(hào)受理日期： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)登 記 號(hào) (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 法定代表人 (章)(主要負(fù)責(zé)人)申請(qǐng)日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明一、總體要求：1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)內(nèi)容時(shí)專用。2、使用A4規(guī)格紙張反正面打?。ㄖ形氖褂盟误w4號(hào)字，英文使用12號(hào)字，標(biāo)題使用小2號(hào)黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍(lán)黑色墨水。3、使用中國法定計(jì)量單位和符號(hào)。4、規(guī)范填寫，文字簡(jiǎn)練，不得涂改。5、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。二、封面填寫要求：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：填寫第一名稱并與印章一致。2、登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)。3、申請(qǐng)日期：指向衛(wèi)生行政部門提交注冊(cè)書的日期。三、附表61申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)填寫要求：1、“原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)”按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容填寫； 2、“申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)”只填寫需要變更登記事項(xiàng)，不需要變更的劃“”表示；申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)填寫變更后的內(nèi)容，診療科目處填寫“增加（或注銷）科目”。四、附表62提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見填寫要求：1、申請(qǐng)變更登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫目錄，具體內(nèi)容另附；2、申請(qǐng)變更登記理由簡(jiǎn)要說明并附變更申請(qǐng)文件；3、上級(jí)主管部門簽署意見：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門填寫。五、附表631、632、64均由衛(wèi)生行政部門填寫。附表6-1(一)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng) 目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名 稱地 址 法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式合計(jì)：合計(jì)：注冊(cè)資金固定資金固定資金(資本)流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目床位(牙椅) 經(jīng)營性質(zhì)備注：附表6-2(二)提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)變更登記提交文件、證件申請(qǐng)變更登記理由法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人)簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址： 市 縣 號(hào)郵編： 聯(lián)系人： 電話：上級(jí)主管部門簽署意 見 年 月 日 (章) 附表6-3-1(三)受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記（衛(wèi)生行政部門填寫）受理人員意見 受理通知編號(hào)： 簽字： 年 月 日審查(調(diào)查、核實(shí))人員意見 簽字： 年 月 日附表6-3-2（衛(wèi)生行政部門填寫）(核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng))登記號(hào)： 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項(xiàng) 名 稱 地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金(資本單位：萬元)診療科目床位(牙椅)備注：主審人意 見 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日局長(zhǎng)核批 簽字： 年 月 日附表6-4(四)核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況（衛(wèi)生行政部門填寫）登記號(hào)： 核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記 錄記錄人簽字： 年 月 日 備 注經(jīng)辦人（委托代理人）證明委 托 人 ： 經(jīng)