心臟冠狀動脈CT血管成像技術規(guī)范.doc

.心臟冠狀動脈CT血管成像技術規(guī)范化應指南本指南力爭實現(xiàn)在該領域有規(guī)范化操作標準可循，并進一步提高圖像質量，降低輻射劑量，讓患者獲益。01CCTA檢查流程和預約環(huán)節(jié)CCTA的檢查流程見圖1。每個步驟的規(guī)范化操作可改善患者的配合度、優(yōu)化掃描方案，進而提高檢查成功率，并降低輻射劑量和對比劑用量。圖1 心臟冠狀動脈CT血管成像（CCTA）檢查流程圖預約時，需要確定以下事項：（1）了解有無CT增強檢查禁忌證；（2）確定患者預約檢查時間；（3）告知患者檢查時需要直系家屬陪同，因為重癥患者或者冠心病患者在檢查過程中有可能出現(xiàn)風險，且存在注射對比劑的各種風險；（4）檢查當日，無需空腹、禁飲食，除藥品有特殊說明外（如治療糖尿病雙胍類藥物，根據(jù)對比劑使用說明書需要在檢查前后停藥48 h），無需停止正在服用的藥物。檢查前1224 h，避免服用提高心率的食品、飲料、藥品等，如飲酒、咖啡類飲料、萬艾可（偉哥）類藥品；（5）詢問患者的基礎心率，如超過90次/min（bpm），有可能需要備用受體阻滯劑，有無頻發(fā)心律失常等情況，并給予解釋；（6）根據(jù)每家醫(yī)院的具體情況，向患者說明應做的檢查前準備。02掃描過程和推薦使用的規(guī)范化檢查方案1CCTA掃描步驟和方案：（1）定位像掃描：自胸廓入口至心臟膈面屏氣行定位像掃描（正位或正側位，由具體設備型號決定）。定位像掃描條件由設備嵌入，不做特殊修改。CCTA采集范圍：上界自氣管隆嵴下12 cm水平（根據(jù)患者體型調整），下界達心臟膈面（注意部分患者膈面抬高，CT采集范圍需低于膈?。?，左右各大于心緣兩側1020 mm。CCTA增強掃描時，可以根據(jù)鈣化積分掃描觀察到的冠狀動脈開口和遠端水平，確定掃描范圍更加精準。對于冠狀動脈搭橋術后的患者，上界自胸廓入口開始，以顯示橋血管全程。（2）冠狀動脈鈣化（CAC）掃描：推薦CCTA前進行鈣化積分掃描。但是對于冠狀動脈支架植入術后和搭橋術后患者，因為有金屬物的植入，不推薦行鈣化積分掃描。掃描參數(shù)的設置與鈣化積分的計算結果有關，應使用各CT設備推薦的默認參數(shù)設置進行鈣化積分掃描。（3）測試觸發(fā)掃描延遲時間（循環(huán)時間）：目前有兩種方法，對比劑團注測試法（test-bolus）：使用小劑量（1520 ml）對比劑團注測定循環(huán)時間，即峰值時間加46 s的經驗值設置為掃描延遲時間；團注追蹤法（bolus-tracking）：推薦在降主動脈內設置一個ROI檢測區(qū)，設定一個CT閾值（推薦100150 HU，按照產品說明書推薦），ROI內的CT值到達該閾值時啟動掃描。前者由于需要注射2次對比劑，而且增加輻射劑量和耗時，故推薦采用后者。但是，對于左心室顯著增大和左心功能不全（左心室射血分數(shù)40%）患者，使用團注測試法可能更加準確。（4）CCTA圖像采集模式和參數(shù)：CCTA掃描參數(shù)設置需要依據(jù)患者體重、心率和心律以及前瞻性和回顧性心電門控等來設定（圖2）。圖2的采集模式選擇，只是基本的推薦原則。由于不同CT設備具有不同成像能力和特點，需要根據(jù)具體情況選擇掃描采集模式和掃描參數(shù)。 圖2 基于患者體重和心率的個體化掃描模式的推薦流程圖重點推薦（1）在所有心率65 bpm的患者中使用前瞻性心電門控軸掃模式進行圖像采集（時間分辨力150 ms的CT設備，心率限制可放寬至80 bpm）；心率65 bpm且心律齊整和體重90 bmp）和心律不齊患者，建議控制心率后再做CCTA檢查。回顧性心電門控螺旋采集模式，并不能提高檢查成功率，且輻射劑量過高，建議摒棄使用（除非有評估心功能等其他適應證）。必須使用時，管電流調制模式控制全劑量曝光時間窗在40%75%的R-R間期。（3）推薦所有具有迭代重建功能的CT設備使用該功能進行圖像重建，使用時可降低一檔管電壓（如從120 kV降低到100 kV）。一般推薦：（1）推薦具備70或者80 kV管電壓輸出的CT設備，在體重60 kg患者中選用該管電壓進行掃描。（2）推薦在體重90 kg的患者中，如具備迭代重建功能，均可使用100 kV管電壓進行掃描。（3）寬體CT設備（16 cm探測器）如輻射劑量足夠低，可以考慮使用前瞻性心電門控軸掃全期相模式掃描，用于有臨床需求患者的心功能分析，其他設備不推薦常規(guī)使用。3關于特殊技術的應用：（1）迭代重建（iterative reconstruction, IR）技術：迭代重建技術與傳統(tǒng)的濾波反投影技術（filtered back projection, FBP）相比，可有效降低圖像噪聲，提高圖像的信噪比（SNR）和對比噪聲比（CNR），可以彌補由于選用低一檔的管電壓造成的噪聲增加和圖像質量下降，間接實現(xiàn)降低有效輻射劑量的目的。但是，迭代權重過大，過度減少噪聲會導致真實的解剖細節(jié)丟失（尤其當?shù)亟嘀剡_到80%和100%）。推薦常規(guī)使用該技術，且迭代重建權重的選擇在40%60%之間。（2） 雙低技術：應用迭代重建技術，可以降低管電壓、降低對比劑用量，稱為雙低技術。該技術降低輻射劑量30%50%，降低碘用量近30%，而獲得的圖像質量并沒有降低。因此，推薦具有迭代重建技術的醫(yī)院常規(guī)使用雙低技術。（3）運動校正算法：也稱快速凍結技術（snap shot freeze, SSF）。該技術可在高心率患者中部分消除冠狀動脈運動所導致的偽影。推薦在具有該技術的CT設備中常規(guī)使用。4對比劑注射方案:（1）碘流率（iodine delivery rate, IDR）選擇：碘流率為每秒所注射的對比劑碘量（g I/s），即碘流率=碘對比劑濃度（g I/ml）對比劑注射流率（ml/s）。患者同等體重下，動脈血管的強化程度取決于碘流率，因此應根據(jù)受檢者體重選擇不同的碘流率，推薦方案見表2。技師應該準確把握患者體重，以及預估的采集曝光時間，確定合理化的對比劑用量。理想的冠狀動脈強化標準是300450 HU，低于300 HU強化程度不足，高于450 HU顯影密度過高，不利于管腔與管壁斑塊（鈣化）的分辨。需要注意冠狀動脈近心端與遠心端顯影密度一致。近年迭代重建技術的應用，因降低了管電壓，血管的對比度上升，故而碘流率下降30%左右即可達到同等強化效果。推薦使用辦法可以參考表2推薦的碘流率70%即可獲得。注射對比劑前注意排空導管和注射器內空氣。有條件的單位，可以使用加溫箱等裝置保持對比劑的溫度與體溫相近，特別是在冬天患者感覺更加舒適。（2）注射期相技術的選擇：雙期相技術：期，根據(jù)上述碘流率確定的注射流率，以及掃描時間（注射時間）確定注射對比劑總量（對比劑濃度和注射流率參考表2）；期，注射生理鹽水2030 ml；三期相技術：期，注射對比劑（總量取決于注射流率和掃描時間）；期，注射對比劑+生理鹽水共30 ml，比例為30%70%。多數(shù)高壓注射器不能注射混合液，選用流率的方法為注射對比劑（23 ml/s）10 ml左右；期注射2030 ml生理鹽水，對比劑濃度和注射流率參考表2。（3）延遲掃描：對于心臟內占位（如左心房黏液瘤與血栓鑒別）或者心房顫動患者（左心房耳部動脈期充盈不良）動脈期成像后建議行延遲掃描（延遲時間30 s）。通過延遲掃描圖像，可以觀察占位病變的血供情況，心房顫動患者鑒別左心耳部是否血栓（延遲掃描范圍僅包括左房耳即可）。03圖像重建和后處理1原始圖像重建：在原始圖像重建后，技師或值機醫(yī)師一定嚴格審核檢查質量，包括圖像質量、掃描部位是否正確等，初步判定能否達到檢查目的、滿足臨床要求，確保在患者下床前檢查成功，圖像質量評價標準以及檢查失敗的標準見后述。2圖像重建時間窗：依據(jù)采集窗范圍，選擇冠狀動脈運動最弱的區(qū)域重建圖像?；痉椒ㄊ牵穆?0 bpm時，重建時間窗為收縮末期（35%45%的R-R間期）。采用多寬的時間窗采集圖像沒有具體規(guī)定，以包括心臟的收縮和舒張期為宜。技師既要了解冠狀動脈生理運動特點，又要熟悉設備時間分辨力，在高時間分辨力的設備條件下，舒張期重建機會更大。3心電編輯技術：該技術主要用于回顧性心電門控掃描中，出現(xiàn)的房性或室性期前收縮，可選擇刪除或忽略期前收縮的信號，然后再通過R波調整期前收縮前后的時相采集點，可獲得較好效果，推薦使用絕對值時相進行心電編輯。對于干擾信號影響了重建，可使用心電編輯技術重新編輯心電圖。4三維重建和后處理：主要包括最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)（volume rendering, VR）、曲面重建（curved planner reformation, CPR）及多層面重組（multi-planar